1、造血系统疾病概述、 贫血总论、缺铁性贫血,周，男，10月。脸色渐苍白4月于2007年月日就诊。患儿4月前开始脸色渐苍白，无发热及出血现象。35周早产，单纯母乳喂养至今。体查：脸色苍白，皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清，心率100次分，心前区/ SM，肝脾不大。血常规：WBC 4.0109/L，LYM 39.5%，GRAN 56.8%, RBC 2.181012/L，Hb 47 g/L，HCT 15.3%，MCV 70.4fl, MCH 12.4pg，MCHC 176g/L，PLT 194 109/L。,问题（一）有无贫血？（二）贫血属于何种类型？（三）引起贫血的病因是什么？
2、此病例的缺铁病因是早产和单纯母乳喂养。（四）为明确诊断，进一步应做哪些检查？1外周血红细胞形态学检查观察红细胞形态，有无红细胞体积小，中央淡染区扩大。2.骨髓检查骨髓检查目的：观察有无红细胞胞浆发育落后于胞核现象，排除其它相关血液系统疾病。3.铁代谢检查：,一.造血系统的组成 血液、骨髓、胸腺、肝、脾、淋巴结及分布于全身各处的淋巴和单核巨噬细胞组织。血液的组成：有形成分（45%） 白细胞粒细胞 淋巴细胞 单核细胞红细胞血小板无形成分（55%） 白蛋白、球蛋白、凝血因子、水、电解质等 （血浆）,二、血细胞的生成、生成的地方：造血器官（骨髓、肝、脾、淋巴结）、血细胞的起源： 造血干细胞（Hemap
3、oietic stem cell，HSC）:自我复制、多向分化 造血干细胞造血祖细胞原始细胞 HSC识别：根据HSC表面抗原的特征 髓系祖细胞 CD34、 CD33 等 淋巴系祖细胞 CD34、CD38、HLA-DR等 CD34+细胞占骨髓有核细胞的1% HSC的表型为CD34+、CD33-、CD38-、HLA-DR-、Lin-。骨髓造血微环境：基质细胞、细胞因子、细胞外基质组成。,人类最早出现造血干细胞的地方是卵黄囊，随年龄增长，逐渐演变为肝脾造血和骨髓造血，由于骨髓有近百倍的代偿能力，因此在成人，仅扁平骨骨髓造血就足够，故长骨等逐渐退化而成黄骨髓，而保留造血功能的称为红骨髓，造血干细胞或称
4、为多能干细胞，具有高度自我更新能力和多向分化功能，在正常情况下，一直保持到正常机体的生命终了。,所谓自我更新能力是指一个造血干细胞受细胞因子刺激分裂产生2个子细胞，其中一个子细胞继续保持原有特性即造血干细胞自我更新能力，另一个进入增殖池，进行定向分化，如分化为红细胞或白细胞等。利用造血干细胞的这种特性，以及骨髓的超级代偿能力，将干细胞提取分离，治疗各种疾病，使得病员恢复造血和重建免疫，即临床称为造血干细胞移植。,3、出生后骨髓造血的变化 胚胎及胎儿造血期：卵黄囊（胚外中胚层）、肝脾（6个月前） 骨髓（6个月后） 出生后造血期：全身骨髓造血活跃；随年龄的增加，呈“向心性” 造血，胸骨、肋骨、脊椎
5、骨造血最活跃。 髓外造血：应激时肝脾等恢复造血的现象,三、血液系统疾病的分类 原发于造血系统疾病（白血病）和有明显血液系统表现的其他疾病。 常表现为血细胞成份质和量的改变及/或出凝血机制的障碍。 (见下表),量 质红细胞疾病 贫血 RBC 遗球 RBC增多症 Hb病白细胞疾病 WBC 粒缺 惰性白细胞综合症 白血病、淋巴瘤、MM WBC 过敏反应 感染炎症 出血性疾病 血小板 ITP PLT无力症 血管壁 过敏性紫癜 凝血功能障碍 血友病、DIC、血中抗凝物质过多 其他 脾功能亢进、骨髓纤维化等,、临床表现： 贫血、出血、感染、黄疸、 浸润症状（浅表淋巴结肿大、肝脾肿大）、特点：病种多、与它科
6、疾病有相似之处、 缺乏特异性、学科的发展依赖于实验室3. 年轻而飞速发展的学科 1）是医学重要的组成部分； 2）生化、分子生物学、细胞生物学、免疫学等发展促进了 血液学的进展，已成为对整个医学科学有重大影响的学科。,四、血液病的临床表现和特点,16世纪末17世纪初 显微镜发明为血细胞的发现创造了前提条件；17世纪中期 观察了蛙、小鼠、人的红细胞；1749年 Senac等观察了白细胞；1842年 Donne等发现了血小板；19世纪中期以后开始了近代血液学初期阶段，即形态血液学的阶段： 1）血细胞的计数方法 2）1868年Neumann、Bizzoero证明红细胞来源于骨髓中有核细胞； 3）188
7、0年Ehrlich发明了血细胞染色法。1900年，Landsteiner发现ABO血型和同型输血原则， 解决输血的安全问题。1936年，开始人工的32P治疗慢粒、真红；1948年，首创化学药物治疗ML、MM、ALL；,1949年，Pauling等发现了SCD的HbS分子结构的异常， 提出“分子病”概念；1951年，开始造血干细胞移植，为AL、CML、重型AA提供了长期生存 的机会，亦用于一些难治性自体免疫性疾病、实体瘤的治疗。1986年，我国上海血研所王振义教授首先应用全反式维甲酸 （ATRA）治疗APL，不发生DIC，骨髓不受抑；1992年，发现As2O3治疗APL；生物制剂的应用：由于重组
8、DNA技术的成功，TPO、EPO、GM-CSF、 G-CSF、IFN广泛用于血液病的临床治疗，提高了治疗效果。,贫 血 （Anemia ） 一、概念 (一)定义：贫血是一种症状,系指单位容积的外 周血液中红细胞(RBC)计数、血红蛋白(Hb) 量及红细胞比积(HCT)低于同龄、同性别正 常最低值。（注意：血液稀释和浓缩时） 发病情况：患病率较高，7岁以下儿童 （3080%） 月经期妇女（1020%）,(二)正常值范围 成 人 RBC个/L Hb g/L HCT% 男 4.00-5.001012 120-150 40-50 女 3.50-4.501012 110-140 35-45 血红蛋白：耳
9、垂血、指血、静脉血依次减少； 晨高晚低.,一）按发病机理分类 （红细胞增生与破坏失去平衡）,二、贫血的分类,*Hb合成障碍 *DNA合成障碍 HSC增生分化异常 异常组织浸润BM,RBC内在缺陷RBC外因素,慢性、急性,Hb异常RBC膜异常RBC酶异常卟啉代谢异常,（自身、新生儿、药物性、血型不合输血）（人工瓣膜、微血管病性、行军性H b尿） （理化、生物因素和脾亢）,免疫性HA机械性HA其他,失血生成 破坏,叶酸或B12缺乏引起的MA；HA网织红细胞大量增多时；,遗传性红细胞生成性卟啉病 红细胞生成性原卟啉病,AA、铅中毒、IDA,Hb病 Hb病-珠蛋白生成障碍性贫血,红细胞生成及调节1.
10、红细胞生成原料和辅助物质：（1）原料：珠蛋白和铁。（2）促成熟因子：维生素B12、叶酸、内因子。（3）调节因子，促红细胞生成素和雄激素加速红细胞生成。另外，红细胞生成还要造血微循环调节。2.红细胞生成某些阶段的特点：（1）髓系多潜能干细胞：有很强的自我复制和多向分化的潜能。（2）定向祖细胞：定向分化且自我复制能力低。（3）成熟红细胞：无细胞核和线粒体，细胞能量来源于无氧酵解和磷酸戊糖途径。,二）形态学分类 MCV（um3) MCH(pg) MCHC(g/L) 大细胞性贫血 100 32 310350正常细胞性贫血 80100 2632 310350小细胞性贫血 80 26 310350小细胞低
11、色素性贫血 80 26 300三）按骨髓增生情况分类： 1、增生性贫血： 溶贫、IDA、巨幼贫、失血性贫血等 2、增生不良性贫血：再障,分级 Hbg/L 临床表现轻度 120-91 症状轻微中度 90-61 体力劳动后感到心慌气短重度 60-31 卧床休息也感到心慌气短 极度 30以下 常合并贫血性心脏病 根据外周血中Hb量及临床表现分级,三、贫血的临床分级,四、主要表现贫血的病理生理学基础： Hb 携氧能力 组织器官缺氧代偿机制：缺O2-2,3-DPG -O2和Hb的亲和力 -组织获氧临床表现的轻重主要取决于： 1）原发病 2)贫血速度 3) 贫血程度 4)年龄 5)心血管代偿能力 6)有无
12、其他心肺疾病,1.一般表现 皮肤粘膜苍白甲床、手掌、睑结膜、口唇、舌质 疲倦、无力 肌肉缺氧 头痛、头晕、耳鸣，记忆力衰退， 思想不能集中等NS缺氧 严重贫血可有低热，基础代谢率增高； 急性溶血可有高热、黄疸、脾大。,2.呼吸循环系统 心悸、气短、呼吸困难,重者致心绞痛、心功能不全。 贫血性心脏病：长期、严重贫血引起的心功能不全 (Hb 30g/L，持续3个月以上） 3.消化系统 食欲减退、恶心呕吐、腹胀、腹泻或便秘等。 严重贫血：肝脏可轻度肿大。 4.泌尿生殖系统 肾、生殖系缺O2，可出现多尿、少量蛋白尿、 性功能减退，女性月经不调等,五、诊断：了解贫血的程度、类型，查出贫血的原因。 一）
13、病史询问 1、贫血发生的时间、病程及症状； 2、出血史（黑便、酱油色尿）； 3、月经过多； 4、营养状况及有无偏食习惯； 5、化学毒物、放射线物质或特殊药物接触史； 6、家族中慢性炎症、感染、肝肾疾患、 结缔组织病、恶性肿瘤病史。,二）体格检查： 1、皮肤巩膜有无黄染； 2、淋巴结、肝脾肿大； 3、心脏是否有杂音。 4、肛门指检是否有指套染血等。 5、指甲变平或凹陷常见于IDA。 6、舌乳头萎缩及神经系统深层感觉障碍（VitB12缺乏）,三）实验室检查1、Hb、RBC是确定贫血的可靠指标； MCV及MCHC有助于贫血的诊断及分类。 （1）小细胞低色素性贫血: 测血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力及
14、 红细胞游离原卟啉-IDA-寻找病因。 （2）非缺铁性低色素性贫血: 测血红蛋白电泳及碱变性试验-珠蛋白生成障碍性贫血。 骨髓穿刺涂片及铁染色检查-铁粒幼细胞贫血。,（3）大细胞性贫血 作骨髓检查： M.C.A-测叶酸及VitB12水平-寻找两类Vit缺乏的原因。 不是M.C.A-肝病或内分泌疾病、获得性溶血性贫血。 （4）正常细胞性贫血 伴Ret增多-进行溶血的实验室检查-明确溶血的性质。 Ret不增多，伴白细胞及血小板减少-作骨穿及活检-AA。,2、血涂片 RBC大小不等，中心谈染区扩大-缺铁性贫血； 球形红细胞增多-遗传性球形细胞增多症； 红细胞嗜碱性点彩-铅中毒； 镰状细胞-镰状细胞贫
15、血； 靶形红细胞-珠蛋白生成障碍性贫血； 泪滴样红细胞-骨髓纤维化； 红细胞呈缗钱状排列-多发性骨髓瘤； 各种异形红细胞或有红细胞碎片-微血管病性溶血的可能； 晚幼RBC-提示RBC的增生加速，有骨髓病性贫血或髓外造血等,大红细胞,正常红细胞,低色素小细胞性红细胞,红细胞的双相性,球形红细胞,椭圆形红细胞,口形红细胞,镰状红细胞,靶形红细胞,红细胞大小不等症,红细胞形态异常,球形红细胞 此种红细胞直径缩短，厚度增加，细胞中心区的血红蛋白比周围多，呈小球形状。常见于遗传形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、异常血红蛋白病（如Hb-S等）。,棘形红细胞,分裂红细胞,畸形红细胞,有棘红细胞,红细胞缗
16、钱形成,红细胞凝集,泪滴状红细胞,大红细胞红细胞大小不等,畸形红细胞中性粒细胞分叶过多,红细胞形态异常,椭圆形红细胞 红细胞呈椭圆形，横径缩短，长径增大，正常人椭圆形红细胞也可高达15%。这种红细胞多见于遗传性椭圆形红细胞增多症，这种红细胞至少占25%，一般要高于25%-50%才有诊断价值。在大红细胞性贫血可达25%，恶性贫血及严重缺铁性贫血、地中海贫血及镰刀形贫血也可见此细胞,棘形红细胞,棘形红细胞是一种带刺的红细胞，刺呈针刺状或尖刺状。这种红细胞见于：棘细胞增多症（血浆-脂蛋白缺乏症),可高达70-80%，其它也见于肝病及制片不当时，正常红细胞也会变成棘细胞。,水滴形红细胞,红细胞形态如梨
17、形或水滴形，见于各种增生性贫血及骨髓纤维化，以及地中海贫血、脾功能亢进或 肾病等。,红细胞聚集分布,成熟红细胞随机呈块状或束状聚集在一起，临床主要表现为以下病症：1.多种抗体暴露；2.溶血性贫血（自身免疫性）；3.非典型肺炎；4.金葡菌感染；5.冷凝集疾病。,H-J小体,是核的残留物，表现为在成熟或晚幼红细胞胞浆内有一至数个染成深紫红色的小圆点，大小不一。多见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、脾切除后以及缺铁性贫血等的骨髓及血片。,点彩红细胞,又名嗜碱性点彩红细胞，血片中有时可见在染色正常的或胞浆嗜多色性红细胞内出现大小不等、多少不一的深兰色颗粒者称为点彩红细胞。在正常人血片中极少见，约占0.01
18、%。此种细胞出现表示再生加速并有紊乱现象。有人认为它是由于在铅、铋、锌、汞中毒时红细胞膜被金属破坏，而嗜碱性物质在染色时被沉淀所致。铅中毒病人此种细胞明显增多，为诊断的重要指标之一,嗜多色性红细胞,3、网织红细胞计数： 正常值：0.2-1.5%；绝对值（77士23） 109/L。 Ret增多-大出血后、贫血的有效治疗后、溶血性贫血。 Ret减少-再生障碍性贫血。 4、骨髓检查：（1）骨髓穿刺涂片 肉眼观察-骨髓颗粒是否丰富，脂肪滴是否过多； 镜下观察-有核细胞的增生情况，各系列细胞间的比例， 分类计数及有无异常细胞。（2）骨髓病理活检,5、大小便检查、血生化等6、根据患者不同的情况选择病因检查
19、项目。,缺铁性贫血IDA Iron Deficiency Anemia 一、概念 IDA是指由于各种原因引起的体内贮存铁缺乏，使Hb合成不足，RBC生成减少所致的一种小细胞低色素性贫血。,发病情况： 1、IDA为贫血中最常见的类型，尤其在钩虫病流行区。 2、全球，约有67亿人患有IDA。 3、发展中国家，约1/3儿童和育龄妇女患IDA。 4、发达国家，约20的育龄妇女及40左右的孕妇患IDA。,二、铁代谢 、铁的分布 （ 男50mg/kg 女性35mg/kg） 组织铁（ 4%） ：肌红蛋白、含铁酶 （过氧化物酶、过氧化氢酶、细胞色素氧化酶） Hb铁 （67%）：1g Hb含铁3.4mg 储存铁
20、（29%）：铁蛋白和含铁血黄素 、铁的来源 食物来源：瘦肉、肝脏、豆类、海带、木耳 内源性铁：RBC破坏后，铁重新参与合成Hb,3、铁的吸收： 吸收方式：Fe3+、Fe2+主动转运或被动扩散 吸收部位：十二指肠和空肠上段是主要部位 量： 供给1015mg/日，约510% 被吸收， 吸收11.5mg/日。 影响吸收的因素: 年龄-大，吸收能力差。 供给铁的形式-动物铁比植物铁易吸收。 储备铁状况-储存少时，吸收多。 食物成份-咖啡、蛋、纤维素抑制铁的吸收； 茶、菠菜与铁形成难溶性螯合物,4、铁的转运： 血浆铁（ Fe2+ ）铜蓝蛋白（氧化）高铁（ Fe3+）， 高价铁与血浆转铁蛋白(1球蛋白)结
21、合后运输。 总铁结合力：血清（浆）中转铁蛋白全部与铁结合后铁的总量，实际上反映的是血中转铁蛋白的水平 正常情况下，1球蛋白与铁结合的量只占其总量的1/3。 血清转铁蛋白饱和度（）：血清铁/总铁结合力 100% 5、铁的储存：铁蛋白、含铁血黄素 6、铁的利用：供给发育中的幼红细胞。 7、铁的排泄：男0.5-1.0mg/日，女1-1.5mg/日。 排泄方式-肠黏膜与皮肤脱落细胞。,三、病因、发病机理 、摄入不足而需要量增加： 婴幼儿喂养不当；儿童与青少年的偏食；多次妊娠； 哺乳；营养不良；摄入蛋白质不够。、铁的吸收不良： 胃大部切除术、胃空肠吻合术后； 慢性萎缩性胃炎胃酸减少吸收减少； 胃肠功能紊
22、乱如慢性腹泻。 、铁损失过多：消化道失血、月经量过多、鼻衄、反复献血。 慢性失血是IDA最常见原因。,四、临床表现：1、贫血的一般表现2、部分患者存在： 反甲、毛发干枯、皮肤干燥； 口腔炎、舌炎、胃炎、吞咽困难； 精神神经系统症状：易激动、烦躁、头痛， 儿童多见 异食癖（单胺氧化酶活性降低）,1潜在性缺铁期 1）仅有体内贮存铁的消耗； 血清铁蛋白14g/L；细胞内铁10或消失，细胞外铁（-） 2）Hb及血清铁等指标正常。 2. 缺铁性红细胞生成 1）红细胞摄入铁较正常时为少； 血清铁蛋白14gL； 转铁蛋白饱和度15，FEP4.5ggHb； 2）Hb正常。,五、诊断要点及鉴别诊断,3. 缺铁性
23、贫血 1）临床表现，Hb明显减少； 2）小细胞低色素性贫血，RBC中央苍白区扩大； 骨髓：增生性贫血，幼红细胞增生， 细胞外铁（-）， 铁粒幼（内铁）15%； 3）血清铁蛋白（SF）14ug/L。 4）男Hb120g/L、女性 110g/L； 5）病因检查,缺铁性贫血红细胞扫描电镜图象,正常红细胞扫描电镜图像,Hb病 慢性病性贫血 铁粒幼细胞贫血 IDA 血清铁 不低 下降 增多 下降血清铁蛋白 不低 增多正常 增多 下降转铁蛋白饱和度 不低 减低 下降总铁结合力 降低 下降 增加细胞内铁 不低 减少 铁粒幼或环铁增加 低或无细胞外铁 不低 增加 增加 消失Hb电泳 异常 - - -血片 靶形
24、RBC 中空区扩大家族史 有 老年人,鉴别诊断：,铁粒幼细胞性贫血骨髓病理片（外铁染色）：呈强阳性（+）反应,缺铁性贫血示普鲁氏蓝阴性反应或极微量铁小粒。正常骨髓示普鲁氏蓝阳性（+-+）,总结缺铁性贫血的诊断步骤1.初步诊断有无贫血的临床表现血常规及血细胞形态学检查示小细胞低色素性贫血有引起铁缺乏的病因2.确诊血象为小细胞低色素性，白细胞和血小板无特殊改变。骨髓象示幼红细胞胞浆发育落后于胞核。铁代谢检查示机体缺铁。铁剂治疗有效可证实诊断。,五、治疗、病因治疗：针对原发病用药很重要 、口服铁：铁剂的补充以口服制剂为首选。 常用: 琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、硫酸亚铁等(饭后)； 疗效观察： 3天后
25、症状消失； 45天 网织红上升； 712天 网织红达高峰； 2周后 Hb上升； 8-10周 血象恢复正常 在Hb正常后需维持治疗月。 注意：进食鱼、肉、橘子水可加强铁剂吸收； 茶、咖啡、牛奶、植物纤维素可抑制铁的吸收。,3、注射铁剂：严格掌握指征 a、消化道反应无法接受 b、吸收障碍 c、严重消化道疾病，用铁剂后加重病情 d、急需补充铁：肠道出血、妊娠晚期伴IDA 药物：常用右旋糖酐铁 50-100mg/日 IM 注意：观察副作用，深部IM，严格掌握适应症和用药总量。,需要量的计算方法：所需补充铁（mg）= 150-患者Hb（g/L） 体重（kg） 0.33 例如 ：一个60kg消化性溃疡病人Hb 60g/L， 需要补充多少肌注铁 ？ (150-60) 60 0.33 = 1782 mg 用法：首剂50mg深部肌肉注射，以后100mg/日，直至完成总量。六、预后： 缺铁性贫血的预后取决于原发病是否能治疗彻底。,
