1、第八章 腹部检查,一、腹部体表标志与分区,(一)体表标志(二)腹部分区1、四区法脐2、九区法 水平线：,上-肋弓线下-髂棘线,垂直线：左、右腹直肌外缘九个区的命名,二、视诊(续),(一)腹部外形 1、腹部膨隆 (1)全腹膨隆 腹内积气,胃肠胀气-肠梗阻、肠麻痹气腹-胃肠穿孔、人工气腹,腹腔积液-蛙状腹常见于肝硬化、右心衰、腹膜炎等。腹腔内巨大肿瘤-球形腹巨大卵巢囊肿最常见。,腹水-全腹膨隆,(2)局部膨隆 因炎性包块、脏器肿大、腹内肿瘤、腹壁肿瘤和疝等所致。右上腹-肝肿大、胆囊肿大；左上腹-脾肿大；上腹部-胃扩张、胃癌、胰腺肿瘤；腰部-肾盂积水或积脓、巨大肾上腺瘤、多囊肾；,二、视诊(续),中
2、腹部-腹部炎性包块、脐疝；下腹部-子宫肌瘤、尿潴留等；右下腹部-阑尾周围脓肿等；左下腹部-降结肠肿瘤等。,二、视诊(续),2、腹部凹陷 (1)全腹凹陷-舟状腹见于严重失水、显著消瘦及恶病质。(2)局部凹陷 腹壁瘢痕收缩所致。,二、视诊(续),(二) 呼吸运动 1、减弱或消失 减弱-膈肌运动受限；消失-急性弥漫性腹膜炎或膈肌麻痹。2、增强 是由肺或胸膜疾病所致。,二、视诊(续),(三)腹壁静脉曲张1、概念 门V或上、下腔V循环受阻，侧支循环形成导致腹壁V呈现迂曲、扩张状态。2、鉴别血流方向的方法,二、视诊(续),血流方向鉴别方法,3、意义 正常腹壁V：无V曲张，血流方向：脐以上V向上；脐以下V向
3、下。门V阻塞-曲张V以脐为中心向四周伸展，血流方向同正常。下腔V阻塞-曲张V分布于腹壁两侧，脐以下V血流方向向上。上腔V阻塞-曲张V分布于上腹壁或胸壁，脐以上V血流方向向下。,二、视诊(续),下腔静脉阻塞,(四)蠕动波 1、幽门梗阻 左上腹部，左右，胃型。2、小肠梗阻 脐部蠕动波和肠型。3、结肠远端梗阻 上腹部(右左)及腹两侧可见蠕动波和宽大肠型。,二、视诊(续),蠕动波,(五)腹壁皮肤1、皮疹-带状疱疹、伤寒等。2、腹纹 (1)白纹 见于曾患过腹水、过度肥胖。(2)紫纹 见于皮质醇增多症。3、色素 急性出血性胰腺炎、腹腔内出血。(六)脐与疝(七)上腹部搏动,二、视诊(续),二、视诊(续),腹
4、水与脐疝,二、视诊(续),三、触诊,三、触诊,(一)触诊方法及注意事项1、病人的体位与呼吸仰卧位，腹式呼吸。2、医生的位置与动作在病人右侧，浅深。3、触诊顺序：健康部位病变区；左下腹 开始逆时针进行。4、触诊方法 浅部及深部触诊法。,三、触诊(续),(二)触诊内容1、腹壁紧张度2、压痛和反跳痛3、波动感4、腹腔器官触诊5、腹部肿块,三、触诊(续),1、腹壁紧张度(1)增加-腹壁紧张 1) 局限性 右上腹-急性胆囊炎；右下腹-急性阑尾炎；上腹或左上腹-急性胰腺炎。,三、触诊(续),2)全腹板状腹 见于急性弥漫性腹膜炎；揉面感 见于结核性、癌性腹膜炎。(2)减低或消失 减低：见于经产妇及放出大量腹
5、水后。消失：见于腹肌瘫痪和重症肌无力。,三、触诊(续),2、压痛和反跳痛 (1)压痛 1)概念 由浅入深触诊腹部，发生疼痛。2)意义压痛点-压痛局限于某一部位。阑尾点压痛：急性阑尾炎；胆囊点压痛：急性胆囊炎。,常见压痛点,三、触诊(续),(2)反跳痛 1)概念 在检查压痛时，如突然移去手指，病人腹痛加剧。2)意义 提示炎症已波及到腹膜壁层。腹膜刺激征：腹壁紧张，伴压痛和反跳痛，见于急性腹膜炎。,三、触诊(续),3、波动感（液波震颤）(1)检查方法 医生一手贴于腹壁一侧，另一手叩击腹壁另一侧，手掌有波动冲击感。(2)意义 诊断腹水3000ml。,波动感检查法示意图,4、腹腔器官触诊(1)肝脏触诊
6、 1)触诊方法 右手单手、双手或钩手触诊法。患者仰卧位，两腿稍屈曲使腹壁松弛；医生位于患者右侧，用左手托住患者右侧后腰部，大拇指固定于右肋下缘；右手平放于脐部右侧，示指与中指桡侧缘对着肋弓，自下而上，向右肋缘移动；与患者的腹部呼吸运动相配合。,三、触诊(续),右手单手触诊法,双手触诊法,钩手触诊法,三、触诊(续),2)触诊内容大小：右锁骨中线：肋下缘肝下缘； 前正中线：剑突肝下缘。肝肿大（弥漫性、局限性）、肝缩小。质地：质软、质韧、质硬。表面形态：表面、边缘。压痛：肝炎、肝脓肿。,(2)脾脏触诊 1)触诊方法 肿大明显表浅浅部触诊法； 肿大位置较深双手触诊法。轻度脾肿大右侧卧位双手触诊法。2)
7、脾肿大的测量：甲乙线(“1”线)、甲丙线(“2”线)、丁戊线(“3”线)。,三、触诊(续),脾脏触诊示意图,脾脏触诊示意图,右侧卧位触诊脾脏,甲,乙,丙,丁,戊,3)脾肿大的分度及意义 轻度肿大 深吸气肋下3 cm；见于急慢性肝炎、伤寒等。中度肿大 肋下3 cm至脐水平线； 见于肝硬化等。高度肿大(巨脾) 超过脐水平线或腹中线；见于慢粒、淋巴瘤等。,三、触诊(续),三、触诊 （续）,胆囊触诊示意图,2)临床意义胆囊肿大见于：胆总管阻塞、急性胆囊炎、胆囊内结石或癌肿。库瓦济埃征(Courvoisier)：见于胰头癌。莫菲(Murphy)征：见于急性胆囊炎。,三、触诊(续),胆囊触痛检查示意图,胆
8、囊触痛检查示意图,三、触诊（续）,（4）肾脏触诊 1）触诊方法双手触诊法,常用压痛点,2)临床意义肾肿大的原因：肾盂积水、多囊肾、肾肿瘤。常用压痛点,肋脊点：第十二肋与脊柱相交点；肋腰点：第十二肋与腰肌相交点；季肋点：第十肋骨前端；上输尿管：脐水平线与腹直肌外缘相交点；中输尿管点：髂前上棘连线与腹直肌外缘相交点。,肾脏炎症性疾病,输尿管疾病,三、触诊(续),5、腹部肿块 原因：肿大或异位的脏器、肿瘤或囊肿、炎性组织等。注意下列各点：(1)部位；(2)大小；(3)形态；(4)质地；(5)压痛；(6)移动度；(7)搏动性； (8)与腹壁或邻近器官的关系。,四、叩诊,(一)叩诊方法及意义 (二)腹部
9、叩诊音1、明显鼓音：胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔。2、浊音或实音：腹腔肿瘤、肝脾肿大、腹水。,(三)腹腔脏器叩诊1、肝脏叩诊(1)叩诊方法：间接叩诊法，沿右锁骨中线、腋中线、肩胛线自上而下叩诊。,四、叩诊（续）,肝相对浊音界：清音浊音； 肝绝对浊音界：浊音实音。,实音鼓音。,肝上界：,肝下界：,肝脏叩诊方法,(2)正常浊音界：右锁骨中线：上界第5肋间；下界右肋缘。肝上下径9-11cm。右腋中线：上界第7肋间；下界第10肋骨水平。右肩胛线：上界第10肋间。,四、叩诊（续）,4）缩小：肝缩小、肠麻痹。5）消失变成鼓音：胃肠穿孔、人工气腹。6）肝区叩击痛：肝炎、肝脓肿。,(3)意义1）上移：右肺不张
10、、膈肌上升。2）下移：右侧胸腔积液、气胸、肺气肿。3）扩大：肝肿大。,四、叩诊（续）,(1)扩大：脾肿大(2)缩小：左侧气胸、肺气肿、胃肠胀气。,四、叩诊（续）,正常：长9-11肋间宽4-7cm,2、脾脏叩诊,3、胃泡鼓音区(1)扩大：幽门梗阻、胃扩张。(2)缩小：肝脾肿大、左侧胸腔积液。(3)消失变为浊音：急性胃扩张、溺水。4、肾区叩击痛见于肾脏炎症性疾病。5、膀胱叩诊 ：耻骨联合上方圆形浊音区。,四、叩诊（续）,正常:长9.5cm 高6.0cm,(四)腹水的叩诊移动性浊音1、检查方法 用间接叩诊法。仰卧位：腹两侧液体浊音； 腹中部肠管鼓音。侧卧位：下侧腹部液体浊音； 上侧腹部肠管鼓音。这种
11、因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。,四、叩诊（续）,2、少量腹水检查方法 (1)肘膝位 脐部叩诊呈浊音。(2)直立位 下腹部呈浊音。3、意义 诊断腹水，提示游离腹水1000ml。腹水见于肝硬化、右心衰、缩窄性心包炎、肾病综合征、腹膜炎、腹膜转移癌等。4、腹水与巨大卵巢囊肿的区别,四、叩诊（续）,肘膝位叩诊少量腹水,五、听诊,(一)肠鸣音1、概念：当肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生气过水声。2、正常：断续“咕噜”音，脐部清楚，正常45次/分钟。,五、听诊（续）,3、意义 (1)频繁 10次/分钟，见于急性肠炎等。(2)亢进 声音响亮，见于机械性肠梗阻。(3)减弱或消失
12、1次或听不到/35分钟，见于肠麻痹。(二)振水音1、检查方法 2、意义 表示胃内液体潴留过多。见于幽门梗阻、胃扩张和胃液分泌过多等。,五、听诊（续）,(三)血管杂音1、左叶肝癌肿块附近吹风样SM。2、肾A狭窄上腹两侧吹风样SM ，伴上、下肢BP。3、腹主A狭窄中腹部吹风样SM ，伴BP下肢上肢。4、腹主A瘤中腹部SM ，伴搏动性肿块。5、肝硬化伴门V高压侧支循环脐周或上腹部连续性V嗡鸣音。,六、腹部常见疾病的体征,(一)门脉性肝硬化门静脉高压（腹水、V侧支循环、脾肿大）视诊 腹部膨隆(蛙状腹)，脐疝，腹部呼吸运动减弱，腹壁V曲张。触诊 波动感，脾肿大。叩诊 移动性浊音，肝浊音区缩小。听诊 肠鸣
13、音减弱或消失，脐周或剑突下V嗡鸣音。,黄线者为腹水体征,六、腹部常见疾病的体征（续）,(二)急性腹膜炎指腹膜受到细菌感染或化学物质的刺激时所发生 的急性腹膜炎症。急性弥漫性腹膜炎：视诊 腹部膨隆，腹部呼吸运动减弱或消失。触诊 腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张，板状腹。叩诊 移动性浊音，肝浊音区缩小。听诊 肠鸣音减弱或消失。急性局限性腹膜炎：腹膜刺激征局限在病变部位。,谢谢！,表面形态表面光滑，边缘整齐，薄厚一致正常人。表面光滑，边缘圆钝肝淤血、脂肪肝。表面不光滑呈均匀结节,边缘锐利肝硬化。表面凹凸不平呈不均匀结节、边缘薄厚不一肝癌。,三、触诊(续),三、触诊(续),压痛正常肝脏和肝硬化时无压痛
14、。弥漫性：急性肝炎、肝淤血轻度压痛；局限性：肝脓肿压痛剧烈。,三、触诊(续),5、腹部肿块 原因：肿大或异位的脏器、肿瘤或囊肿、炎性组织等。注意下列各点：(1)部位 来源于该区相应脏器。(2)大小 量取纵、横径的大小。(3)形态 形状、轮廓、表面、边缘等。(4)质地 柔软、中等或坚硬。,三、触诊(续),(5)压痛 炎性肿块压痛明显。(6)移动度 肝脾胆肾-随呼吸移动； 带蒂肿物(游走肾)-移动度大。 (7)搏动性 腹主A瘤膨胀性搏动； 腹主A附近肿块传导性搏动。(8)与腹壁或邻近器官的关系,仰卧腹壁肿块仰卧起坐,肿块清楚-腹壁上肿块不能触及-腹腔内肿块,4、腹水与巨大卵巢囊肿的区别(1)浊音区
15、部位不同：腹中部浊音，腹两侧鼓音。(2)浊音区不移动。(3)尺压试验：尺节奏性跳动卵巢囊肿；尺无跳动腹水。,四、叩诊（续）,甲乙线（“1”线）：左肋弓与左锁骨中线的交点至脾下缘的距离。,甲丙线（“2”线）：左肋弓与左锁骨中线的交点至最远的脾尖端的距离。,丁戊线（“3”线）：脾右缘至正中线的垂直距离。,2)脾肿大的测量,三、触诊(续),医生以左手掌置于患者右肋缘，左手拇指放在胆囊点，用力按压腹壁，嘱患者缓慢深吸气，如吸气时因疼痛而突然屏气为阳性。见于急性胆囊炎。,莫菲(Murphy)征（胆囊触痛征）,三、触诊(续),库瓦济埃征(Courvoisier)：胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深，见于胰
16、头癌。,六、腹部常见疾病的体征（续）,(三)急性阑尾炎急性阑尾炎是指阑尾的急性细菌性感染，为急腹症中最常见的疾病。腹部检查右下腹麦氏点压痛及反跳痛，是诊断阑尾炎的重要依据。当阑尾炎并发坏死、穿孔时，出现右下腹局限性腹膜炎急性弥漫腹膜炎的表现。,六、腹部常见疾病的体征（续）,(四)肠梗阻肠梗阻是指肠内容物在肠道通过受到障碍。腹部检查出现腹部膨胀，腹壁紧张，有压痛。机械性肠梗阻：望诊蠕动波及肠型，听诊肠鸣音亢进；麻痹性肠梗阻：无蠕动波及肠型，听诊肠鸣音减弱或消失。,六、腹部常见疾病的体征（续）,(五)急性胆囊炎急性胆囊炎是由于胆管阻塞、化学性刺激和细菌感染引起的急性胆囊炎症性疾病。腹部检查右上腹腹膜刺激征及墨菲氏征阳性。如胆囊穿孔或胆汁性腹膜炎急性弥漫腹膜炎的表现。,六、腹部常见疾病的体征（续）,(六)急性胰腺炎急性胰腺炎是由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症。急性出血坏死型胰腺炎，腹部检查上腹部有明显腹壁紧张、压痛及反跳痛，甚至可以出现弥漫性腹膜炎的体征。,
