1、J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1): 16-38 1,An Endocrine Society Clinical Practice Guideline,院内非危重症患者高血糖管理,内分泌科 任卫东,目 录,院内高血糖管理现状 院内非危重症患者高血糖的危害 院内非危重症患者高血糖诊断和血糖监测 血糖控制目标与管理 特殊患者处理 低血糖、血糖控制项目及教育,院内高血糖患者比例,已知糖尿病患者未被诊断的糖尿病患者发生“应激性高血糖”治疗引起的高血糖,院内高血糖定义 任一血糖7.8mmol/L,Umpierrez GE进行的一项对1886名住院患者
2、的回顾性观察研究,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982.,新发现的高血糖,课前调查,住院患者常规询问糖尿病史？住院患者常规检测血糖？肠外营养患者常规监测血糖吗？糖皮质激素治疗患者常规监测血糖吗？血糖值超过多少进行干预？围手术期患者使用何种胰岛素治疗方案？,非危重症患者血糖控制未得到足够的重视,Cook CB, et al. Endocr Pract 2007;13(2):117125,对70名临床医生的问卷调查,阻碍医生管理院内高血糖的因素,Cook CB, et al. Endocr Pract 2007;13
3、(2):117125,调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（如泌尿科、神经科）14%,不知道哪种胰岛素类型或剂型效果最好（63%）患者在院内进行检查的时间无法预知（44%）害怕造成低血糖（42%）不知道如何调整胰岛素（40%）患者院内饮食和进餐时间的改变无法预知（40%）不知道治疗高血糖的最佳方案（37%）在查房中未足够强调血糖管理（33%）,目 录,院内高血糖管理现状 院内非危重症患者高血糖的危害 院内非危重症患者高血糖诊断和血糖监测 血糖控制目标与管理 特殊患者处理 低血糖、血糖控制项目及教育,合并高血糖时患者住院时间显著延长,Umpierrez GE, et al.
4、 J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,Umpierrez GE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究：,住院时间（天）,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,合并高血糖时住院患者死亡率显著增加,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,Umpierrez GE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究,P0.01,P0.01,总院内死亡率,非ICU死亡率,一项对284名慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)患者的回顾性研究,高血糖与呼吸道感染及不
5、良转归相关,E H Baker, Thorax 2006; 61:284289,*为痰培养结果,目 录,住院患者血糖控制现状 住院非危重症患者高血糖的危害 住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测 血糖控制目标与管理 特殊患者处理 低血糖、血糖控制项目及教育,高血糖与糖尿病的诊断,*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN,所有患者,询问糖尿病史，静脉血糖检测,糖尿病史（-）血糖7.8mmol/L,非危重症患者血糖监测,将毛细血管血糖检测作为首选方法选择正确的血糖检测时间 -进食患者：三餐前和睡前测量 -禁食或接受持续肠内营养的患者：每4-6小时测量一次,目 录,住院患者血糖控制现状 住院非危重症患者高
6、血糖的危害 住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测 血糖控制目标与管理 特殊患者处理 低血糖、血糖控制项目及教育,院内非危重症患者的血糖控制目标,BAD,BAD,GOOD,低血糖,高血糖,血糖正常,200mg/dl,11.1mmol/L,非危重症患者的血糖控制目标,非危重症患者的血糖控制目标： 餐前血糖7.8mmol/L (140mg/dl) 随机血糖10.0 mmol/L (180mg/dl) 在不发生低血糖的前提下，可采用更严格的目标值 对于发生预期寿命有限或发生低血糖风险高的患者，较高的目标值 (BG 200mg/dl)更为合理预防低血糖的发生： 血糖5.6mmol/L(100mg/dl)
7、时应重新评估治疗方案 血糖3.9mmol/L(70mg/dl)时调整治疗方案,非危重症患者的血糖管理,药物治疗,医学营养治疗（MNT，Medical Nutrition Therapy）,有助于血糖控制为生理代谢提供足够的能量为出院后续治疗作准备,住院患者营养管理较门诊患者更为复杂,住院患者营养管理目标,食物种类不同、进食方式不同（如肠内、外营养）诊断学检查会使进餐中断、甚至要求病人保持空腹状态食物种类选择有限患者住院期间食欲随病情而变化胰岛素注射时间与送餐时间配合欠理想,计算每一餐的碳水化合物的摄入量每日三餐摄入同样数量的碳水化合物,有助于优化血糖控制,血糖升高主要由碳水化合物引起,碳水化合
8、物计数法,碳水化合物计数法,计算总摄入的碳水化合物量，而非热量通过分配一天中允许摄入的碳水化合物来计划、制定每日的饮食按照食物的种类，将含有15g碳水化合物的食物数量作为一份碳水化合物交换份（见下表）大多数糖尿病患者每天允许摄入 12-15份碳水化合物,Katie Weinger, Catherine A. Carver, Educating Your Patient with Diabetes (Contemporary Diabetes), 2009,ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care. Endocrine Pra
9、ctice 2009Diabetes Care. 2009;31(suppl 1):S1-S110.,院内非危重症患者高血糖的治疗原则,处理院内高血糖,胰岛素治疗,口服降糖药 非胰岛素注射药物,非危重症患者,危重症患者,皮下注射胰岛素,院内非危重症患者高血糖的胰岛素治疗,推荐使用基础或中效胰岛素一天一次/两次注射，进食的患者应配合餐前速效/短效胰岛素避免使用Sliding Scale Insulin治疗,院内非危重症患者高血糖的胰岛素治疗,Sliding Scale Insulin(SSI)A set amount of insulin administered for hyperglycem
10、ia without regard to the timing of the food, the presence or absence of preexisting insulin administration, or even individualization of the patients sensitivity to insulin.,23,Randomized Basal Bolus versus Sliding Scale Regular Insulin Therapy in patients with type 2 Diabetes (RABBIT-2 Trial)研究类型：前
11、瞻, 随机, 开放研究人群：130名饮食控制或口服降糖药治疗2型糖尿病患者,2型糖尿病住院患者胰岛素治疗的随机对照研究,Umpierrez et al. Diabetes Care. 2007;30:21812186.,如SSI达到最大剂量的情况下日平均BG240mmol/L或连续三次BG240mmol/L则转为Basal+Bolus继续治疗,Umpierrez et al. Diabetes Care. 2007;30:21812186.,RABBIT 2研究:基础+餐时胰岛素治疗患者血糖明显改善,*P.01; P240mg/dl,RABBIT 2研究:SSI组中血糖控制不佳转为基础+餐时,
12、血糖浓度（mg/dL）,院内胰岛素起始剂量,血糖高于目标值时调整胰岛素剂量,*1.年龄70岁或肾小球滤过率小于60ml/min 0.2-0.3U/kgday 2.血糖浓度为7.811.1mmol/L且不符合条件1：0.4U/kgday 3.血糖浓度为11.222.2mmol/L且不符合条件1：0.5U/kgday,非危重症患者的出入院管理,出院前准备,目 录,住院患者血糖控制现状 住院非危重症患者高血糖的危害 住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测 血糖控制目标与管理 特殊患者处理 低血糖、血糖控制项目及教育,特殊患者处理,由持续静脉胰岛素输注改为皮下注射胰岛素 接受肠内或肠外营养患者的血糖管理
13、围手术期的血糖管理 糖皮质激素诱导的糖尿病,由持续静脉胰岛素输注(CII)改为皮下注射胰岛素,在停止CII前至少1-2h，开始皮下胰岛素治疗停止CII后， 应监测毛细血管血糖以调整胰岛素剂量,是否在CII停止后仍需皮下注射胰岛素？,高血糖是肠内营养常见的并发症,一项对64名肠内营养患者的回顾性、观察性研究,Pancorbo Hidalgo PL, J Clin Nur 2001 Jul;10(4):482-90,糖尿病配方肠内营养与标准肠内营养不同组成,Marinos et al Diabetes Care 2005, 28:2267,Marinos et al Diabetes Care 2
14、005, 28:2267,糖尿病配方与标准配方餐后血糖影响的差别,McCargar et al, 1998,接受EN及PN的患者,推荐无论有无糖尿病史，一旦接受EN或PN，就应当进行手指血糖监测。建议如果患者摄取的热量适当，而且治疗上没有采用胰岛素来控制血糖，若最近2448h的血糖值低于7.8mmol/L，可以停止血糖监测。建议住院期间如果发现血糖超过7.8mmol/L，而且需要持续使用胰岛素1224h，无论有无糖尿病史，都应启动胰岛素治疗计划。,肠内营养患者胰岛素使用方法,持续肠内营养基础+速效per 4h/常规per 6h周期肠内营养基础与EN同时起始+EN期间速效per 4h/常规per
15、 6h最后一次速效尽可能在EN结束前4h注射，短效在EN结束前6h注射餐时肠内营养在EN前给予速/短效即可,血糖浓度（mg/dl）,*与非糖尿病相比，p0.001,住院时间（天）,糖尿病患者非心脏手术住院时间明显延长,一项对3112名手术患者的回顾性研究,*,Diabetes Care, 2010 Aug;33(8):1783-8. Epub 2010 Apr 30,围手术期高血糖与手术患者的住院时间延长、感染和术后死亡相关,结论,围手术期的控糖策略,1型糖尿病患者无论手术大小，必须接受CII或基础+餐时治疗预防高血糖围手术期发生高血糖的2型糖尿病患者应起始胰岛素治疗术后恢复皮下胰岛素时，禁食
16、患者起始基础胰岛素治疗，进餐患者起始基础+餐时治疗,激素治疗患者发生糖尿病风险明显升高,Clore JN, Thurber-Hay L. Endocrine Practice 15:469 2009,大剂量糖皮质激素治疗患者的高血糖发生率,Donihi A, et al Endocrine Practice 12:358, 296,常用激素的糖代谢作用和半衰期,20mg/d 强的松=80mg/d 氢化可的松= 16mg/d 甲基强的松龙=3mg/d 地塞米松,陈灏珠，实用内科学，第11版,OAD能否用于治疗糖皮质激素相关高血糖？,Clore JN, Thurber-Hay L. Endocri
17、ne Practice 15:469 2009,总体而言，GC相关的高血糖推荐用胰岛素治疗,糖皮质激素相关高血糖治疗和血糖监测,目 录,住院患者血糖控制现状 住院非危重症患者高血糖的危害 住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测 血糖控制目标与管理 特殊患者处理 低血糖、血糖控制项目及教育,实施定期追踪低血糖事件及分析根本原因的系统,低血糖的识别与处理,院内推行护理主导的标准化低血糖治疗预案,实施低血糖预防和预案,低血糖的定义：血糖监测结果低于3.9mmol/L,胰岛素强化治疗的意义,胰岛素强化治疗更好更快的降低血糖,75,80,85,90,95,100,CSII,MDI,血糖达标率（%）,OHA
18、,CSII vs OHA， p00001，MDI vs OHA ，p=001,Jianping Weng et al. Lancet 2008; 371: 17531760,0,2,4,6,8,10,CSII,MDI,使血糖达标的时间（天）,OHA,0,10,20,30,40,50,60,70,胰岛素 (mU/l),正常人胰岛素分泌 进餐,Polonsky KS, Given BD. N Engl J Med 1988;318 (19): 1231-9.,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,强化治疗模拟生理性胰岛素分泌模式,最符合生理模式的胰岛素治疗方案强化方案,强化方案同时提供： 基础胰岛
19、素：24小时内持续胰岛素供给，调整两餐间和夜间的肝糖原输出。 餐时胰岛素：模拟胰岛素一相分泌，处理进餐后肝糖输出并且转运血中葡萄糖进入外周组织,基础-餐时/胰岛素泵最符合生理胰岛素分泌模式的治疗方案,日间 夜间,基础-餐时治疗模式,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,胰岛素泵治疗模式,早餐,午餐,晚餐,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,12:00,8:00,时间,持续的程序控制的基础胰岛素输注,血浆胰岛素水平,生理性胰岛素分泌,CSII,餐时胰岛素,基础胰岛素,餐时胰岛素,基础-餐时/泵治疗的适应人群,适应人群,中国2型糖尿病防治指南 （2010版）,人胰岛素应用于基础
20、-餐时/泵治疗的局限性,不能模拟生理胰岛素分泌模式起效时间延迟 (皮下注射后30分钟起效)作用持续时间长 (皮下注射后持续8小时)需要餐前30分钟注射低血糖风险较高随胰岛素剂量增加，其作用时间随之延长,时间 (分钟),优泌乐注射后更快达峰、更快代谢、更好模拟早相分泌,600500400300200100,*,*,*,*,*,*,血浆胰岛素(pmol/L),N=8 例 T2DM,-40,0,40,80,120,160,200,240,280,320,Data derived from Bruttomesso D et al. Diabetes 1999;48:99-105.,当在口服葡萄糖负荷之
21、前快速注射优泌乐 可在30分钟内提高血浆胰岛素水平。,*,Ciofetta M et al. Diabetes Care 1999;22:795-800.,时间,血浆胰岛素（pmol/L）,Breakfast,06:00,24:00,Dinner,Lunch,餐后2小时,餐间,夜间,T1DM患者,优泌乐快速起效、作用时间短提供更符合生理的胰岛素分泌模式,血糖控制项目的实施,提供高精度血糖监测仪器，对医务人员能力进行评估,医院提供管理方面的支持，建立跨学科委员会以提高糖尿病、高血糖住院患者的诊治水平,建立统一的方法采集和分析毛细血管血糖数据、胰岛素使用信息，监测血糖控制项目的安全性和有效性,患者
22、与医务人员教育,对医务人员进行继续教育，以更新糖尿病知识。,对患者进行糖尿病自我管理教育，院内短期“生存技巧”教育包括：基本的饮食计划，给药管理，血糖监控，低血糖和低血糖自我监测、治疗和预防。,社区提供学习资源以供糖尿病患者出院后进行继续自我管理教育,小结,院内高血糖诊断和识别 院内高血糖控制目标院内高血糖的处理 特殊患者处理基础+餐时胰岛素治疗方案是最符合生理模式的胰岛素治疗方案,课后复习,住院患者常规询问糖尿病史？住院患者常规检测血糖？肠外营养患者常规监测血糖吗？糖皮质激素治疗患者常规监测血糖吗？血糖值超过多少进行干预？围手术期患者使用何种胰岛素治疗方案？,Thank You !,河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东,
