1、上消化道出血,四川省肿瘤医院普内科李达,患者某某，男，46岁，2012年2月1日入院,主诉：呕血三小时伴便血,现病史：患者三小时前进食花生米后出现呕吐鲜红色血液2次，量约800ml，混有胃内容物及暗红色血块，呕吐后约30分钟出现解暗红色血便3次，量约300g，伴头昏，心慌，出虚汗，无黑矇及晕厥，家人急送我院急诊，途中未发生呕血及解血便。,既往史：乙肝“小三阳”。,个人史、婚姻史及家族史：久居扬州，无吸烟饮酒等不良嗜好，无冶游史。已婚，配偶体健。家族无特殊病史记载。,查体：T：36，P：110次/分，R：20次/分，BP：80/50mmHg，神志清楚，检查合作。全身皮肤湿冷，无黄染，见肝掌，颈部
2、多个蜘蛛痣。结膜苍白，巩膜无黄染，两侧胸廓对称，两肺呼吸音清，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，肝脏未触及。脾脏增大，肋下5cm，移动性浊音（-）。,这是什么病呢？,初步诊断：1、上消化道出血 2、失血性休克,定义,消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠的某个或多个部位出血。,分类,根据出血量与速度分类慢性隐性失血慢性显性失血急性大量失血,分类,数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，呕血，黑便，常伴急性循环衰竭，严重至急性失血性休克，危及病人生命，临床常见急症,上消化道出血：出血部位在屈氏（Tr
3、eitz）韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。中消化道出血：出血部位在屈氏韧带以下至回盲部。包括下段空肠、回肠。下消化道出血：出血部位在回盲部以下。包括结肠、直肠和肛门。,上消化道出血的常见病因,1.消化性溃疡2.急性糜烂出血性胃炎3.食管胃底静脉曲张破裂4.胃癌,发病概率,35%,25%,20%,5.5,9.5,基本病理变化：消化道粘膜层或肌层糜烂、溃疡、肉芽组织增生坏死导致血管破裂出血。,发病机制,发病机制,-各种类型的胃炎、食道炎、十二指肠炎可因反流的胆汁、胃酸、幽门螺杆菌等攻击因子损伤胃粘膜屏障，氢离子反流入粘膜层造成粘膜充血、水肿、坏死进而损伤毛细血管而出
4、血。-消化性溃疡可因溃疡周围粘膜小血管破裂、或溃疡基底部血管及溃疡肉芽组织内血管破裂出血。,-乙醇可因溶解胃粘膜上皮细胞的脂蛋白层，导致氢离子逆向弥散进入粘膜层，刺激肥大细胞释放组织胺，从而使毛细血管扩张及通透性增加，引起局部渗出与组织缺氧，形成糜烂。,发病机制,-非甾体抗炎药如阿斯匹林等除对粘膜的直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱对胃粘膜的保护作用，引起粘膜损伤和粘膜下出血。-严重烧伤，颅脑损伤或脑血管意外、大手术后、败血症、休克等则往往是在应激状态下造成胃粘膜缺氧致粘膜急性糜烂坏死出血。,发病机制,-消化道肿瘤出血是因为肿瘤组织缺血性坏死造成肿瘤表面糜烂、溃疡使血管破裂。 -肝硬化
5、并食管胃底静脉破裂出血多因门静脉压力增高所致。,发病机制,-胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘膜炎症水肿、糜烂、溃疡是引起胆道出血的常见原因。-血液系统引起上消化道出血的原因往往是因为血小板数量减少，功能不全，凝血因子缺乏，使凝血机制障碍、或血管渗透性增高而出血。,发病机制,中消化道出血的常见病因,1.肠血管畸形2.克罗恩病3.钩虫感染4.小肠肿瘤5.缺血性肠病6.肠系膜动脉栓塞,下消化道出血的常见病因,1.痔疮、肛裂2.肠息肉、结肠癌3.静脉曲张4.溃疡性结肠炎5.感染性肠炎,全身性疾病,1、血液病：白血病、血友病等,2、尿毒症,3、血管性疾病：血小板减少性紫癜,4、结缔组织病：SLE,
6、5、急性感染：流行性出血热、钩体病等,6、抗凝剂过量等,临床表现,常见症状 （1）呕血和黑粪 （2）血便和暗红色大便 （3）失血性周围循环衰竭 （4）贫血和血象变化 （5）发热 （6）氮质血症,呕血与黑粪：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速 度快， 亦可有呕血。,呕血多呈咖啡色暗红色鲜红色,血红素 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 硫化铁,胃酸,肠内硫化物,咖啡渣,柏便油样,血便和暗红色大便,多为中或下消化道出血,上消化道大出血时，大量血液涌入肠道。,暗红色血便
7、,上、下消化道出血的鉴别,鉴别点 上消化道 下消化道既往史 溃疡 肝胆等 下腹痛 包块等出血先兆 上腹不适 恶心 中下腹不适 欲排便出血方式 呕血伴柏油便 便血 无呕血便血特点 柏油便，稀或成型 暗红与鲜红便 稀 无血块 多不成型，血块,失血性周围循环衰竭,出血量达1500-2000ml总血量30%-50%,机体代偿心率加快保证重要脏器供血,循环血量1小时内得到改善，可无自觉症状或仅有皮肤苍白，头晕，心悸，出汗，恶心，口渴，黑朦或晕厥,休克,收缩压可正常或稍升高，脉压缩小注意血压波动，及时抢救，否则血压速降,出血量800ml,出血早期,出血量800ml总血量20%,休 克,注意：出血后常有便意
8、，,上厕所时常发生晕厥。,血象出血早期检查无明显变化，3-4h后组织液血液稀释才出现贫血改变。出血后24h内网织红细胞增高。出血停止后逐渐降至正常出血后2-5h白细胞增高，2-3d恢复正常，脾亢病人不增高,贫血和血象变化,血象急性出血： 正细胞色素性贫血慢性出血： 小细胞低色素性贫血,贫血和血象变化,多数病人大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5，可持续3-5天 与血容量减少引起体温调节中枢障碍有关 注意排除感染引起的发热,发热,肠源性，肾前性，肾性,氮质血症,上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度升高，数小时上升，月24-48h达高峰，3-4天恢复。
9、如持续增高，血容量基本纠正且出血前肾功能正常，提示继续出血或再次出血。,开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆,诊 断 思 路,是上消化道出血吗,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,一、确定消化道出血,大量出血的早期识别头晕、心慌、出冷汗呕血与黑粪无呕血、黑粪时的其它表现与咯血、深色大便的鉴别,注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。,下列情况可误诊为上消化道出血：某些口、鼻
10、、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血.,注意！,咯血与呕血鉴别,支扩、肺TB、心脏病溃疡、肝硬化,咳出 呕出,喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、 上腹痛,气泡、痰 食物、胃液,鲜红 暗红、咖啡色,碱性 酸性,无（咽下后有） 有,上消化道or下消化道？,呕血 上消化道黑便 上消化道 高位小肠或右半结肠血便 下消化道 上消化道短期、大量出血,内镜检查是确诊的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定 ,尽早在出血后2448h内进行，并备好止血药物和器械。见有食管或胃曲张静脉出血或是发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其
11、他可以识别的出血原因 时，EGVB诊断即可成立。内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断则可确立。,内镜检查,内镜检查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正。,二、 出了多少血？出血严重程度 周围循环状态,出血量的估计,出血量5ml 大便潜血实验（+）出血量 50ml 黑粪出血量 250ml 呕血出血量 500ml 柏油样便出血量400ml 无症状出血量500ml 头晕乏力心悸BP出血量1000ml 周围循环衰竭,失血量估计,上消化道出血病情严重程度分级,失血性周围循环衰竭（血压迅速下降）,上消化道大出血如果抢救不及时,失血性周
12、围循环衰竭,休克、死亡,依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，应根据血容量减少所致循环改变来判断。,卧位坐位 BP下降15-20mmHgHR上升10次/分SBP 90mmHgHR 120次/分面色苍白、烦躁不安四肢湿冷、神志不清,休克,血容量不足,三、出血停止了吗？,出血是否停止的判定,下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复 出血已停止,二次评估,临床上出现下列情况考虑有活动性出血,呕血或黑便次数增多，或伴有肠鸣音活跃,经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降,红细胞计数、血红蛋白测定与H
13、ct 继续下降，网织红细胞计数持续增高,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,1,2,3,4,根据临床表现初步估计病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？,仔细收集病史和阳性体征以明确诊断,如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，血与粪便相混杂，伴有粘
14、液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；,粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素缺乏症等情况。,特殊检查,(一)内镜检查 (二）X线钡剂造影（三）选择性血管造影（四）手术探查,(一)胃镜和肠镜,1目的：内镜检查有助于明确：出血原因；评估预后；进行内镜治疗。2时机：主张急诊检查(出血24-48小时内)。可使
15、诊断准确率达95。若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。,(一)内镜检查,3准备：空腹4小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。4记录：注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有否显露血管等，,食管溃疡,食管炎,食管异物损伤,食管癌,胃溃疡,十二指肠降部溃疡出血,胃癌出血,胃息肉,胃平滑肌瘤,十二指肠炎,钩虫病,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,(二)胶囊内镜,1适用于：小肠出血。2时机：出血活动期或静止期均可，阳性率60
16、-70%。,(三)X线钡剂造影,X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。,(四)选择性动脉造影,消化道出血经内镜检查未能发现病变时，可做选择性动脉造影。若造影剂外渗，能显示出血部位，提示出血速度至少在0.51.0ml/min(7501500ml/d)。对于十二指肠和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊断价值。造影时可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等,(五)手术探查,适用于：各种检查不能平却出血灶、持续大出血危及患者生命者。,下列患者易出现再出血现象本次出血量大有多次大量出血
17、史24h内反复大量出血呕血患者的再出血比单有黑便者机会多食管胃底静脉曲张破裂出血有明显动脉硬化的老年患者一般认为出血后48h以上未再出血者，再出血的机会明显降低,护理评估,再出血评估,高龄：65岁合并严重疾病，如：心、肺、肝肾功能不全、脑血管意外本次出血量大或短期内反复出血食管胃底静脉曲张破裂出血伴肝衰竭消化性溃疡ForrestIa型,护理评估,预后评估,上消化道出血的治疗原则,补充血容量纠正休克止血及时、有效病因治疗防止再出血,（一）出血征象的监测,1记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等。必要时对活动性出血或重度患者应插入胃管，
18、以观察出血停止与否。,监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。,治疗措施一般治疗,卧床休息，安静，保暖严密观察生命体征T、P、R、尿量保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息大量出血时宜禁食,(二)液体复苏,应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。,液体的种类和输液量,常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液
19、、血浆、全血或其他血浆代用品。急性失血后应静脉输入5一10葡萄糖液,生理盐水或平衡液等晶体液。失血量较大(如减少 20血容量以上) 时，可输入代血浆，血浆等胶体扩容剂。必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。,输血指征为,(1)收缩压 30 mm Hg，(2)血红蛋白120次分)。,下述征象提示血容量已补足：,意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1)；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30 mm Hg；尿量多于30 mlh；中心静脉压恢复正常。,血管活性药物：,在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的
20、血液灌注。,（三）原发病的治疗,对出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。,EGVB活动性出血的止血措施,药物内镜治疗双气囊填塞压迫经颈静脉肝内门体分流术 TIPSS 外科手术,1.药物治疗:生长抑素及其类似物:,生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放 ,间接收缩内脏血管 ,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应 。,目前推荐给药方法:,生长抑素如思他宁250g静推后,以250g/h静脉维持 35 d,如仍有出血 ,可增加剂
21、量至 500g/h维持。 常用用法：0.9%NS 60ml+生长抑素3mg（iv泵入），先静脉缓推5ml，再持续5ml/h iv泵入。,血管加压素及其类似物,血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用 ,止血率 60%80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用 ,减少其心血管副作用提高止血有效率和耐受性 ,对存活率无影响 。,目前推荐给药方法:,垂体加压素。一般推荐垂体加压素0.4 U/kg静推后 ,以每分钟 0. 41. 0 U/kg持续静滴 禁忌症：冠心病、妊娠、高血压急症处理：联合硝酸
22、甘油 1050g/min静滴。,2.内镜治疗,内镜治疗止血方法主要有 EVL（内镜下食管曲张静脉套扎术）和 EIS（内镜下硬化剂注射术）,是控制活动性出血和预防再出血的主要措施 内镜下注射组织胶(如氰基丙烯酸盐) 、TH胶 如( 2氰基丙烯酸酯)等 ,也可以有效地止血,3.气囊填塞:,将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内 ,将胃气囊和 (或 )食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的是一种行之有效的急救方法 ,其疗效确切 ,对控制急性出血成功率高。但气囊放气后再出血率高 ,部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。该方法目前仅作为临时性急救措施。,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(
23、5070mmHg),三腔二囊管压迫止血法,1、使用前先检查气囊有无漏气,并试测气囊容量及承受压力2、将气囊内空气排尽,用液体石蜡涂布气囊及三腔管,将管轻轻从鼻腔插入3、从管内抽到胃内容后,再将管插到65cm,使胃囊完全通过贲门,以免胃囊嵌顿在贲门口或食道下端,导致胸骨后不适,心律失常4、胃囊注入150-200ml空气,使压力保持在6.67kPa(50mmHg)5、向食管囊注气100-150ml,压力保持在30-40mmHg,6、气囊压迫持续时间以8-12h为妥， 8-12h后应放气15-30min再充气7、利用胃管抽吸可以判断出血部位8、三腔管存放时间视出血是否停止而定，存放时间以3-5日较妥
24、。 9、拔管前放尽囊内气体,观察24h,如不再出血,再吞服液体石蜡30ml以润滑管壁,5min后缓慢抽出三腔管。拔管后禁食1天,随后给凉流体饮食1-2天,再过度到半流质和软食。10、加强护理,密切观察病情变化,4.放射介入:,放射介入疗法如 TIPSS可有效地控制出血 ,但明显增加肝性脑病的危险 ,适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者 。,5.外科手术:,急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实 ,但围手术期病死率高 ,术后肝性脑病发生率高。仅在药物和内镜治疗无效、无法施行 TIPSS的情况下,ANVUGIB活动性出血的止血措施,1内镜下止血：,起效迅速、疗
25、效确切，应作为首选。可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗(高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等)和止血夹等治疗。,2抑酸药物：,抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂(H2RA)。,PPI（质子泵抑制剂）,推荐使用大剂量 PPI治疗：奥美拉唑(如洛赛克)80 mg静脉推注后，以8 mgh输注持续72 h其他 PPI尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，目前仅奥美拉唑和泮妥拉唑有针剂。,H2受体拮抗剂,第一代
26、：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 可口服或静脉滴注，可用于低危患者,3止血药物 ：,止血药物对上消化道出血的确切效果未能证实，不作为一线药物使用对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素 8 mg，加入冰生理盐水 100200 m1)，应避免滥用止血药。,4选择性血管造影及栓塞治疗：,选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可
27、用明胶海绵栓塞。,5手术治疗：,诊断明确但药物和介入治疗无效者诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗,中下消化道出血的处理,一、炎症及免疫性病变糖皮质激素生长抑素或奥曲肽二、血管畸形内镜下高频电凝uo氩离子凝固器烧灼治疗三、内镜下止血四、手术,停止用药,出血停止后继续使用3天。,预后,死亡率高：高龄65岁合并严重疾病：心、肺、肝肾功能不全，脑血管意外本次出血量大或短期内反复出血食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭消化性溃疡的活动性出血,病例分析,男性，35岁，因大面积烧伤而入院，入院后处于休克状态，一日前突然呕出咖啡样液体，即之黑便。既往无胃病及肝病史。查体：上腹剑突下轻压痛，肝脾未触及。 可能的诊断是什么？请写出诊断依据 确诊应选用哪项检查？ 请写出治疗原则,谢谢!,
