1、尿 石 症urolithiasis,三峡大学第一临床医学院外科教研室 龙 兵,目的要求：,了解泌尿系结石的形成机制，尿结石的成分和特性了解泌尿系结石引起的病理生理理解尿石症的预防掌握上尿路结石的临床表现、诊断、治疗掌握膀胱结石、尿道结石的临床表现、诊断、治疗,尿石症在祖国医学中称为石淋、砂淋，是最常见的泌尿外科疾病之一,在泌尿外科住院病人中占居首位,第一节 概 述,概 述,欧美国家的流行病学资料显示，5-10的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石欧洲泌尿系结石年新发病率约为100-40010万人我国泌尿系结石发病率为1-5，南方高达5-10；年新发病率约为150-20010万人，其中25的患者需
2、住院治疗近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一,尿石症既是一种古老的疾病又是现代泌尿外科的一项重要课题,古老：考古学上证明7000年前已有尿石症存在。问题：多数结石形成机制未明，复发率 高，目前尚无十分理想的预防方 法。,目前尿石症有哪些特点,性别差异：男性多于女性，约3：1地区差异：在我国多见于长江以南，北方相对少见上、下尿路差异：上尿路发病率明显增高，下尿路结石日趋少见治疗方式的差异：现90左右可采用非开放手术治疗,尿石症的发病存在明显的地区差异,世界上的尿结石多发区有： 巴尔干半岛，东南亚，澳洲北部，南美洲东北部，美国东南部，非洲北部等。,我国尿路结石的发病
3、情况,黄河以北低于14%,长江以南为22-45%个别省市可达50%以上,注：占泌外住院病人的比率,珠江三角洲 广西玉林地区 湖南南部山区 东北松嫩平原地区 山东省胶东地区 河南豫西地区 淮河中下游地区等,南北差异明显,部分地区是结石高发区:,一、尿路结石的形成机制,尿路结石的发生部位,上尿路结石（多为草酸钙结石）,下尿路结石(磷酸钙、磷酸镁铵结石多见。儿童以尿酸结石为主。),成年人除输尿管、尿道因狭窄、感染等因素可导致局部结石形成外， 绝大多数结石都是从肾脏产生的。,尿路结石的分类,尿石症可分为上尿路结石 下尿路结石 这种区分不仅是由于结石发生部位的不同，而且还因其病因、年龄、性别、结石成份和
4、预后等方面都有很大的差别，因此可以看作结石的两种类型，在统计、研究、治疗和预防等方面都要区别对待,正常矿化（受控的过程）：骨骼和牙齿的形成异常矿化（失控的过程）：异位的组织钙化及 各种结石的形成,尿石症不能简单地看作尿中结石成分的析出而形成结石，结石实际是人体异常矿化的一种表现,为什么会患尿路结石？,结石形成的基本条件,尿液中晶体物质上升，晶体聚合抑制物质下降，是形成结石的基本条件,晶体物质 草酸盐 尿酸盐 磷酸盐等,晶体聚合抑制物质 焦磷酸盐 尿素 枸橼酸镁等,上尿路结石的形成机制,部分有明确的病因: 代谢性因素 非代谢性因素绝大部分原因不明： 异质成核、取向附生、结石基质、 晶体抑制物质学
5、说等,下尿路结石的形成机制,原发性膀胱结石：小儿营养不良及低蛋白饮 食 营养不良尿氨增加 含尿酸氢铵的草酸钙结石 继发性：上尿路结石下移滞留、下尿路梗 阻、感染、异物、神经原性膀胱等,二、影响尿路结石形成的因素,、代谢性因素,尿结石形成的代谢性原因是指患者机体内的某种或几种晶体物质代谢紊乱，致使某种或几种尿盐晶体在尿液内过多地排泄，成为不溶解或不易溶解的物质而造成结石形成。这些代谢性原因导致的结石的尿盐晶体物质主要有：,1、钙：以草酸盐或磷酸盐沉淀2、尿酸 3、胱氨酸 4、黄嘌呤,钙代谢紊乱,原发性甲状旁腺功能亢进症5-8%肾结石的病人有甲旁亢，甲旁亢病人并发有尿结石或肾钙化者占80%的病例。
6、自发性高钙尿症由于肾小管功能紊乱而使肾小管重吸收钙降低，血清钙正常，低血清磷，高钙尿。VitD摄入过多或中毒,钙代谢紊乱,肾小管酸中毒酸中毒导致骨钙磷释出而尿钙磷增加，枸橼酸盐重吸收增加而尿枸橼酸减少恶性肿瘤 多发性骨髓瘤：是一种浆细胞肿瘤，伴有骨骼病变，常为弥散的溶骨性病灶 转移癌：肿瘤转移至骨溶骨高钙血,钙代谢紊乱,长期卧床和制动导致的钙代谢紊乱由于卧床和制动病人有排泄碱性尿液的倾向，和不利于尿液的从集合管、肾盏或肾盂引流排泄，但最为重要的还是长期卧床和制动可造成病人钙代谢紊乱,其它晶体物质代谢紊乱,胱氨酸尿症这是一种常染色体隐性遗传性疾病，在出生时即发病，伴随终生。胱氨酸尿是儿童肾结石的
7、一个重要原因，对于有肾结石的儿童，并有肾结石家族史，而且x线上是透光的或密度较浅但均匀的，应考虑这种情况。,其它晶体物质代谢紊乱,尿酸结石症和痛风尿酸结石症各地发病率不同，英国3-5%，法、德15-20%，美国8%，以色列18-40%，我国的一组统计为10.8%高草酸尿症原发和继发两种原发性高草酸尿是一常染色体隐性遗传性疾病，预后极坏,、非代谢性因素,其它流行病学因素： 种族、年龄、性别、职业、饮食习惯、 气候等对尿石症发病的影响 黑人发病率低 上尿路结石好发年龄 2040岁 男性多于女性 女性有两个高峰 且尿枸橼酸的含量高 动物蛋白饮食 上尿路结石增多 气候炎热 水蒸发快,非代谢性因素,尿液
8、浓缩长期机体脱水尿液浓缩 结石形成尿路梗阻和尿液滞留尿郁积晶体沉淀析出结石形成PH值改变酸性尿：尿酸结石 胱氨酸结石 碱性尿：磷酸镁铵及磷酸钙结石,尿液因素：,感染 细菌丛集本身，或其引起的脓块易形成核 细菌分解尿素=氨+CO2碳酸铵碳酸铵+镁盐+磷酸盐磷酸镁铵某些药物消化性溃疡 长期服牛乳+碱性药物，出现类 似甲状旁腺功能亢进症，乳碱综合征。乙酰唑胺、氨硫脲类药四环素、索米痛、SMZ,非代谢性因素,异物,异物（结石核心）晶体附着、生长结石,非代谢性因素,一种晶体的结晶形成。当超过饱和状态时离子形成结晶，离子浓度越高，结晶越多越大,同质成核学说,过饱合晶核形成生长聚集成石,3、结石形成的有关学
9、说,异质成核学说,如两种结晶体形状相似，则一种结晶能作为核心促进另一种结晶在其表面聚集和生长。如尿酸钠结晶能促进草酸钙结晶形成和快速生长,取向附生学说,如两种结晶体晶格排列相似，则一种结晶能在另一种结晶的晶格面上，按一定的方向生长,草酸钙磷酸氢钙，尿酸尿酸盐草酸钙尿酸盐草酸钙磷酸盐,基质学说,基质为尿中大分子物质结石由晶体物质和基质物质共同组成基质先形成模板再形成结石基质包裹晶体共同沉淀，基质所形成的被膜保护内部晶体在尿饱合度低时不被溶解,三、尿结石成分及其性质,结石成分主要有： 草酸盐、磷酸盐、尿酸盐（多见） 胱氨酸、黄嘌呤、碳酸盐（罕见）大部分结石由多种成分组成，一种为主绝大部分结石含钙，
10、约占尿石症的80%90%X线不易显影的一般是尿酸盐结石结石中除晶体物质外还有2.5%左右的基质,不同成份结石所占比例,草酸钙,草酸钙磷酸钙混合结石,磷酸钙,尿酸尿酸盐,磷酸镁铵,草酸钙结石Calcium oxalate stones,质硬，粗糙，不规则，常呈桑椹样，棕褐色。,磷酸钙、磷酸镁铵(鸟粪石、感染性结石）Struvite (Infectious) Stones,结石易碎，表面粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色，在x线片中可见分层现象，常形成鹿角形结石,鹿角状结石(铸形结石)Staghorn Stones,结石发生于肾脏的肾盂、肾盏内，形成类似于鹿角的结石称鹿角状结石。鹿角状结石以磷酸铵镁
11、结石多见，也可是磷酸钙结石及草酸钙结石,胱氨酸结石 Cystine Stones,光滑，淡黄至黄棕色，蜡样外观,尿酸结石Uric Acid Stones,质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色纯尿酸结石在x光片中不被显示,尿结石成分及其性质比较,四、尿路结石所致病理生理改变,结石,感染,梗阻,肾功能受损,(1)梗阻,如结石嵌顿在肾盂输尿管交接部，可引起肾积水。结石在输尿管中、下段梗阻，可导致结石以上的输尿管扩张及积水,梗阻,结石梗阻长期发展可引起肾盂肾盏扩大、肾积水，最后肾皮质萎缩成一个水囊而失去功能膀胱结石间歇性或持续性地阻塞尿道内口，可引起膀胱壁增厚及尿潴留，最终可引起尿毒症,结石-肾盏
12、积水,结石,肾盂、输尿管交界处结石致肾积水，肾实质萎缩,最容易引起梗阻的是输尿管结石！,输尿管下段结石输尿管全段积水、肾积水，肾实质萎缩,肾实质变薄，肾功能逐渐丧失！,(2)感染,结石合并感染引起结石性肾盂肾炎、肾积脓、肾周围炎、 肾周围脓肿，最终完全毁坏肾实质梗阻和感染更使结石增大，加重肾脏的病变肾脏感染较常见的病菌为大肠杆菌,(3)损伤,结石可直接引起肾脏、输尿管和膀胱损伤 较大或表面粗糙的结石容易造成肾脏或膀胱粘膜糜烂、溃疡出血，甚至引起自发性肾破裂、肾瘘 结石长期刺激粘膜可能引起鳞状上皮癌，肾盂癌、膀胱癌,第二节 肾输尿管结石,肾结石位于肾盂或肾盏中，较小的结石聚集在肾小盏，输尿管结石
13、绝大部分来自于肾脏，常停留于输尿管解剖上的三个狭窄部位 肾盂输尿管交界处 2mm 输尿管跨越骼血管处 4mm 输尿管膀胱壁段 12mm 下段输尿管比上段输尿管狭窄，所以停在下1/3输尿管的结石占75%；肾及输尿管结石单侧多见，双侧的占10%,结石停留部位,肾、肾盂结石占47.4%,输尿管结石占32.6%,膀胱结石仅占16.2%,尿道结石占3.8%,临床表现,主要是由结石造成的局部刺激，梗阻，感染所至，因而各个病例的症状可有很大差异： 主要症状是：疼痛 血尿 并发感染、肾功能不全,一. 疼痛 由于结石、血块或其他因素梗阻尿路使其近端尿路（肾盂，输尿管）充胀，激发强烈的肾盂输尿管蠕动和痉挛发作，显
14、示机体用力设法排除留滞的尿液： 疼痛特点：突然发作，无前驱症状，疼痛剧烈，不时加剧，并向下腹、会阴放射，伴恶心，呕吐，大汗淋漓，甚至休克 结石近膀胱三角区时可伴有膀胱刺激症状,肾绞痛的机理,结石局部机械刺激上尿路结石梗阻的近端压力增高，使肾内前列腺素E2释放，促进肾血流增加和抑制ADH，使尿量相对增加，肾盂、输尿管内压激剧升高，从而引起肾、输尿管疼痛发作前列腺素E2升高也可使输尿管痉挛而引起绞痛,二. 血尿 是由于结石损伤肾及输尿管的粘膜所致，发生在绞痛后，但有1/41/5的病人无血尿,三. 并发感染,可出现脓尿，尿频，尿急，尿痛，寒战高热 四. 其他 梗阻引发积水，肾功能下降等症状,五. 急
15、性尿闭 一种极为少见但却极为严重的症状，也可能是尿石症的首发症状，是由完全梗阻引起（双侧同时梗阻或唯一有功能的肾脏尿路被梗阻）,诊断,目前通过病史、体征诊断并不困难，但只诊断出结石是不够的，还要明确结石的部位、大小、数目、双侧肾功能情况、有合并感染、结石的成因: 1、病史:典型的肾绞痛、血尿或排石史 2、体检:肾区压痛、叩击痛，输尿管走 行区压痛等 3、实验室检查: 镜下血尿有无脓尿 尿的钙、磷等值测定,4、B超,B超对输尿管中段结石的诊断较差,5、KUB平片,KUB平片是最为有用和重要的检查，有95%以上的尿结石显影的,6、IVU（排泄性尿路造影，静脉尿路造影） IVU能反映结石及梗阻情况，
16、还能反映肾脏功能情况,注意：急性肾绞痛可致肾脏不显影,7、 膀胱镜+逆行肾盂造影,8、 核磁共振（MRI）及 CT,9、 ECT放射性核素肾显像,鉴别诊断,右侧肾结石需与胆道疾病引起的绞痛及急性阑尾炎的腹痛相鉴别1、胆道疾病: 病史，压痛部位（常处于右上腹胆道区，有压痛，右肾区无压痛），疼痛放射（一般放射至背或右肩，而肾绞痛沿输尿管向下放射）尿中无血，侧位平片阴影位于脊椎前缘之前，而肾结石位于之后。,鉴别诊断,2、急性阑尾炎: 病史和局部体征不同；压痛在麦氏点最为显著，有肌卫，有时有反跳病，肾区无压痛及叩击痛；全身症状显著，体温升高WBC,盲肠后位或邻近输尿管的 ，可出现镜下血尿及白细胞，X线
17、平片或B超检查是重要的3、其他:包括急性腹膜炎，急性胰腺炎、肾盂肾炎、妇科疾病等,鉴别诊断,治疗,缓解剧烈疼痛后，先处理紧急情况，而后再选择治疗方案 具体治疗措施分为： 缓解剧烈的疼痛症状 急症处理：感染、尿毒症 期待和内科治疗 中医中药治疗措施 体外冲击波碎石 手术治疗(腔内或开放手术) 预防,.缓解症状 解痉: 654-2（10mg iv drip) 阿托品(0.5mg im） 双氯芬酸钠栓（50mg 塞肛） 镇痛：使用强镇痛药物必须明确诊断 以免误诊 其它：黄体酮,.应急处理 采用各种措施未能缓解的严重肾绞痛 单独或唯一有功能肾被完全梗阻或一侧梗阻，而对侧反射性无尿 梗阻肾发生急性脓肾
18、双侧重度肾积水，尿毒症 处理方式： 逆行插管引流、经皮肾穿刺引流、急诊ESWL、急诊手术,.期待和内科治疗 直径小于 1 厘米的结石，表面光滑，无明显梗阻及感染，直径小于4毫米的结石自排率可达80-90%.中医中药治疗 排石疗法以不超过4周为宜,5、体外冲击波碎石,小于2厘米最适宜，肾盂内最容易，一般2.5厘米以下可一次完成，除结石以下有器质性梗阻及全身性疾患外，均可考虑,体外冲击波碎石（ESWL）extracorporeal shock wave lithotripsy,适应症 大多数上尿路结石均适用此法。 肾结石2.5cm禁忌症 结石远端尿路梗阻 出血性疾病 安置心脏起搏器患者 血肌酐 2
19、65 mol/L 急性尿路感染 妊娠妇女下段输尿管结石等,7、手术治疗,随着腔内泌尿外科及的发展，绝大多数的上尿路结石以无需开放性手术 手术治疗前一定要了解双肾功能 术前应抗感染治疗 输尿管结石入手术室前要再做腹平片最后定位,手术方式,1、腔内手术： 输尿管镜取石或碎石：适用于中、下输尿管结石 经皮肾镜取石或碎石：适用于大于厘米的肾盂结石及下肾盏结石2、微创手术： 后腹腔镜肾盂、输尿管取石,输尿管镜及经皮肾镜碎石,3、开放性手术 仅少数需此法，主要用于结石引起梗阻影响肾功能或经非开放性手术治疗无效者 肾盂切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术 肾切除术 输尿管切开取石术,肾盂切开取石术,双
20、侧上尿路结石手术处理原则,肾功能良好： 1、双侧肾结石：原则上先取手术简便安全的一侧 2、一侧肾结石一侧输尿管结石：先取输尿管结石 3、双侧输尿管结石：先取梗阻严重的一侧肾功能不良： 1、双侧肾穿刺造瘘，肾功能改善后再手术 2、先取肾功能较好侧结石，尽量保留肾功能,8、病因治疗及预防,大量饮水及调节饮食对结石应进行成分分析，作为预防和进一步治疗的依据定期行X线或B型超声检查，观察有无复发解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素十分重要,特殊性预防方法,草酸盐结石患者可口服维生素B6或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度感染结石、尿酸或胱氨酸结石的预防方法与保守疗法相同别嘌呤醇对含钙结
21、石亦有抑制作用伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织,第三节 膀胱结石,原发性膀胱结石： 多见于岁前的男孩，与营养状况有关，乳制品及动物蛋白的摄入可明显降低其发病率 继发的膀胱结石： 主要由于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经原性膀胱，异物，留置导尿，上尿路排石等原因,临床表现,、 排尿中断，并感疼痛，向会阴放射，小儿常用手抓阴茎，双脚直跳，大哭，大叫，大汗淋漓 、 膀胱刺激症状 、 血尿 、 并发感染,诊断,根据病史可做初步诊断，常用方法还有： 、 腹平片 、 超 、 膀胱镜,治疗,膀胱镜碎石（结石2-3cm) 膀胱镜碎石+TURP 耻骨上膀胱切开取石：可解决诱发因素，如膀胱颈梗阻等,第四节 尿道结石,尿道结石较少见，大多发生在男性，膀胱结石多发区，尿道结石也相应较多 大多数尿道结石原是膀胱或上尿路结石下降而来，被阻在前列腺尿道，尿路球部，前尿道前段、舟状窝或外尿道出口处，也可嵌顿于尿道的狭窄处,临床表现及诊断,临床表现：急性尿储留伴会阴剧痛，亦可表现为排尿困难，点滴状（不全梗阻），尿道出血 诊断：可经过仔细触诊发现，特殊检查包括B超、KUB片、尿道造影、尿道膀胱镜等,治疗,前尿道结石：可在麻醉下借以润滑油向尿道远端推挤、取石 后尿道结石：常设法将结石推入膀胱，而后作膀胱结石处理,谢谢！,三峡大学第一临床医学院,
