1、一、概述,（一）定义 痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致以肌肉、筋骨、关节 发生 酸痛、麻木、重着、屈伸 不利，甚或僵硬，肿大， 变形等症状为主要临床 表现的病证。,、痹证的病名，最早见于内经 素问痹论“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。” ，“饮食居住，为其病本。” 另外，因感邪季节、患病部位及临床症状的不同，内经又有五痹之分。如：素问痹论曰：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”,（二）源流,、金匮要略称本症为“历节”。“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”
2、、巢元方强调体虚感邪是引起痹证的主要因素。诸病源候论风湿痹候“由血气虚，则受风湿，而成此病。4、王焘外台秘要述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称“白虎病”；5、严用和济生方则称“白虎历节”；,6、朱丹溪格致余沦又称“痛风”；7、王肯堂证治准绳对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”；8、李中梓医宗必读痹阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则；,9、叶天士对痹久不愈，邪人于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。,（三）范围 本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关。 常见疾病如风湿性关节炎、类风湿性关节炎，反应性关节炎，肌纤维炎、强直性脊
3、柱炎，痛风等，其它如增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时，均可作参考辨证论治。 另外，从广义上看，颈椎病、肩周炎以及各种腰腿痛疾病亦可归为痹证范畴。,二、病因病理,病因：内因：正气不足 外因：风寒湿热之邪侵袭病机：邪气阻滞经络，气血运行不畅病位：多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。,、发病特点、临床表现、体征、相关辅助检查,（一）诊断要点,三、诊断及辨证治疗要点,（二）诊断依据,1临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大，强硬、变形。2发病及病情的轻重常与劳累以及季节，气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关：3本病可发生于任
4、何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。,（三）病证鉴别,痹证与痿证的鉴别： 鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状； 其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动； 再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动， 日久废而不用导致肌肉萎缩。,（四）相关检查,病变相关部位的骨关节x线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。实验室检查如抗溶血性链球菌“O”，红细胞沉降率，C反应蛋白，黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体，血清蛋白电泳血尿酸盐以及关节镜等检查，有
5、助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。心电图，有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍入心。,（二）辨证要点1、辨邪气偏胜 行痹风邪疼痛游走不定 痛痹寒邪痛有定处，疼痛剧烈 着痹湿邪肌肤不仁，疼痛而重着。 、辨风寒湿痹与风湿热痹,白苔,黄苔,3、辨虚实新发，风，寒、湿、热，痰，瘀之邪明显者为实；日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚；病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。、辨痰瘀关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。,（三）治疗要点,1、共同治法： 祛邪活络，缓急止痛2、治疗方法： 发作期：祛邪为主 （祛风散寒除
6、湿清热） 静止期：调营卫，养气血，补肝肾,四、辨证论治,、行痹主证：游走性关节疼痛表证治法：祛风通络，散寒除湿方药：防风汤加减 （常用药：防风、麻黄祛风散寒，当归、秦艽、肉桂、葛根活血通络、解肌镇痛，并有“治风先治血，血行风自灭”之意；茯苓健脾渗湿，生姜、大枣、甘草和中调营。）,（一）风寒湿痹,酸痛以肩肘等上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛。酸痛以膝踝等下肢关节为主者，选加独活、牛膝、防己、萆薢、通经活络、祛湿止痛。酸痛以腰背关节为主者，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气。,随证加减,、痛痹 主证：关节疼痛，遇寒痛增寒证 治法：温经散寒，祛风除湿 方
7、药：乌头汤加减 （常用药：制川乌，麻黄温经散寒，通络镇痛；芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛；黄芪益气固表，利血通痹。）,若寒湿甚者，制川乌可改用生川乌或生草乌；若关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子，细辛、桂枝、干姜、全当归，温经散寒，通脉止痛。,随证加减,、着痹 主证：关节重着酸痛湿阻证 治法：健脾除湿通络，祛风散寒 方药：薏苡仁汤加减（常用药：薏苡仁、苍术、甘草益气健脾除湿；桂枝、制川乌温经散寒止痛，羌活，独活、防风祛风除湿；麻黄、桂枝祛湿止痛；当归、川芎养血活血通脉。）,随证加减,若关节肿胀甚者，加萆薢、木通以利水通络；若肌肤麻木不仁，加海桐皮、稀莶草以祛风通络；若小便不利、浮肿，加茯苓、泽泻，
8、车前子以利水祛湿；若痰湿盛者，加半夏、胆南星。久痹风，寒，湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。,（二）风湿热痹 主证：关节红肿热痛热证 治法：清热通络，祛风除湿 方药：白虎加桂枝汤或宣痹汤 前方以清热宣痹为上，适用于风湿热痹， 热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络， 适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。 （常用药：生石膏，知母黄柏、连翘清热养阴；桂枝疏风解肌通络；防己，杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆，蚕砂清利湿热，通络宣痹。）,随证加减,若皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；若发
9、热，恶风、咽痛者，加荆芥，薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；若热盛伤阴，症见口渴心烦者，加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄九。,（三）久痹 、尪痹（痰瘀阻络）主证：关节肿大、畸形，肌肉萎缩， 舌暗有瘀点，脉沉涩。治法：补肾散寒，活血通络方药：补肾祛寒治尪汤 （续断、补骨脂、附子、熟地、骨碎补、淫羊藿、桂枝、独活、威灵仙、白芍+桃仁、当归、乌蛇）,、气血亏虚 主证：关节疼痛反复发作气血亏虚证 治法： 补益气血活络，佐以舒筋 方
10、药：气血并补荣筋汤（或独活寄生汤） 常用药：（见后）,3、肝肾两虚证,主证：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦 削肝肾两虚，腰膝酸软，阳痿遗精等。治法：培补肝肾，舒筋止痛，方药：补血荣筋丸加减（或独活寄生汤） （常用药：熟地黄、肉苁蓉五味子滋阴补肾，养血暖肝；鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾，壮筋骨；桑寄生，天麻，木瓜祛风湿，舒筋通络止痛。）,肾气虚，腰膝酸软，乏力较著，加鹿角霜，续断、狗脊；肾阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子，干姜，巴戟天，或合用阳和汤加减；肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟板、熟地、女贞子，或合用河车大造丸加减。,随证加减,其他疗法,痹证常缠绵难愈，需长期治疗
11、，可将药物做成膏剂，丸剂、散剂、冲剂、胶囊、酒剂等，便于病人持久服药。除内服药物治疗外，可配合针灸、推拿、膏药外敷、物理疗法等；其他温热疗法、寒冷疗法，光线疗法、体育疗法等也有较好疗效。,临证备要,1止痛药物应用：,肢体关节疼痛是痹证的一个突出症状，其病机为经脉闭阻不通或筋脉失养，即所谓“不通则痛”和“不荣则痛”。临证当根据“标本虚实兼治”原则，在辨证用药的基础上，有针对性地选用具有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。,（1）祛风散寒止痛：,适用于外感风寒之邪，痹阻经脉而致关节疼痛，通过辛温发散，温经散寒，达到祛邪通脉止痛作用，常用药物如羌活，独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风
12、药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。,（2）清热消肿止痛：,适用于湿热蕴结，痹阻经络，流注关节，或热毒炽盛，脏腑气机失宣，热壅血瘀，导致关节疼痛、肿胀等，通过清热解毒药物祛除热毒之邪，达到祛邪止痛目的；常用药物如金银花、连翘、黄柏，丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薢、木防己等。此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。,（3）活血化瘀止痛：,适用于瘀血阻滞筋脉引起关节疼痛，常用药物如丹参、红花，赤芍，三七、川芎，三棱，莪术、桃仁、水蛭等。此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。,（4）补虚止痛：,适应于痹证日久，阴虚血少，筋脉失养，“不荣
13、则痛”，常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参，芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物。,（5）搜风止痛法：,适用于痹证久病人络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物，深入隧络，攻剔痼结之痰瘀，以通经达络止痛，常用药物如全蝎、蜈蚣，地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇，乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止：其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。,2辨病位用药：,辨病位用药是根椐痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高治疗效果。痹在上肢可
14、选用片姜黄、羌活，桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；,痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛； 痹证腰部疼痛，僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天，淫羊藿、广虫以补肾强腰，化瘀止痛；痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子，薏苡仁，猫爪草以清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房，威灵仙以解毒散结，消肿止痛。,3有毒中药的应用：,在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌，草乌等祛风除湿，温经止痛的药物。此类药物生用毒性
15、大，一般需经炮制，内服常用量为512克，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎，有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸，恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。,马前子苦寒，有大毒，功能强筋通络，消肿止痛。临床多用于风湿痹痛，肢体瘫痪。炮制后入丸散，内服0.20.6克，大剂量0.9克。本品有大毒，不宜多服、久服。中毒反应为头昏头痛、烦躁不安、颈项强硬、角弓反张，甚则昏迷死亡。,雷公藤苦寒，有大毒，有祛风除湿，舒筋活血功效。近年用于类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，强直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒，
16、内服宜慎，常用1025克，并去皮根心，先煎1小时。雷公藤提取物临床效果(雷公藤总苷) 较佳；副作用主要是胃肠道反应、肝损害，白细胞及血小板减少、头昏、心悸、心律紊乱、女子闭经等，应注意观察。副作用明显时，应停用并对症处理，,中成药。有抗炎、镇痛和免疫抑制作用，对淋巴细胞、单核细胞均有影响。用法：开始多20mg/次，每日3次。维持量10mg/次，每日23次。副作用有胃肠道症状、性腺毒性（引起月经紊乱、闭经、精子生成受抑制）、肝肾损害、白细胞减少，皮疹或色素沉着、指甲变薄软等。拟生育者宜暂缓使用或忌用。,雷公藤总苷(Triptergiumwilfordii),中国治痹名家,中国治痹名家,中国治痹名家,谢谢大家！,
