1、心脏性猝死 （SCD）,直击猝死！（残酷的事实）,2006年8月18日，著名小品演员、国家一级演员高秀敏因突发性心脏病在长春去世，年仅46岁,直击猝死！（残酷的事实）,2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝。,直击猝死！（残酷的事实）,2007年6月23日下午，著名相声演员侯耀文在北京家中心脏病突发猝死,如果能早期诊断他们为SCD高危患者，结局会是什么呢 ？,WHO曾规定24小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡，也有学者认为在6小时之内。目前多数学者主张把时限定在发病1小时内。主要特点是死亡急骤、出人意外。心脏血管、呼吸系统、中枢神经系统疾病、代谢障碍、药
2、物、酗酒、出血、过敏及中毒都可以导致猝死，但是以心血管疾病居多，心脏猝死占75% 。,猝死的概念,现代SCD的定义,(1)在急性症状发生1小时内，(2)先有骤然发生的意识丧失，(3)因心脏性原因导致的自然死亡。,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,心脏性猝
3、死的现状,SCD是一个公众健康问题,在美国：SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%,在中国:每年SCD的发病率为54万，每天将近有1480 SCD死亡 每分钟有1人发生SCD许多高危患者符合ICD的I类适应证,5-15%能到医院, 1-20%幸存50%出院前SCD再次发作,美国,院外2%幸存15%一年内复发,英国,中国人口基数大，每年SCD的发病人数超过50万,！,SCD的心律失常类型,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,40% SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下 1 80% SCA发生在家
4、里 1 院外SCA的存活率仅5% 2,3,SCA 存活率统计,即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505.2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.,1，在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1，2，在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一。
5、,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Ca
6、rdiol 1997; 30: 1500-1505.,SCA的统计情况,每延迟一分钟减少成功机会7 10%,Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.,复苏成功机会与时间,心脏性猝死的防治路在何方？,一病因治疗二药物预防心脏性猝死三心肺复苏四ICD（包括CRTD）,冠心病：心肌梗死与心脏性猝死 左室功能障碍：心力衰竭与心脏性猝死 基因异常所致疾病：如先天性长QT间期，Brugada合征、肥厚性心肌病 环境及其他因素：病因治疗虽有一定疗效，但心脏性猝死的发生率仍高,心脏性猝死的常见病因,1America
7、n Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.,以往发生过心肌梗死的患者，其心脏性猝死的发生率比正常人高出4-6倍！,心肌梗死与心脏性猝死,冠心病：为心脏性猝死的主要病因！ （1）药物和PCI，心脏搭桥能够改善心脏缺血； （2）药物和PCI，心脏搭桥并不能保证完全改善心肌电学的不稳定； （3）尤其是心肌梗死心室重塑后，PCI和心脏搭桥减少心脏性猝死的发生率仍然有限！,心力衰竭和猝死,左心室功能障碍的患者并不都是
8、由于心衰加重而病死，有23%-51%的患者死于猝死。症状轻微的心衰患者更易发生猝死，其发生率为50%；而症状严重且正等待接受心脏移植的的患者，猝死的发生率仅为25%。 慢性心衰发生猝死的危险性高于心血管领域的其它任何疾病，较一般人群高5倍以上。慢性心衰患者除血流动力学障碍外，还有与机械功能恶化相一致的各种电活动的异常，临床表现为各种各样的严重室性心律失常。,SCD 和心力衰竭,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,Patients with mild to moderate heart failure are more like
9、ly to die suddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡原因是SCD,LVEF和SCA的发生率,Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.,LVEF,% SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,4,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Inv
10、estigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1
11、355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.,如何识别SCD高危人群,SCD高危人群的筛查指标-1,左室射血分数（LVEF）：是最常用的指标，它能预
12、测患者整个全因死亡和心律失常死亡。过去15年里，多个预测SCD的指标被临床实验所评价，但目前只有LVEF被指南所承认用于选择安装ICD的临床指标。一般认为LVEF35%-40%是评定患者预后的阈值，但是它不能区分全因死亡和SCD死亡。,SCD高危人群的筛查指标-2,自主神经活性测定：交感活性的增强或迷走活性的减弱导致自主神经系统活性的改变，导致室速、室颤的发生。常用指标：心率变异性（HRV）是一个预测总死亡率的粗浅指标；心率振荡（HRT）能预测总死亡率，但能否预测SCD的发生需要更多的研究证实；压力感受器反射敏感性（BRS）可以预测总死亡率，在冠心病人群能够预测SCD的发生。,SCD高危人群的
13、筛查指标-3,信号平均心电图（SAECG）：用来记录心室晚电位，是发生于QRS波终末40ms的低幅电位，代表部分心肌延迟除极，可能与折返相关。晚电位可识别心肌梗死后SCD的高危患者，阴性预测值高，但常规应用证据不足。,SCD高危人群的筛查指标-4,T波电交替（TWA）：是测量体表心电图逐跳的T波改变，特别是它的形状、振幅和时程，它的改变反应的是心肌细胞复极异常，能导致心脏复极的不稳定并介导室速。HR110次，电压1.9V，TWA持续至少1分钟，为阳性。HR105次时缺乏TWA为阴性。研究认为，TWA是预测SCD的独立危险因素。,SCD高危人群的筛查指标-5,非持续性室性心动过速（NSVT）：是
14、指起源自希氏束分叉以下、左或右室，至少连续3个（起搏诱发时为6个）或更多次连续心搏，频率超过100次/分，持续时间在30秒以内可自行终止的心动过速。对于缺血性心脏病心肌梗死后患者，可预测总死亡率和SCD的发生；对于非缺血性心脏病，不能预测SCD的发生。,SCD高危人群的筛查指标-6,基因测定：离子通道疾病介导部分SCD的发生。如Brugada SCNA5基因、LQTS钾离子通道基因以及乙酰胆碱敏感性室速的RYR2受体。,SCD高危人群的筛查指标-7,心脏MRI由于能够侦测心脏瘢痕而具有预测SCD发生的能力。特别是延迟增强MRI，它是一个非常强大无创定量分析心脏瘢痕负荷的工具，可能会取代LVEF
15、成为最佳唯一SCD危险分层工具，从而筛选出需要治疗的患者，但这需要更多的试验来证实。,SCD高危人群的筛查指标-8,综合临床危险因素：心功能分级、年龄、BUN、QRS120ms、房颤、可诱发持续性或非持续性室速、左室传导异常等综合考虑。,SCD的危险因素,曾有SCD发作者 50%曾有VT发作者 20-50%EF降低 13-19%有SCD家族史 50%有心梗病史 75%冠心病 20-50%肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19%长Q-T综合征 60%心肌缺血情况下室性早搏 6-25%扩张性心肌病并心衰 47%致心律失常性右心室发育不全 29%不明原因晕厥,心脏性猝死的高危因素,心肌梗死后心力衰竭,
16、药物预防心脏性猝死,正确地择用抗心律失常药物！I类抗心律失常药物已不作为器质性心脏病室性心律失常的远期防治药物；II类抗心律失常药物受体阻滞剂对缺血，非缺血性心脏病慢性心衰室性心律失常远期防治可降低猝死率；III类抗心律失常药物胺碘酮在中止急性发作或远期防治上均有一定的疗效，适用于各种器质性心脏病心功能不全时并发的室性心律失常；IV类抗心律失常药钙拮抗剂在防治心脏结构异常并发的室性心律失常尚无地位。目前在中止室速中利多卡因的应用受到很大的争议。,SCD的救治,早期电复律是挽救SCD患者唯一有效措施:自动体外除颤器(AED)植入式心脏转复除颤器 (ICD),LIFEPAK 500 自动体外除颤器
17、 （ AED Automated External Defibrillator）,现在谁在使用自动体外除颤器?,航空工作人员消防人员急救医疗技术人员社团应急队安全人员,警察高尔夫工作人员救生员,保镖保健俱乐部工作人员,在办公大楼安全人员使用自动体外除颤器,专家推荐,对于具有SCD高危因素的患者，无需再进一步行电生理检查，再灌注或抗心衰治疗都不能降低患者SCD的危险，且抗心律失常药物治疗不能改善预后，应考虑安装植入型心律转复除颤器（ICD）或心脏再同步化并心律转复除颤治疗（CRT-D）。,42,ICD HISTORYTransvene Leads,43,ICD HISTORYEvolution
18、of ICD Technology,1985,1991,1995,ICD发展历史,自1989年ICD体积减小400%以上!,体积大 腹部植入首例植入人体开胸, 多切口全身麻醉住院时间长复杂的外科手术手术期间死亡率 9%以上非程控治疗方案只有高能量除颤仪器寿命 1.5 年不足 1,000 植入者/年,1980,体积小 胸部植入VT/VF病人得到及时治疗经静脉, 单一切口局部麻醉; 意识清醒住院时间短手术不复杂手术期间死亡率 1%可程控的治疗方案选项单腔- 或双腔治疗电池寿命 9年以上55,000以上植入者/年,目前,CRT-D？,双心室起博的病理基础：正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰右
19、室先起搏，然后左室起搏，造成了左室收缩不协调.导致心脏工作效率下降:心输出量下降,二尖瓣关闭不全等.,心脏电机械不同步,房间房室,左-右心室,室内,双心室起搏电极放置位置,右房电极,右室电极,冠状窦电极,CRT,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室内同步性,Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445,植入前后心电图变化,治疗前,治疗后,治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,M
20、USTT,MADIT,二级,二级预防,一级预防,ICD大型临床试验,ICD（包括CRTD）与药物治疗的关系,1 ICD与药物治疗的比较 一级预防试验 二级预防试验 2 与药物治疗相比，ICD更有效降低死亡率 3 ICD并非是替代药物治疗，而是在药物治疗的基础上，两者结合，进一步改善预后，提高生活质量。,PCD Investigators. Circulation 1995;92(1):59-65Adapted from AVID Investigators. N Engl J Med. 1997; 337(22):1576-1583.,心脏性猝死的防治是综合性的,病因治疗、药物治疗和ICD的植
21、入对挽救高危人群的生命治疗是必不可缺的！要重视ICD的植入！,宣传：重要性（包括公众和非心脏科医生）,2008年ICD适应证,1.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停（A）2.与器质性心脏病有关的自发性持续性室速（B）3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效或不能耐受（B）,I 类适应症,2008年ICD适应证,心梗后心功能不全，心梗后40天以上，NYHA心功能分级II或III级，LVEF35%(A)非缺血性心脏病（扩张性心肌病）， NYHA分级II或III级，LVEF35% (B)心梗后心功能不全，心梗后40天以上，NYHA心功能分级I级，LVEF30% (A),I类适应症,生活可以更精彩,60岁，男性；著名的政治活动家，1978年第1次出现心肌梗死，在1984年至2001年3月中有3次不同程度的冠心病，心肌梗死发生，在此期间接受了两次冠状动脉扩张手术以改善冠状动脉堵塞状况， 2001年6月，Holter记录发现2秒多的135BPM短阵心动过速，在随后的电生理检查中，诱发出室速，EF= 0.39，最终，他植入了ICD，并继续活跃在美国的政治舞台上。,Vice President Cheney,谢谢！,
