1、様式第号【経営安定資金】 （平成年月日版） 年 月 日 福井県知事、取扱金融機関長 様 福井県中小企業者向制度融資申込書 【経営安定資金】 【融資申込企業】 本店所在 地 個人場合住民票住所 TEL（ ） 資本 金 千円 （） 商号名 称 業 種 （） 代表者氏名 主要製造販売取 扱 品 等 生年月日：昭平 年 月 日（満 歳） 性別：男性女性 役員 数 （代表者含） 人 開業届出（個人 ） 設立登記（法人 ） 明大昭平 年 月 日 従業員 数 常時 人（家族 人） 臨時 人（含） 【融資申込内容】 借入希望額 設備資金 円 資 金 使 途 （必要資金内 容、調達先、調 達方法、金額等 具体的
2、記入 ） 運転資金 円 合 計 円 借入期 間 年（ 月据置） 借入希望日 月 日 信用保 証 有 無 保証種 別 一般保証 経営安定関連保証 号 今年度当該 資金利用状況 融資実行日 融資実行額 月 日 千円 事業所所在地 ( ) 月 日 千円 取扱金融機関 本支店 （）資金使途特定事業所係資金場合、個人住民票住所事業所所在地異場合、事業所 所在地記入下。 同意事項 融資申込当、制度円滑運営必要申込人（個人法人組合）情報関、県取扱金融機関、取扱商工会議所商工会、福井県信用保証協会間提供授受行為、予同意。 申込（同意）者 本店 所在地 商号名称 代表者 氏名 様式第号【経営安定資金】 【制度要
3、件確認書】 商工会議所商工会記載欄 県内、年以上継続事業営中小企業者 売上高等減少、売上総利益率 営業利益率減少、売上高等減少見込係要件該当中小企業者 今年度利用当該制度限度額内 年度内既申込額 千円 県税滞納 （申込前月以内発行納税証明書確認） 必要書類添付漏 商工会議所商工会売上高等減少係証明書 様式第号第 号 経営改善計画書 様式第 号 資金需要証書類添付（設備資金場合限。） 収支計画資金繰計画様式第号 直近期分決算書 他特記事項 当該融資申込者、福井県中小企業者向制度融資要綱（共通）経営安定資金要綱融資対象者該当、適当認。 年 月 日 関係支援機関名 団体長 融資申込企業名 取扱金融機
4、関記載欄 経営改善計画適当、資金利用経営安定期待 他特記事項 当該融資申込者、福井県中小企業者向制度融資要綱（共通）経営安定資金要綱融資対象者該当、適当認。 年 月 日 金融機関名 本支店 営業店長 様式第号【経営安定資金為替変動対策分】 【制度要件確認書】 商工会議所商工会記載欄 県内、年以上継続事業営中小企業者 県税滞納 （申込前月以内発行納税証明書確認） 今年度利用当該制度限度額内 年度内既申込額 千円 今回申込額 千円 為替変動影響売上高等、売上総利益率、営業利益率減少見込係要件該当中小企業者 必要書類添付漏 融資申込書様式第号、 県税滞納旨証明（県税事務所県嶺南振興局月以内発行） 直
5、近期分決算書 融資対象者証書類 商工会議所商工会売上高等減少見込係証明書売上総利益率営業利益率減少見込係証明書様式第号様式第号根拠資料 経営改善計画書 様式第号資金需要証書類添付（設備資金場合限 。 ） 収支計画資金繰計画様式第号 他県、取扱金融機関、保証協会必要認書類 他特記事項 融資申込者、福井県中小企業者向制度融資要綱（共通）経営安定資金要綱融資対象者該当、適当認。 年 月 日 関係支援機関名 団体長 （注）関係支援機関御担当者、 確認後、県産業政策課 添付書類送信。（上記確認日同日中送信） 送信欄 福井県 産業労働部 産業政策課 金融 （： ） 担当者名 添付書類 融資申込書様式第号、
6、 融資対象者証書類 融資申込企業名 取扱金融機関記載欄 経営改善計画適当、資金利用経営安定期待 他特記事項 融資申込者、福井県中小企業者向制度融資要綱（共通）経営安定資金要綱融資対象者該当、適当認。 年 月 日 金融機関名 本支店 営業店長 様式第号【経営安定資金保証支援分】 【制度要件確認書】 商工会議所商工会記載欄 県内、年以上継続事業営中小企業者 県税滞納 （申込前月以内発行納税証明書確認） 今年度利用当該制度限度額内 年度内既申込額 千円 今回申込額 千円 中小企業信用保険法第条第項第号該当中小企業者市町長認定受者 必要書類添付漏 融資申込書様式第号、 県税滞納旨証明（県税事務所県嶺南
7、振興局月以内発行） 直近期分決算書 融資対象者証書類 中小企業信用保険法第条第項第号該当中小企業者旨市町長認定書 経営改善計画書 様式第号資金需要証書類添付（設備資金場合限 。 ） 収支計画資金繰計画様式第号 他県、取扱金融機関、保証協会必要認書類 他特記事項 融資申込者、福井県中小企業者向制度融資要綱（共通）経営安定資金要綱融資対象者該当、適当認。 年 月 日 関係支援機関名 団体長 （注）関係支援機関御担当者、 確認後、県産業政策 課添付書類送信。（上記確認日同日中送信） 送信欄 福井県 産業労働部 産業政策 課 金融 （： ） 担当者名 添付書類 融資申込書様式第号、 融資対象者証書類（
8、市町長認定書） 融資申込企業名 取扱金融機関記載欄 経営改善計画適当、資金利用経営安定期待 他特記事項 融資申込者、福井県中小企業者向制度融資要綱（共通）経営安定資金要綱融資対象者該当、適当認。 年 月 日 金融機関名 本支店 営業店長 様式第号【経営安定資金危機関連保証支援分】 【制度要件確認書】 商工会議所商工会記載欄 県内、年以上継続事業営中小企業者 県税滞納 （申込前月以内発行納税証明書確認） 今年度利用当該制度限度額内 年度内既申込額 千円 今回申込額 千円 中小企業信用保険法第条第項該当中小企業者市町長認定受者 必要書類添付漏 融資申込書様式第号、 県税滞納旨証明（県税事務所県嶺南
9、振興局月以内発行） 直近期分決算書 融資対象者証書類 中小企業信用保険法第条第項該当中小企業者旨市町長認定書 経営改善計画書 様式第号資金需要証書類添付（設備資金場合限 。 ） 収支計画資金繰計画様式第号 他県、取扱金融機関、保証協会必要認書類 他特記事項 融資申込者、福井県中小企業者向制度融資要綱（共通）経営安定資金要綱融資対象者該当、適当認。 年 月 日 関係支援機関名 団体長 （注）関係支援機関御担当者、確認後、県産業政策課添付書類送信。（上記確認日同日中送信） 送信欄 福井県 産業労働部 産業政策課 金融 （：） 担当者名 添付書類 融資申込書様式第号、 融資対象者証書類（市町長認定書） 融資申込企業名 取扱金融機関記載欄 経営改善計画適当、資金利用経営安定期待 他特記事項 融資申込者、福井県中小企業者向制度融資要綱（共通）経営安定資金要綱融資対象者該当、適当認。 年 月 日 金融機関名 本支店 営業店長
