1、基础起始 正当其时,第三军医大学第一附属医院重庆市西南医院陈 兵,内容,空腹血糖正常化是A1C达标的首要目标,基础胰岛素在血糖控制中的作用,OAD控制不佳第1时间启用来得时，有效达标更多获益,中国成人糖尿病患者中，单纯及合并空腹高血糖患者达76%,杨兆军等.中华医学杂志.2003,83:2128-2131.,1994年全国糖尿病防治协作组资料库中有完整OGTT资料的15564例中国成人（25岁）中，3448例糖尿病人中单纯空腹高血糖（IFH）、单纯餐后高血糖（IPH）及同时空腹及餐后高血糖（IFH/IPH）的比例,口服药控制不佳的T2DM患者，FPG水平升高显著,1.Garber AJ, et
2、 al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2006, 8:58-66.2. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003,26:3080-3086.3.Yang WY, et al. Current Medical Research & Opinion, 2009,.25: 2643-2654.4.Yki-Jrvinen H ,et al. Diabetes Care, 2000, 23:1130-1136. 5.Liebl A, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2009, 11:4
3、5-52.6. Fritsche A, et al .Ann Intern Med, 2003, 138:952-959.7.Schreiber SA, et al. Diabetes Technol Ther, 2008, 10:121-127.8. Schreiber SA, et al.Diabetes Obes Metab, 2007, 9:31-38.,血糖水平（mmol/l）,第1步,一经诊断生活方式干预 + 二甲双胍,第 2步,生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素,生活方式干预+二甲双胍+磺脲类a,第3步,生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素,首选: 充分验证的核心治疗,次选：尚未充
4、分验证的治疗,生活方式干预+二甲双胍 + 吡格列酮 -无低血糖 -水肿/CHF-骨丢失,生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类a,生活方式干预+二甲双胍 + GLP-1激动剂b-无低血糖 -体重减轻 -恶心/呕吐,生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素,ADA/EASD共识：首选基础胰岛素，尽早降糖达标,使用口服降糖药3个月，A1C仍7%时，首选加用基础胰岛素；前两步没有针对PPG的干预治疗,空腹血糖的临床意义,空腹血糖与胰岛功能的关系空腹血糖对餐后血糖及血糖波动的影响空腹血糖对HbA1c的影响,FPG5.6mmol/l时, 人体细胞数量明显减少,Butler PC, et al. Diabet
5、es Care 2006, 29:717-718.,目的：研究人体细胞数量与FPG关系。方法：对57名生前有血糖记录的肥胖者(31名非糖尿病,19名IFG,7名未用降糖药的糖尿病)进行尸检，取胰腺组织行胰岛素免疫组化。以细胞体积代表细胞量。 细胞量和FPG关系用非线性回归分析。,中国的研究：FPG5.6 mmol/l时，胰岛素分泌减少，细胞功能下降,Pang Can, et al. Chin Med J, 2008, 121:2119-2123.,入选1192名上海门诊患者和社区居民，包括血糖正常者和糖尿病患者分别以早期胰岛素分泌指数，胰岛素曲线下面积，稳态模型评估来评价早相胰岛素分泌，总胰岛
6、素分泌和胰岛素抵抗；以多元回归分析评价胰岛功能变化,FBG 5.6mmol/L,空腹血糖达正常值的上限时1相分泌受损,细胞功能随空腹血糖升高而降低当空腹血糖达5.0- 5.4mmol/L，1相分泌受损,I. F. Godsland, et al. Diabetologia 2004; 47: 11571166.,空腹血糖(mmol/l),IVGTT第一阶段胰岛素分泌(pmol.10-3),20,25,15,10,5,0,7.0mmol/l时, 明显减弱；FPG9.0mmol/l时, 消失,李延兵等。中华医学杂志 2006, 86:2537-2541,A:FPG6.1mmol/l(n=48)B:
7、7.0mmol/lFPG9.0mmol/l(n=125)C:9.0mmol/lFPG11.1mmol/l(n=130)D:FPG11.1mmol/l(n=97),352例新诊断T2DM在饮食平衡（37天）后，空腹10-12h，行静脉葡萄糖耐量试验。评价胰岛素曲线下面积（AUC)，急性分泌时相(AIR)，稳态模型细胞功能指数和胰岛素抵抗指数。,空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅,总体而言，空腹血糖水平与餐后血糖波动AUC的相关性具有统计学意义 （r0.71，P5.6mmol/L作为高血糖标准计算。,FPG与PPG对A1C贡献比例(%）,即使在A1C接近7的时候，基础胰岛素仍然可以使A1C进一步改善！
8、,在亚洲人群中的研究同样显示: 空腹高血糖对A1C的贡献，随A1C升高而增加,空腹高血糖对A1C的贡献呈线性相关,Kikuchi K et al, Endocrine Journal, 57 (3): 259-266, 2010,随着A1C升高，餐后高血糖对A1C的贡献没有线性相关性,日本患者血糖谱分析,FBG面积（mghr/dL）,PBG面积（mghr/dL）,在亚洲人群中的研究同样显示: 空腹高血糖对A1C的贡献，随A1C升高而增加,Kikuchi K et al, Endocrine Journal, 57 (3): 259-266, 2010,日本患者血糖谱分析,医师为T2DM患者设定
9、的FPG目标与A1C达标密切相关,Belfiglio M ,et al. Diabetes Care 2001, 24:423-429,目的：调查医师对T2DM患者强化血糖控制的目标FPG与最终达到HbA1c间的关系方法：通过临床医师样本问卷来评估并收集临床数据。纳入意大利456名医师，3297名患者。,Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51,LANMET研究：实现A1C7%, 控制空腹血糖100mg/dl至关重要,开放、平行、多中心研究，比较甘精或NPH+二甲双胍治疗9个月的HbA1c、每日血糖情况。110名仅用OADs治疗血糖控制
10、不佳的患者(HbA1c 8.0%）随机分为两组，治疗36周,HbA1c(%)=4.78 0.49+0.40 0.082FPG(mmol/L),内容,空腹血糖正常化是A1C达标的首要目标,基础胰岛素在血糖控制中的作用,OAD控制不佳第1时间启用来得时，有效达标更多获益,T2DM中甘精胰岛素的12项研究合并分析，尽早基础起始，更多A1C达标,达到A1C7%的患者百分比,按基线时A1C水平 (%)分组,75%,63%,56%,47%,34%,0,20,60,70,80,8.0,8.0-8.4,8.5-8.9,9.0-9.4,9.5,10,30,50,40,Zhou R, et al. EASD 20
11、09.,基线A1C水平可预测在24周时达到A1C7目标的患者比例,甘精胰岛素治疗后6-12周的FPG可预测24-48周HbA1c7.0%是否达标,为了解早期空腹血糖是否能预测进一步治疗的需要，分析7个研究中1036名患者数据（56为男性；81为白种人） 。年龄5610岁，糖尿病病史8.45.9年，基线A1c8.81.0。口服药控制不佳的T2DM加用甘精胰岛素，运用治疗达标方法，控制A1c7.0。,Karl DM, et al. 2010 ADA 2142-PO.,3个治疗阶段不同空腹血糖患者24周A1C 7.0% 的比例,治疗6/8周和12周，FBG160mg/dl（8.9mmol/L）的患者
12、，24/28周不太可能达到A1c 7 %,Treat-To-Target研究：基础起始，有效降低FPG，实现A1C达标,空腹血糖（FPG）糖化血红蛋白（HbA1C）,FPGmg/dl,Rosenstock J ,et al, Diabetes. 2001;50(2):A520,57% HbA1c 7%,为了使A1C达标，需要按照既定调整方案不断地调整胰岛素剂量,756名未用过胰岛素T2DM，HbA1c7.5%10% OADs+睡前注射来得时或NPH治疗6个月，目标FBG 5.5mmol/L,来得时各种低血糖的发生显著低于NPH来得时低血糖风险下降约21% - 48%,Riddle M et a
13、l. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,来得时平稳无峰，低血糖事件更少,21%,P0.02,P0.002,各种症状性低血糖事件/人年,得到证实的夜间症状性低血糖事件/人年,Treat-to-Target Trial,24-week multicenter trial, 756 overweight men and women,血糖3.1mmol/L,英国THIN数据库分析,基础胰岛素治疗后，低血糖事件发生危险：甘精胰岛素组患者：治疗后低血糖风险较治疗前显著降低达30%甘精胰岛素较地特胰岛素显著降低达25%,Schreiber SA. Diabetes, Obe
14、sity and Metabolism, 10 (Suppl. 2), 2008, 24-34.,英国THIN数据库分析了接受甘精胰岛素或地特胰岛素治疗的胰岛素初治患者，比较两者的低血糖事件发生风险。,来得时平稳无峰，低血糖事件更少,25%,低血糖事件/100患者年,P=NS,P0.05,A total of 3236 people,更好的模拟生理基础胰岛素分泌，真正作用24小时，平稳无峰的基础胰岛素类似物,Mauro Lepore, et al. Diabetes. 2000; 49: 2142-2148.Francesca Porcellati, et al. Diabetes Care.
15、 2007; 30: 2447-2452.,在20名1型糖尿病患者中进行的随机、双盲交叉研究，通过24小时正葡萄糖钳夹试验，比较甘精胰岛素或NPH的PK/PD,来得时更符合指南推荐的理想基础胰岛素,在24名1型糖尿病患者中进行的随机、双盲、交叉研究，患者分别接受甘精胰岛素或地特胰岛素治疗两周后，进行24小时正葡萄糖钳夹试验比较两者的PK/PD。,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗 基础胰岛素是口服药物失效时“口服药+胰岛素治疗”的选择 理想的基础胰岛素的作用应该覆盖全天24小时无明显峰值避免空腹和餐前低血糖,20
16、10中国2型糖尿病防治指南关于基础胰岛素推荐,中华医学会糖尿病分会. 中国2型糖尿病防治指南(2007版),指南推荐的理想基础胰岛素,内容,空腹血糖正常化是A1C达标的首要目标,基础胰岛素在血糖控制中的作用,OAD控制不佳第1时间启用来得时，有效达标更多获益,OAD控制不佳患者，启用来得时vs.继续调整OAD，全面促进血糖达标,Meneghini LF, et al. Endocr Pract. 2010;16(4):588-99.,为期48周多中心、随机开放、平行对照研究，253例Met 1-1.5g/d 或SU1/2最大日剂量，8.0%A1C 12%的2型糖尿病患者加用甘精胰岛素或吡格列酮
17、,A1C高基线患者启用来得时治疗，65.3%患者达标,FPG,A1C,LAPTOP研究：加用来得时vs.转为预混人胰岛素，有效达标更多获益,Janka HU , et al, Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):254-9,一项多中心、开放研究(T=24周), 364例口服药(磺脲双胍)控制不佳的T2DM,随机增加甘精胰岛素Qd或预混30R Bid,来得时组更少低血糖、更少日剂量、更少体重增加,55%,60%,4,6,8,10,12,14,16,终点,空腹,早餐后,午餐,午餐后,晚餐,晚餐后,睡觉时间,03.00,*,*,*,*,*,血糖 (mmol/L),基线,甘精胰岛素 + OHAs,预混人胰岛素(30R) Bid,*p 0.4 IU/kg,3个月后FBG达标AIC未达标，按基础-基础追加-基础餐时调整,适量起始,积极调整,加用餐时,First Fixing Fasting 首先锁定空腹血糖,FBG5.6mmol/L,OAD控制不佳第1时间启用来得时，,低血糖风险小,1,2,4,3,全面降糖，疗效显著,依从性好，患者满意度高,保护细胞功能，持久达标,谢 谢！,
