1、2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会,潍坊市中医院急诊中心、胸痛中心、急诊心脏重症监护病房 李臣文,急性冠脉综合征 （ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥 样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综 合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）、非 ST段抬 高型心肌梗死 （NSTEMI ）和不稳定性心绞痛 （UA），其中 NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征 （NSTE-ACS）。 ACS的发病率在我国逐年增加，中国心血管病报 告2014显示，全国有心肌梗死患者250万；心血管病死 亡占城乡居民总
2、死亡原因的首位，2013年农村地区急性心 肌梗死 （AMI ）病死率为66.6210万，城市地区为51.4510万。,目前，绝大多数ACS患者首诊于急诊科，为进一步缩短ACS患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ACS的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华电子音像出版社，参考2015年欧洲心脏病学会（ESC）非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南和2015年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。,.ACS
3、的诊治规范流程,ACS患者的诊治需要由多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科组成的胸痛中心合作完成。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊 科，皆应在首次医疗接触（FMC）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗。,ACS的诊治规范流程,症状发作 首次医疗接触（FMC） 1.评估生命体征，保持气道通畅，维持呼吸与循环稳定；2.询问病史，体格检查；3. 10min内完成第一份心电图；4.进行肌钙蛋白或CK-MB检查。 初诊或拟诊为ACS 1.心电监护、吸氧、建立静脉通道、对症处理；2.完善相关检查、心脏损伤与功能标记物、血生化、D-
4、二聚体与凝血功能、肝肾功能等；3.药物治疗，抗血小板、抗凝、抗缺血、他汀类药物等 STEMI 1.PCI医院 直接PCI（FMC-PCI时间90min）； 2.非PCI医院 评估风险，预计FMC至PCI时间120min，可转运至PCI医院 直接PCI ，否则 静脉溶栓（最好在到达医院30min内实施） 成功 3-24小时内行冠状动脉造影和血运重建治疗。 不成功 转PCI医院 挽救性PCI NSTE-ACS 极高危 2h内介入治疗； 高危 24h介入治疗； 中危 72h内介入治疗； 低危 无创检查与评估。,若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况， 应立即行心肺复苏或血流动力学支持。常规处
5、理包括心电监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标记物（BNP或 NT-proBNP）、-二聚体及凝血功能、肝肾功能等。,、的诊断,心肌肌钙蛋白IT（cTn IT）是用于AMI诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的 cTn IT称为高敏肌钙蛋白（ hs-cTn）。推荐首选 hs-cTn检测， 如果结果未见增高（阴性），应间隔12再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30，应考虑急性心 肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在36后重复检查。在早期cTn（hs-cTn）升高阶段，CK-MB对于判断再梗死有益。 STEMI患者的心电
6、图有特殊诊断价值。至少两个相邻导 联点后新出现ST段弓背向上抬高 2- 3导联0.25（40岁男性）、0.2（40岁男性）或0.15V（女性），其他相邻胸导或肢体导联0.1V伴或 不伴病理性Q波、R波减低；新出现的完全左束支传导 阻滞；超急性期波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。 注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急危重症。,风险评估,（）STEMI ：风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新。高龄、女性、Killip级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部音、收缩压
7、100 mmHg（mmHg0.133kPa ）、心率 100次min、糖尿病、肌酐增高、cTn明显升高等是 STEMI患者死亡风险 增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和 血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为 STEMI危险分层提供重要信息。 （）NSTEMI ：可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估 （，B）。缺血风险：GRACE评分（表）对入院和出院患者 提供了较为准确的风险评估。 出血风险：对于接受冠状动脉造影的 ACS患者，CRUSADE评分（表4）的应用价值较高。,NSTE-ACS患者的GRACE
8、评分评估,院内急诊处理,（）抗血小板、抗凝、抗缺血等治疗,ACS患者抗血小板治疗建议,ACS患者抗凝治疗建议,ACS患者的抗缺血和其他治疗建议,ACS的分类及诊断标准, Tn99th正常参考值上限 （ULN） 或 CK-MB99th ULN，心电图表现为 ST段弓背向上抬高，伴有下列情 况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常NSTEMI Tn99th ULN或CK-MB99th ULN，并同时伴有下列 情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新 发的段压低或波低平、倒置；超声心动图显示节 段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常 Tn阴性，缺血性胸痛
9、，心电图表现为一过性段压低或波低平、倒置，少见段抬高（变异性心绞痛）,CRUSADE出血风险评估,患者抗血小板治疗建议,患者抗凝治疗建议,患者的抗缺血和其他治疗建议,（）溶栓治疗, STEMI患者的溶栓治疗 溶栓治疗快速、简便，在不具备 PCI条件的医院或因 各种原因使 FMC至 PCI时间明显延迟时，对有适应证的 STEMI患者，静脉内溶栓仍是好的选择，院前溶栓效果优于入院后溶栓。 NSTE-ACS患者： 不推荐 NSTE-ACS患者行静脉溶栓治疗。,STEMI患者静脉溶栓治疗的推荐意见,STEMI患者溶栓治疗的禁忌证,常用溶栓药物的种类与用法,替奈普酶 单次给药 3050 ，510弹丸式静
10、脉注射 瑞替普酶 1000万（18 ）缓慢静脉注射 （2 min以上），间 隔 30min同等剂量重复给药一次。使用单独的静脉 通路，不能与其他药物混合给药 溶栓前先给普通肝素60kg（最大量4000）静 脉注射，溶栓结束后以 12U（kg）的速度静脉 滴注维持至少 ，监测 APTT，控制在对照值的 1.5倍；其后，可改为低分子肝素皮下注射，次 12，连用35 阿替普酶 对于症状发生以内的患者，采取90 min加速给药 法：先静脉推注15 ，继而30min内静脉滴注0.75mg kg（最大剂量不超过50），其后min内再 给予0.5 kg（最大剂量不超过 ）静脉滴注 对于症状发生12内的患者，
11、采取给药法： 先静脉推注10 ，余量每30 静脉滴注 10 ， 至滴完，最大剂量为100 。体质量在65 kg以 下的患者，给药总剂量不超过 15mgkg 。 抗凝治疗参照瑞替普酶方案 尿激酶 150万溶于100生理盐水，30min内静脉滴注 重组人尿 激酶原 20溶于10生理盐水，3min内静脉推注，继 以30溶于90生理盐水，30 内静脉滴完,溶栓疗效的评估,血管再通的间接判定指标6090 min内心电图抬高的ST段至少回落 cTn峰值提前至发病12内，CK-MB峰值提前到 14内 2内胸痛症状明显缓解 23内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室 传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或
12、消失，或下壁心肌梗死患者出 现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压,（）PCI治疗,STEMI患者的PCI,溶栓后,NSTEMI-ACS的PCI ：准确危险分层，早期识别高危患者。对于极高危或高危患者，建议采取积极的早期介入策 略,NSTE-ACS侵入性评估和血运重建,（）急诊特殊临床情况处理, ACS临床诊疗中，抗血小板药物和质子泵抑制剂 （PPI ）联用注意事项： ACS患者接受双联抗血小板治疗时 常合用PPI以减少消化道出血风险。 一些研究提示，部分 PPI可降低氯吡格雷的抗血小板 疗效，其因在于氯吡格雷与 PPI均通过 酶代谢， PPI可竞争性抑制氯吡格雷的作用。 替格瑞洛
13、为非前体药 物，药物清除不经 酶的代谢途径，联合 PPI时不 会对药代动力学产生显著影响。PLATO及其亚组研究 也证实，替格瑞洛联合应用PPI不影响其抗血小板疗 效。,合并消化道出血的处理 急性消化道出血总的 治疗原则是：多学科合作共同商讨，平衡获益与风险以决 定是否停用抗血小板药物；大剂量静脉应用 ；必要时 输血或内镜下止血。严重出血的患者需暂时停用抗血小板 药物，并严格掌握输血适应证：对血液动力学稳定、血细 胞比容 25或血红蛋白 80L的患者可暂不输血。 是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。阿司 匹林导致的消化道出血在经过 治疗和 或内镜下止血 后，严密监测至少24，如没有发
14、生再出血，可重新开始 抗血小板治疗，但需与 联合用药，同时密切监测患者 出血复发的可能。, 肾功能不全的ACS患者抗栓用药选择,慢性肾病患者抗血小板和抗凝药物的调整,慢性肾病患者抗血小板和抗凝药物的调整,STEMI患者心源性休克的处理,心源性休克可为STEMI的首发表现，也可发生在急性期的任何时段。必要 时需行血液动力学监测，以评价左心功能的变化、指导治 疗及监测疗效。除STEMI一般处理措施外，静脉滴注正性 肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。严重低血压时静 脉滴注多巴胺的剂量为 515g（kgmin），必要时 可同时静脉滴注多巴酚丁胺 310g（kgmin）。 大剂量多巴胺无效时也可静脉滴
15、注去甲肾上腺素28min,血小板减少患者的抗栓处理,在治疗时，若出现血 小板减少到1000000L（或者较血小板计数基础值相对 下降50 ），立刻停止肝素 （普通肝素、低分子肝素或 者其他肝素类药物）。如治疗前有明确的血小板减少至 3000040000L，抗凝要选择进一步导致血小板减少可能 性最小的药物，在冠状动脉造影前应用璜达肝癸钠或比伐 芦定。由于比较不同抗血小板药物的随机对照研究一般会 排除血小板减少患者，目前没有证据指导对这类患者应用 优化的抗血小板治疗方案，可以实施阿司匹林联合氯吡格 雷为基础的初始治疗。治疗过程中需监测血小板计数和出 血倾向，若血小板计数持续减少，需立刻停止肝素和抗血小板药物,总结和展望,ACS的救治需要多学科医务人员协作，科学、规范的 院前急救和急诊科处理尤为重要。本指南作为指导 ACS快 速诊疗的学术文件，简明、实用，对于提高院前和院内急诊医护人员诊治ACS的能力、合理利用医疗资源、以及促进未来交叉学科的发展有深远意义。,谢谢！,
