1、孕产妇合理用药,三水区妇幼保健院黎 娜,回顾国内外严重事件,一：反应停事件(沙利度胺） 20世纪60年代初，德，加，日，欧洲，澳洲等17国妇女孕早期使用反应停治疗妊娠剧吐，导致畸胎。全部长骨缺损，如无臂和腿，海豹畸形10000余例，其中德国6000例，日本1000例。,二：孕激素事件 1950年美霍普金斯大学医院妇产科和内分泌（儿科）发现不少女婴，女童外生殖器男性化，医生以为是阴阳人，直到青春期时女性特征明显，手术探查发现，内分泌系统为女性。经调查发现600多名畸形女婴的母亲在妊娠期均使用过孕激素（主要是炔诺酮）保胎有关。,回顾国内外严重事件,三：药物性耳聋 20世纪90年代统计，我国由于药物
2、致聋，致哑儿童达180万人，药物致聋占60%，约100万人，并每年以24万增加，原因主要是抗生素致聋，氨基甙类（包括庆大，卡那霉素等）占80%，新霉素滴耳冲洗伤口也可致耳聋，红霉素，万古霉素，多粘菌素，阿司匹林等可发生耳毒性。,回顾国内外严重事件,回顾国内外严重事件,四：乙烯雌酚（DES）事件： 60年代，用DES预防“妊娠毒血症” 的女子，其女儿出现青春期阴道腺癌。,全球孕产妇健康现状,国际上 1.每天约有1000名妇女死于妊娠并发症或生产 2.全球每年约有1.3亿孕妇生产，约2000万产后患妊娠相关疾病，包括贫血，不育，抑郁症等 3.发展中国家孕产妇死于生产或妊娠相关疾病的风险是1/120
3、，而发达国家仅为1/44300.,国内：妇女和儿童占总人口的三分之二，中国现有8.6亿妇女儿童，拥有世界上规模最大的妇女儿童群体,妇女儿童健康是人类持续发展的前提和基础妇女儿童健康指标不仅是国际上公认最基础的健康指标，也是衡量经济社会发展和人类发展的综合性指标。,卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知 2011-08-29 卫办医政发（2011）112号,通知出台目的,为进一步加强孕产妇及儿童临床用药管理保障孕产妇及儿童临床用药安全,通知出台背景,目前孕产妇和儿童临床用药安全吗？目前孕产妇和儿童临床用药规范吗？,核心提示,孕妇滥用药物是不安全的！应高度关注！ 有资料显示：我国目前，
4、孕妇用药率85%。,孕产妇临床用药现状,50年来形成共识：多种物质（含部分药物）可导致流产、死胎、先天缺陷、遗传疾病等，且这些物质仍在不断发现中。,医疗风险,*社会对医疗服务的要求越来越高*公众对医疗服务差错的“零容忍”*医疗行业的形象不断被“妖魔化”*医患关系高度紧张信任危机 “录音门”，“弃婴门”，”分药门“,如何避免药源性损害的医疗风险？ -加强药物临床应用管理， 规范医疗行为 如何规范？,卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知2011-08-29 卫办医政发（2011）112号,一：建立孕产妇及儿童药物遴选制度，加强购用管理 *孕产妇及儿童药物安全性评估制度 *孕产妇及儿童
5、药物遴选制度,二：加强孕产妇及儿童处方权及调剂资质管理 *专项培训与考核 *医师专项处方权 *药师专项调剂权,卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知2011-08-29 卫办医政发（2011）112号,三：规范孕产妇及儿童药物临床应用管理 *最小有效剂量 *最短有效疗程 *最小毒副作用 *加强用药指导 *患者知情同意 *监测不良反应,卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知2011-08-29 卫办医政发（2011）112号,四：加强孕产妇及儿童用药处方及医嘱点评工作 *加强临床药师审方 *开展专项处方/医嘱点评,卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知2011
6、-08-29 卫办医政发（2011）112号,这是一个需要最大确定性的医学领域，但它具有的资料却是最少的。 ？,孕产妇用药标准,国外： FDA妊娠期药物风险分类（2000年）,FDA妊娠期药物风险分类,FDA妊娠期药物风险分：美国食品及药物管理局根据药物对胎儿的致畸情况：药物对胎儿的危害等级分为：A，B，C，D，X 5个级别。A类：人类的对照研究显示无害，已证实此类药物对人胎儿无不良影响，是最安全的。B类：动物实验中证明对胎儿无害，但尚无在人类的研究，或动物实验证明有不良作用，但在人类有良好对照组的研究中未发现此作用。C类：不能除外危害性，动物实验可能对胎儿有害或缺乏研究，在人类尚缺乏相关研究
7、，但对孕妇的益处大于对胎儿的危害，很多在妊娠期常用的药物属于此类。D类：对胎儿有危害，市场调查或研究证实对胎儿有害，但对孕妇的益处大于对胎儿的危害，但在孕期应权衡利弊，在利大于弊时，仍可以使用。X类：妊娠其实禁用，在人类或动物研究，或市场调查均显示对胎儿危害程度超过对孕妇益处，属妊娠期禁用药。,美国FDA对有致畸危险性药物能否为孕妇服用的判断意见 类别 动物实验结果 孕妇接触结果 孕妇能否服用 A 无 阴性 如需要可用 B 阴性 不详 同上 阳性 阴性 同上 C 阳性 不详 如利大于害可用 D 阴性或不详 阳性 仅用用危及生命的患者 X 阳性 阳性 害大于利，不用,孕产妇用药标准,国内 *中国
8、药典-临床用药须知 *药品说明书 *抗菌药物临床应用指导原则 *国家处方集 *糖皮质激素类药物临床应用指导原则,孕产妇用药基本原则,*既要慎重，又要合理，能不用则不用*明确指征，权衡利弊*选择经长期考验有安全记录的药物，尽量避免用新药*孕初3个月，尽量避免用任何药物*必须熟悉各种药物性能及对孕产妇及胎儿的影响*严格掌握适应证，剂量，用药时间*注意药物对胎儿迟发不良反应*禁止对孕妇作药物试验*禁止对孕妇使用已明确的致畸药物*虚心听取临床药师的意见,孕期用药的基本原则,尽量避免不必要的用药应在医生指导下用药尽量避免在妊娠早期行药物治疗分娩前忌用药谨慎选择治疗药物充分权衡用药利弊,哺乳期用药注意事项
9、,一般情况下，母乳中药物的含量很少超过母体用药剂量的1%2%，其中又仅有部分被乳儿吸收，通常不至于对乳儿造成明显危险，故除少数药物外无需停止哺乳 为尽量减少或消除药物对乳儿可能造成的不良影响，应遵照以下原则,哺乳期用药的基本原则,乳母用药应具明确指征；选用进入乳汁最少、对新生儿影响最少的药物；可在服药后立即哺乳，并尽可能将下次哺乳时间推迟，有利于乳儿吸吮母乳时避开药物高峰期，还可根据药物的半衰期来调整用药与哺乳的最佳间隔时间；乳母应用的药物剂量较大或疗程较长，有可能对乳儿产生不良影响时，应检测乳儿的血药浓度；若乳母必须用药，又不能证实该药对新生儿是否安全时可暂时停哺乳；若乳母应用的药物也能用于
10、治疗新生儿疾病，一般不影响哺乳。,避免忽略用药,不要“延误用药”,胎儿毒理学与优生咨询,药物对胎儿，新生儿产生不良影响的主要因素包括药物本身的性质，药物的剂量，使用药物的持续时间，用药途径以及胎儿或新生儿对药物的亲和性，其中最重要的是用药时的胎龄。,致畸敏感期,从受精到产出我们将胎儿分成三个阶段： 孕卵期：受精后前两周 胚胎期：第3周到第8周 胎儿期：第9周到第38周 胚胎期是胚胎对有害物质最敏感时期，因为胚胎正在器官发育，亦就是说此时胎儿最易变成畸胎。,胚胎及胎儿生理特点,受精后15天内：细胞尚未进一步定向分化，如少量细胞受损害，可以由细胞分裂补偿，如大量细胞被杀死，则可致胚胎死亡，因而不会
11、出现致畸现象。受精后15-25天：中枢神经系统分化。受精后20-30天间：头和脊柱骨骼，肌肉前体，肢芽出现受精后24-40天：眼，下肢分化受精后60天后：器官分化趋完善，许多已分化完成受精后90天后：全部分化完成且渐成熟。有害物致大的畸形较少见，但其它结构上畸形仍可能发生（显微镜下才可看到），以后会造成功能和发育异常,已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物及其他因素,已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物及其他因素,卫生部办公厅关于印发糖皮质激素类 药物临床应用指导原则的通知 卫办医政发201123号 二一一年二月十六日,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,妊娠期妇女糖皮质激素的应用 大剂量使用糖皮
12、质激素者不宜怀孕 孕妇慎用糖皮质激素 特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,哺乳期妇女糖皮质激素的应用 -哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响 -但若哺乳期妇女接受中剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。,不同疾病糖皮质激素疗程不同,（1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救 （2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治
13、疗。适用于感染或变态反应类疾病（3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病, （4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病 （5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症,糖皮质激素剂量问题,生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d；（2）小剂量：0.5mgkg-1d-1；（3）中等剂量：0.51.0 mgkg-1d-1；（4）大剂量：大于1.0 mgkg-1d-1
14、；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0 mgkg-1d-1,糖皮质激素,胎盘可将氢化可的松和强的松代谢失活，而地塞米松不经代谢直接进入胎儿体内，因此治疗孕妇疾病，宜选择氢化可的松和强的松，治疗胎儿疾病，宜选择地塞米松氢化可的松透过胎盘比例小：10%-15%（85%经胎盘代谢失活为可的松），治疗孕妇疾病泼尼松龙经胎盘代谢失活为泼尼松，比例不详，但有报道可同时治疗孕妇和胎儿疾患地塞米松透过胎儿比例大：46%（54%经胎盘代谢失活），治疗患儿疾患吸入型糖皮质激素（特别是布地奈德）妊娠期间长期应用相对安全，未发现与致畸有相关性。,糖皮质激素药物,对早产儿，为避免呼吸窘迫综合症，应在分娩前给
15、母亲使用地塞米松以诱导早产儿肺表面活性蛋白的形成。妊娠期间的哮喘治疗 -选用口服或吸入皮质激素 布地奈德吸入型皮质激素（FDA B级）,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 中华人民共和国卫生部 2009-03-25 卫办医政发200938号,妊娠期抗生素用药指导,首选青霉素头孢菌素类不要使用新药大环内酯类首选红霉素，其次为第二代的大环内酯类抗生素如阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素、罗红霉素；甲硝唑权衡利弊后使用，需避免大量、短期用药泌尿道感染磺胺类药物、呋喃妥因（妊娠后期不宜应用，足月孕妇禁用，以避免胎儿发生溶血性贫血的可能）和磷霉素避免使用四环素、氯霉素、喹诺酮类、氨基糖苷类；,
16、抗生素类药物妊娠期风险分类,抗生素类药物妊娠期风险分类,硝基咪唑类,常见手术预防用抗菌药物表,抗病毒类药物妊娠期风险分类,抗真菌类药物妊娠期风险分类,抗结核类药物妊娠期风险分类,镇痛解热类药物妊娠期风险分类,镇痛解热类药物妊娠期风险分类,抗过敏类药物妊娠期风险分类,抗过敏类药物妊娠期风险分类,平喘止咳类药物妊娠期风险分类,止吐类药物妊娠期风险分类,心脏、循环系统药物妊娠期风险分类,心脏、循环系统药物妊娠期风险分类,胃肠道药物、调脂药物和解痉剂药物物妊娠期风险分类,胃肠道药物、调脂药物和解痉剂药物物妊娠期风险分类,激素类药物物妊娠期风险分类,抗甲状腺药及碘制剂药物物妊娠期风险分类,维生素、矿物质
17、、微量元素妊娠期用药风险分类,维生素A每天用量不能超过6000IU，在营养合理均衡情况下无须服用维生素A衍生物（类似黄醇、异维甲酸、阿维A等用于智力座疮和牛皮癣的药物）妊娠期禁用，对人类有致畸风险。禁忌使用高剂量维生素D，会导致孕妇和新生儿的高钙血症。双磷酸盐（阿仑膦酸、羟乙磷酸）和其他骨质疏松症治疗药物不适合。,疫苗与免疫球蛋白妊娠期用药风险分类,几乎所有的免疫接种剂均被FDA划为C类。孕妇及接种后3个月内可能妊娠的妇女应避免接种活病毒疫苗和活菌苗如果孕期有下列传染病风险者，可以使用霍乱，甲肝，乙肝，麻疹，腮腺炎，流感，鼠疫，脊髓灰质炎，狂犬病，破伤风，伤寒，白喉，水痘和黄热病的疫苗。,疫苗
18、与免疫球蛋白妊娠期用药风险分类,孕妇对疫苗的应答与其他成人相似，一般只需接种一次。在妊娠后期接种无反应原性的灭活疫苗对母亲和胎儿均无危险，并能在易感期保护母亲和婴儿。如接种时局部反应及高热等不适较为明显时，可引起流产早产；因此，凡有流产史的孕妇，均不宜接受任何预防接种。,疫苗与免疫球蛋白妊娠期用药风险分类,妊娠期不应进行的免疫接种：风疹减毒活疫苗（若孕妇无意中接种了疫苗，不必因此而终止妊娠，可以继续观察，如发现血清的风疹病毒特异性IgM滴度持续较高或有胎儿畸形可能时，才终止妊娠）脊髓灰质炎疫苗,医院孕产妇临床用药注意事项,（一）医务人员应对妊娠期用药，特别是后孕期用药以及职业或环境性暴露持审慎
19、的态度（二） 给孕产期妇女开具处方前要遵守孕产妇临床用药选择基本原则，并进行风险评估。 风险评估的主要依据有药品上市前的临床毒理学研究结果妊娠用药风险分类上市后的观察和使用经验,医院孕产妇临床用药注意事项,（三）孕产妇临床用药选择基本原则-1孕期可用可不用的药物尽量少用，尤其是在妊娠期的前3个月； 必须用药时，应选用有效且对胎儿比较安全的药物能用单药，就避免联合用药；能用结论比较肯定的药物，就避免用尚未肯定对胎儿是否有不良影响的新药,医院孕产妇临床用药注意事项,（三）孕产妇临床用药选择基本原则-2严格掌握用药剂量，尽量选择最低剂量，并及时停药使用对胎儿有影响的药物时，要进行风险评估，权衡利弊。
20、对于使用有明确证据可能对孕产妇造成损害的药物，要与患者充分进行沟通，充分保障患者的选择权和知情权，并签署知情同意,（四）建立孕产妇用药分级管理制度明确孕产妇用药分级目录，对不同管理级别的孕产妇用药处方权进行严格限定，明确各级医师使用孕产妇用药的处方权限。,医院孕产妇临床用药注意事项,(五）建立医院孕产妇临床用药目录的遴选体系建议1、专科医生申请2、在药事管理与药物治疗学委会下设立孕产妇常用药管理工作组，负责医院孕产妇临床用药目录的制订和新药遴选的评估工作。,3、定期对本机构药品供应目录中孕产妇用药情况进行评估。4、孕产妇处方予以特殊标示提醒，医院药学部门应加强孕产妇用药的审方和处方点评工作，为孕产妇临床合理用药配置具有专业资质的调剂和临床药学人员。5、收集和整理各类孕产妇用药风险资料；发生严重不良反应的药物要及时采取停购、清退等措施，保障临床用药安全。6、发现不良反应，及时组织处理并向上级卫生、药政部门汇报。,结语,孕产妇的用药安全关系重大，加强管理十分必要！孕产妇的用药安全未知太多，资料太少，困惑！孕产妇的用药应特别谨慎，防范医疗风险！重视药物的不良反应监测，积累循证医学资料！,欢迎批评指正！,谢谢！,
