1、1,常见内科急症的现场急救,沈云霞2014年3月,2,一、常见急危重症的范畴,3,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,4,2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,5,3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可
2、分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,6,5、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。,7,7、有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在发生
3、的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）,8,二、急危重症的快速识别 要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,9,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP， C、A、U、S。1、体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低体温。,10,2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,11,4、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70
4、mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。,12,血 压 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,13,5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,14,6、瞳孔（A
5、）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,15,8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,16,皮肤粘膜skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousne
6、ss,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,17,三、急危重症的处理技巧,18,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,19,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,20,患者病情按轻重缓急分为五类,( critica
7、l patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,21,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,22,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleedin
8、g） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,23,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,24,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,25,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,26,2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水
9、）,27,常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒,28,3、广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,29,A,第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？
10、开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）,第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,30,4、狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤+复苏药物（高级）,31,5、现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作
11、技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：,32,（1）基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）,33,（2）基础创伤急救（BTLS）： 有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运,34,6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物,35,通过对所谓生命“八征”（包
12、括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。,36,冠 心 病 之 示 意 图,头号杀手冠心病,37,全世界冠心病发病统计,全世界每年因冠心病猝死的达1700万人，我国占283万人，冠心病发病率男性是女性的1.1-6.2倍！ 冠心病猝死： 男性 62人/10万； 女性 27人/10万； 88%发生在家中！,38,急救反应时间国际标准,急救反应时间国际标准：
13、5-10分钟,39,早 期 识 别 、 早 期 治 疗,识别心绞痛 典型的心绞痛表现：发作性胸骨后压榨性疼痛， 可表现为胃疼、牙疼、左肩、左上肢内侧疼等， 持续时间1-5分钟，很少超过10-15分钟 一些老年人常无典型心绞痛症状,40,心绞痛发作现场急救,你怎么啦？,我胸疼，心慌憋气,平卧者，30度角半卧位,站立者应成坐位,立即嚼160mg-325mg阿司匹林、口服安定、舌下含服硝酸甘油 呼叫120,不露声色 摆好体位解开衣领 开窗吸氧,41,含服硝酸甘油之注意事项,含服的正确体位 建议服用的药量 有没有毒副作用 怎样理解耐受性 有关保质期问题,42,至阳穴解除心绞痛,至阳穴取位：肩胛骨底边联
14、线与脊柱交汇处,43,识 别 心 肌 梗 死,识别心肌梗死发作性心前区疼痛在15分钟以上，口服硝酸甘油不能缓解症状，病人多伴有呕吐、面色苍白、 大汗淋漓、四肢厥冷；平时血压 正常或高血压的此时突然下降,44,脑出血的临床表现,起病急，常在白天发生前 驱 症状：精神紧张后头痛、头晕、肢体麻木轻型脑出血：头痛头晕、呕吐、眼花发黑、意识清 楚或朦胧，有的嗜睡；失语、偏瘫;一 侧口角下斜，不断流口水重型脑出血：突然倒地、大小便失禁， 很快进入昏迷状态,45,中风发作时间参考表,最 高 峰 上午 89点 多为脑出血 中午会降低 较小的高峰 午后34点 多为脑出血 低 谷 凌晨14点，发生率 仅为早晨的1
15、/12，此时多为脑血栓,46,识别脑血管意外的简便方法,一分钟内识别卒中抬说笑,上述任何一项异常，中风的可能性达72%,47,中风时的现场急救原则,现场急救避免搬动及晃动，尽量不让病人倒下病人平卧时：解开衣领、取出假牙，将其摆成恢复体位（稳定侧卧位）随时擦去病人的呕吐物,48,中风发作时现场急救,脑卒中的现场处理病人抽搐压人中穴、吸氧密切观察呼吸、脉搏、瞳孔呼叫999、120，早期心肺复苏忠告：疲劳时，不要洗澡！,49,心搏骤停，立即心肺复苏！,心搏骤停 各种原因导致患者心脏突然停止搏动，全身血液循环中断，从而引发的一系列临床综合症突然意识丧失呼吸停止.大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）只要符合
16、这三个条件，应立即进行心肺复苏,50,心肺复苏CPR步骤,Airway 打 开 气 道,Breathing 人 工 吹 气,Circulation 胸外心脏按压,Defibrillation 心脏除颤,51,心肺复苏术程序果真能救人吗,生命终止呼吸、心跳停止、瞳孔散大且固定生命终止不是瞬间变化，有一个过程临床死亡期：心脏骤停之后5-8分钟生物学死亡期：心脏骤停 10分钟后,52,成人生存链由四个“早期”组成,成人生存链 呼救 心肺复苏 心脏除颤 高级心肺复苏,53,使用AED注意事项,AED除颤禁忌症8岁以下小孩在潮湿的环境下病人身上有植入式起搏器/除颤器（应将电极板远离ICD 2.5cm，如
17、果ICD正在除颤，应等30-60秒。偶然情况下，ICD与AED有冲突）病人身上有药物贴片：会阻止电极板放电或烧伤胸前扣击？2005年心肺复苏指南不推荐,54,现 代 急 诊 医 学 组 成,脑组织对缺氧的反应3 秒钟： 头晕、恶心10-20秒： 昏厥、抽搐30-45秒： 昏迷、瞳孔散大60秒后： 呼吸停止、大小便失禁4-6分钟： 脑细胞受损并且不可逆10分钟后进入生物学死亡！,55,中 暑 的 原 因,热痉挛：失水、失盐引起肌肉痉挛。四肢、腹部热衰竭：失水、失盐、失钾，循环血量下降日射病：头部受日光直接暴晒，体温陡增到42C以上时，蛋白质即变性；体温超过50C后，数分钟脑细胞即死亡 高热41C
18、以上、不出汗、意识障碍。死亡率5-30%,中暑,56,热衰竭及热痉挛现场急救,现场救护迅速离开高温环境，阴凉通风静卧解开衣领、腰带扇风散热给予淡盐水或含盐的清凉饮料，补充水分和盐份太阳穴涂抹清凉油，风油精等，或口服人丹、十滴水、藿香正气水等中药。刺激人中、合谷穴热衰竭的患者吃些橘子或喝橘子汁来补充钾及时处理，30分钟到数小时内即可恢复,57,热射病的现场处理原则,热射病现场处理原则热射病病情严重，需要急送医院处理。暑日旅游，最好和当地医院保持联系，以防不测现场处理的原则是迅速降温！物理降温药物降温（在医院进行）！补充含盐水分出现心脏骤停者要立即做心肺复苏！,58,中 暑 的 预 防,中暑之预防
19、 准备进入高温环境下进行活动，要做好准备身体准备：有心血管疾病、高血压、中枢神经器质性疾病、明显的呼吸道、消化道或内分泌系统疾病和肝、肾疾病患者应 避免在高温环境下进行户外活动2. 物质的准备：水、食物,59,自 救 互 救 要 求,火热的心、冷静的头脑、过硬的救护技术和良好 的心理素质 迅速判断伤病情，采取最有效的措施，争分夺秒 挽救他人生命,60,2、先 重 后 轻,3、观察现场环境，确保自身和伤病员的安全,自 救 互 救 要 求,生命三角,61,癫痫,癫痫的定义：是一组由大脑神经元异常放电引起的短暂的中枢神经系功能失常为特征的慢性疾病，具有突然发生，反复发作的特征。按照有关神经元的部位和
20、放电扩散的范围，功能失常可能表现为运动、感觉、意识、行为、自主神经等不同障碍，或兼有之。,62,症状性癫痫的病因学(按年龄),（1）脑部先天性疾病：如染色体异常、遗传性代谢障碍、脑畸形、先天性脑积水。（2）产前期和围生期疾病：产伤是婴儿期癫痫的常见病因。（3）外伤：闭合性脑外伤的发生率约为5，开放性约为20%-50。,63,症状性癫痫的病因学,（4）感染：见于各种细菌性脑膜炎、脑脓肿、肉芽肿、病毒性脑炎以及脑寄生虫病，如猪囊虫、血吸虫、弓形虫等感染。（5）颅内肿瘤：成人.7%的痫性发作由肿瘤所致。（6）脑血管疾病：脑血管病约5%出现。（7）其他。如变性疾病等。,64,症状性癫痫的病因学,全身性
21、疾病：如1、各种原因所致脑缺血缺氧2、高热惊厥后遗：严重和持久的高热惊厥可以导致包括神经无缺失和胶质增生的脑损害。3、遗传性疾病4、中毒5、全身性代谢性疾病,65,发病机制,机制复杂，至今未明。可能是各种原因所致神经元异常放电有关。,66,遗传因素的影响,遗传可能是原发性EP的主要因素。已发现特发性EP近亲患病率为2%6%，明显高一般普通人群。提示本病与遗传基因有关。,67,环境因素对痫性发作的影响,(1）年龄：有多种特发性癫痫的遗传因素，其外显率和年龄密切相关。（2）内分泌：在女性患者中，少数患者仅在经期内有发作，称为经期性癫痫。更有少数患者仅在妊娠早期有发作，称为妊娠性癫痫。(3）睡眠：特
22、发性GTCS常在晨醒后发生，婴儿痉挛症也有类似现象。（4）缺睡、疲劳、饥饿、饮酒、等常会诱发发作。,68,临床表现,突然意识丧失、倒地、头后仰、双眼上翻、口吐白沫，面色青紫，咬牙或咬舌、有的伴有大小便失禁，发作后对发病过程不能回忆，全身疼痛乏力。 癫痫小发作表现为短暂意识丧失，言语活动突然中断，手中持物落地，双眼直视或瞪眼，发作后继续原来活动。癫痫的局限性发作则表现为局部或一侧肢体抽搐，如果脑部异常放电扩展则可延至全身。,69,常用护理诊断、措施与依据,认识发作的危害性：一般而言，仅管发作时的症状场而可怕，但症状本身而言危险并不可怕，除极少一部分病人因意外死亡外，每次发作只要处理得当，绝大数病
23、人是安全的。窒息外伤无能为力,70,窒息,发作性常见的危险。处理方法保持呼吸道通畅与给氧 头侧位，取下假牙，防舌咬伤，及时清除呼吸分泌物。严密病情监测,71,外伤,发作性常见的危险。处理方法：加护栏，防坠床 适当的约束带处理防止发作时按压过度用力 所致骨折与脱位防止皮肤擦伤,72,无能为力,处理方法1、加强心理支持：让病人及家属了解相关的知识，掌握自我护理的方法，保持平衡心态，树立信心。2、用药指导注意事项1）不宜随意停药2）不宜随意增减药物剂量3）按时服药4）服从医嘱,73,药物的毒副作用,几乎所的抗癫痫药均有毒副作用，这些毒副作用是多方面的，主要有下述几个方面：消化道症状：血液毒性：肝损害
24、：神经系统毒性：,74,几种常用药的毒副作用,苯妥英：牙龈增生，毛发增生，粒细胞减少，共济失调等。卡马西平：眩晕，皮疹，粒细胞减少，肝功能损害等。丙戊酸钠：消化道症状，白细胞减少，肝功能损害。苯巴比妥类：嗜睡等。,75,其他护理问题,癫痫状态：癫痫状态是一种紧急情况，严重者危及生命。立即控制发作是当务之急。此外，还存在脑水肿、酸中毒、水电解质紊乱等。,76,避免癫痫的诱因,用药依从性差疲劳缺睡饥饿经期饮酒精神刺激等,77,保健指导,有规律的按医嘱服药有规律的生活合理饮食定期监测药物的毒性避免上述各种诱因禁止从事高空、游泳、驾驶等危险区域旁作业。随身携带身份认别卡等。,78,预后,癫痫是一种良性
25、发作性疾病。癫痫发作时可出现意外死亡，如窒息、坠落、溺水等。癫痫发作意外受伤的可能性较大。癫痫患者的生活质量低于一般人群。,79,癔症,癔症（hysteria）或称歇斯底里癔症指一种以解离症状和转换症状为主的精神障碍这些症状没有证实的器质性病变基础。本障碍可有癔症性人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整。病程多反复迁延。常见于青春期和更年期，女性较多。,80,病因,遗传因素社会环境个性因素 癔症的症状、疾病过程与病前性格有一定关系。通常认为癔症性格有以下特征：情感丰富暗示性高 自我中心富于幻想,81,病程特点,癔症第一次发病时多数情况在比较强烈的精神刺激和心理冲突的情境中急性起病具有反复发作倾向，以后发病不一定能发现强烈的精神刺激和心理冲突，而往往是在与第一次发病相似的情形下触景生情，发生联想或自我暗示而发病。多见于青年女性。,82,临床表现,分离型障碍意识障碍 情感暴发 遗忘 神游症转换型障碍感觉障碍 感觉缺失，失明 耳聋 感觉过缓 感觉异常运动障碍 癔症性抽搐 癔症性瘫痪特殊表现形式：流行性癔病,83,癔症的治疗,催眠疗法、精神分析疗法最有效其它心理疗法：行为疗法 认知疗法药物治疗,84,谢 谢！,
