1、消化内科六月份护理查房,肠结核 .范春华.,内容回顾,1 、病史回顾2 、疾病介绍3 、诊断4 、治疗措施5 、护理问题6 、护理措施,病史,患者，24岁，青年男性，既往体健，无肝炎、结核、伤寒等传染病。系 “ 腹泻、消瘦、发现腹部包块1月余”入院。查体：T：36.3 R：20次/分，P70次/分，BP120/84mmHg。神清，自动体位，全身皮肤及巩膜无黄染。无散及皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大。睑结膜无苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射正常。咽无充血，扁桃体无肿大，胸廓形态正常，呼吸运动均匀称，心肺检查无明显异常，腹平，无腹壁静曲脉，无胃肠型和蠕动波，腹肌软，右下腹可扪及一大小约5*4cm包块，质
2、韧，局部有轻压痛，无反跳痛，活动度欠佳，肝脾未扪及，麦氏点无压痛，肝区及双肾区无叩痛，移动浊音阳性，肠鸣音46次/分，音调不高。,辅助检查,白细胞 （5月1日）10.32*109/L 白细胞 （6月1日） 6.08*109/L血沉 （6月1日）10mm/18min 血清铁 （ 6月1日）7.61umol （6月1日 ）结核抗体阴性 （ 6月1日）粪便呈软黄色 （6月4日） 无沙门菌、无志贺菌生长,B超检查 （外院）腹腔多发淋巴结肿大，右下腹为著。 结肠镜检查肠结核？克罗恩病？ 活检可见干酪样坏死病灶，符合肠结核。,肠镜检查结果,循腔进镜至回肠末段，回肠末段距回盲瓣8cm处及回盲瓣可见两个节段性
3、病变，其表面可见多个散在性形态大小不一的溃疡，周边粘膜呈颗粒样隆起，触之质脆，活检弹性差。阑尾开口、盲肠、升结肠及结肠肝曲可见多个散在性溃疡。退镜观察，所见横结肠、降结肠、乙状结肠肠腔形态正常，皱襞规则出现，粘膜表面光滑、润泽、血管网清晰，未见异常分泌物、糜烂、溃疡及肿物。直肠粘膜未见异常。,疾病介绍,概 念 ： 肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染疾病，是最常见的肺外结核病之一。主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。本病一般见于中青年，女性稍多于男性。此疾病过去在我国很常见，目前在我国肺结核仍然很常见。,病因,入侵的结核杆
4、菌数量多、机体免疫力下降、肠壁局部抵抗力减弱、而毒力强时才会发病。 分型： 1.人型结核杆菌 2.牛型结核杆菌,发病机理,分型：1、溃疡型肠结核：细菌数量多。毒力大时，可以有干酪样坏死、溃疡形成。 特点：出血小，穿孔小，狭窄多。2、增殖型肠结核: 免疫力强、感染轻，变现、为肉芽组织增生及纤维化。 见结核肉芽肿及纤维组织增生瘤样肿块肠梗阻3、 混合型：兼有溃疡型核增生型两种病变。4、 病变部位：回盲部（最多）、依次为升结肠、 空肠、降结肠、十二指肠和乙状结肠等。,溃疡型肠结核,约占60%，回盲部的集合和孤立淋巴滤泡充血、水肿及炎症渗出和干酪样坏死，粘膜坏死脱落，形成小溃疡，逐渐融合。由于肠壁的淋
5、巴管呈环形分布，因此典型的溃疡呈环形，和肠轴垂直。肠壁溃疡环绕肠壁呈环形，溃疡愈合后因疤痕收缩表面和周围组织粘连，导致肠梗阻。,增生型肠结核,约占10%。粘膜下层和浆膜层有大量结核性肉芽组织和纤维组织增生，多局限在回盲部，可涉及升结肠和回肠末端，使肠壁增厚变硬，肠腔狭窄引起肠梗阻。,混合型肠结核：约占30%。此型有粘膜溃疡形成并伴有肠壁纤维组织增生和疤痕形成，引起不同程度肠腔狭窄，少数可发生肠梗阻。,1 郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部.,2 周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖。外围：类上皮细胞成层状排列和包绕。结节直径:为0.1至数毫米，可相
6、互融合。,3 组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死。坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死,1,2,3,结核结节,临床表现,一、腹痛 （1）部位：多在右下腹 （2）性质：隐痛、钝痛、腹绞痛（肠梗阻时）进食可引发或加重，便后缓解。二、腹泻与便秘 （1）溃疡型多有腹泻，糊状便，不含脓血或粘液，无里急后重 。 （2）增殖型常有便秘：羊粪状便。 （3）腹泻和便秘交替。,三、腹部肿块 多在右下腹，轻、中度压痛。主要见于增生性肠结核。溃疡型肠结核的病变肠管与周围组织粘连，或者并有肠系膜淋巴结结核时，也可形成包块。 四、全身症状 溃疡性：常有发热、盗汗、消瘦、贫血等结核毒血症状
7、。 增殖型：多无全身症状。 五、肠外结核的表现 肺结核、盆腔结核,诊断,中青年患者有肠外结核，主要是肺结核临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛、可有腹块、肠梗阻、伴发热、盗汗等结核毒血症状X线小肠钡剂检查有跳跃征、溃疡、肠腔变形、肠腔狭窄结肠镜检查发现回肠末端及结肠粘膜炎症、溃疡、炎性息肉、肠腔狭窄。病检有干酪性肉芽肿及结核杆菌结核菌素试验强阳性高度怀疑而不能确诊者，可以诊断性治疗(2-6周)诊断困难而又有手术指征可行手术探查，行肠系膜淋巴结病理检查,肠结核确诊依据:1 肠壁或肠系膜找到干酪坏死性肉芽肿2 组织切片找到结核菌3 取材培养结核菌阳性4 动物接种有结核改变,治疗措施,左氧氟沙星予以消炎
8、多稀予以护肝维生素C予以补充液体抗结核治疗：利福平胶囊 Qd 雷米封片 Qd 乙胺乙醇 Qd 吡嗪酰胺 Qd 卡介菌多糖核酸 im Qd,护理诊断/问题,1.疼痛： 腹痛 与结核菌侵犯肠道有关 (部分解决）2.腹泻： 溃疡型肠结核有关 （部分解决）3.营养失调： 低于机体需要量 与细菌毒素作用、消化吸收功能障碍有关 （部分解决）4.体液不足的危险： 与频繁腹泻有关 （已解决）,其他护理诊断/问题,1.知识缺乏 对疾病的认识不了解及信息来源不足有关 (部分解决)2.焦虑 (已解决)3.潜在并发症 出血,感染 (未发现),护理措施,1.休息 卧床休息，注意保暖 ，热敷腹部 ，以减轻腹痛，减少排便次
9、数。采取防护措施，防止意外发生。病情稳定时，可逐步增加活动量，以增强机体抵抗力。肠结核患者有盗汗的表现，注意皮肤护理。 2.病情观察 观察疼痛的部位、性质、程度、发作的时间、频率、持续时间以及腹泻的次数、量、性状，监测液体平衡状态，预防并发症。,护理措施,3.饮食与营养 以高热量、高蛋白、高维生素、易于消化的食物为主，少用或不用生冷、多纤维及刺激性的食物，多饮水。发生肠梗阻时应禁食。4.疼痛护理 .非药物方法： 分散注意力、放松、局部热敷、针灸止痛。 .选用合适的镇痛药物，不可随意使用镇痛剂，尤其是强镇痛剂。,护理措施,5.心理护理 向病人讲解低热、盗汗、腹痛、腹泻等症状出现的原因及有关结核病
10、的知识.使其认识到经过坚持治疗是可治愈的。帮助患者消除顾虑，树立起战胜疾病的信心。6.药物护理 遵医嘱给予抗结核药物，让病人及家属了解有关结核药物的用法、作用及主要副作用。7.消毒隔离 患者用过的餐具与用品应进行消毒处理，对有开放性肺结核患者应采取隔离措施。,健康指导,1. 强调“早期、规律、全程、联用、适量”的治疗原则.病人入院即对其及家属进行病情、治疗方案及预后三交底，特别强调漏服或停服药物会导致耐药而增加治疗难度，延长疗程。向病人及其家属讲解抗结核药物的毒副作用，如出现肝脏损害及过敏等引起的相应症状及时报告医护人员，以利及时处理，减少被迫停药的情况，保证疗程正常进行。,健康指导,2. 指
11、导病人加强营养与适当休息。病人宜食用高热量、高蛋白、高维生素膳食；高热期间食用流质或半流质的易消化的清淡膳食；肝功能异常或消化功能差的病人食用低脂、优质蛋白、清淡的膳食；咯血病人禁辛辣、刺激性强或过热的饮食及饮料，大咯血时暂禁食。肺心病水肿病人食用低脂、低盐、高维生素、易消化的膳食。肺结核病人常有发热、盗汗、食欲不振等症状，使机体的消耗增大，故需充足的睡眠和适当地休息以减少机体消耗，保证疗效，促进身体康复。,健康指导,3. 督导病人戒烟。肺结核病人主要症状是咳嗽、咳痰，尤其空洞形成者，咳嗽咳痰尤甚。香烟中的有害成分刺激支气管粘膜，使呼吸道分泌增多，加重咳嗽、咳痰，导致疗程延长，疗效减弱。使病人
12、认识吸烟的危害性，主动戒烟。4. 消毒隔离指导。病人症状未控制期间不互窜病房，不外出及到清洁区活动 。食具专用，每天煮沸消毒。5. 自护知识指导 。指导病人保持大便通畅 ，大便时忌用力，预防并发症发生。,预防小知识,1.加强卫生宣传，注意公共及个人卫生，餐具专人专用：在公共场所进餐时提倡用一次性碗筷进餐，牛奶应采用巴氏灭菌法（56，30分钟）或煮沸后饮用。2.进行有关结核病的卫生宣教，不要吞咽唾液，并保持大便通畅 。3.不要食用被污染的食物，要防止病从口入。4.生活要有规律，加强锻炼，劳逸结合，保持良好的精神状态及身心健康。,提问：,1、结核菌素试验如何判断？2、肠结核病变的好发部位及原因？3、肠结核的感染途径？,答案1,1.结果判定： 阴性： 局部硬结平均直径05mm； 弱阳性（1+）： 59mm； 阳性（2+）： 1019mm； 强阳性（3+）： 20mm及以上或无论大小伴局部水疱形成。 短期内重复进行结核菌素试验可出现复强效应而出现增强的阳性结果，会误导临床诊断，因此主张在3个月内不进行重复的结素试验。,答案2,2.好发部位: 回盲部 原因: 1)停留时间长,接触机会多. 2)淋巴组织丰富,答案3,3.感染途径: 1) 经口感染 2) 血形播散 3) 直接蔓延,谢谢!,
