1、老年高血压的特点与药物选择,广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原,The hypertensive characteristics and drug selection in the Elderly,内 容,老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择,中国社会的老年化进程,老年高血压,65岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上这是高血压控制率最低的一组人群多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能达到血压的靶目标值,JNC - 7,HTN prevalence increases markedly with ag
2、e:-by 60 years, 60% have HTN-by 70 years, 65% of men and 75% of women have HTN-most prevalent in older African American womenIn Framingham Study, HTN eventually developed in 90% of subjects with normal BP at age 55 years.,Burt Hypertension 1995;25:305-313Vasan N Engl J Med 2001;345:1291-1297,Epidemi
3、ology of Hypertension and Aging,我国老年高血压的流行病学,我国60岁人群高血压的患病率为49%，平均每2位老年人就有1人患高血压估计现有老年高血压患者8000万常与多种疾病并存，并发症多与60岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高,中华流行病学杂志2005; 26(7): 478-484,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）,老年高血压：常多种疾病共存，并发症多,老年高血压中国专家共识 2011,Coronary Heart Disease Rates by SBP and Age,Adapted from
4、Lewington et al. Lancet. 2002; 360:1903-1913,Coronary Heart Disease Mortality,256,128,64,32,16,8,4,2,40-49,Age,1,老年高血压治疗的特殊性 血压达标率低,2002年全国营养调查数据显示 老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为32.2%和7.6%,得到治疗少于1/3,治疗后得到控制约1/4,总的达标率仅7.6%,低治疗率和低控制率令人担忧，提高老年高血压的治疗水平刻不容缓,老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择,老年高血压
5、的病理生理改变,大动脉弹性减退，动脉硬化，外周阻力增高动脉压力感受器敏感性减退，维持短时血压稳定能力降低，血压变异增大肾脏对水盐（容量）调节能力下降,Messerli FH, et al. Lancet. 1983;2(8357):983-986.Weidmann P, et al. Kidney Int. 1975;8(5):325-333.Izzo JL, et al. Hypertens. 2000;35:1021-1024.,升高收缩压和脉压 左室重量和室壁厚度 动脉僵硬度总外周阻力降低心输出量和心率肾血流，血浆肾素活性，血管紧张素II动脉顺应性DBP,Characteristics
6、of Hypertension in the Elderly,血管顺应性减低, 会使收缩压升高12%到18%，舒张压降低12%到24%,心脏、血管、肾脏等增龄性改变,老年患者，血管顺应性减低, 会使收缩压升高12%到18%，舒张压降低12%到24% 临床观察表明，增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低血压正常的个体随着年龄的增长，肾脏的血液灌注减少，肾血流的这种增龄性改变在高血压患者更显著,Men, Age (y),Pulse pressure,Women, Age (y),Pulse pressure,Mean SBP and DBP by Age and Race/Ethnicity for
7、Men and Women(US Population Age 18 Years, NHANES III),Burt VI, et al. Hypertension.1995;25:305-313.,脉压40mmHg视为脉压增大，老年人的脉压可达50-100mmHg,准确评估肾功能指标GFR 还是血清肌酐?,估算 GFR (ml/min),估算 GFR,血清肌酐,血清肌酐 (mmol/L),年龄,Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20,40岁以后，GFR几乎是呈线性下降的,老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床
8、特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择,老年高血压的特点：以收缩压增高为主,N Engl J Med. 2007 ; 357: 789-796,不同年龄冠心病危险和血压,年龄最佳预测血压ISH %, 80%,Framingham Heart Study Franklin SS Circulation 2001,正常血压节律,反杓型,非杓型,杜瑞雪，范利，张莉. 实用老年医学，2007，21(1):37-38,连续收集10年来住院的老年高血压患者共638例。根据动态血压监测结果将血压昼夜节律分为杓型、非杓型、反杓型及超杓型，并通过非条件Logistic回归分析血压昼夜节律的影响因素,老年高
9、血压的特点 血压昼夜节律异常,76%的老年高血压患者有异常血压节律,老年高血压的其它特点,血压波动大 老年人压力感受器敏感性降低而血管顺应性降低，使血压易出现明显波动，部分高龄老年人甚至可发生餐后低血压白大衣高血压更为多见 家庭自测血压在老年患者尤为重要假性高血压增多 因为动脉顺应性下降及动脉僵硬度增高，袖带内必须有更高的压力去压迫动脉，表现为袖带测压和直接测量血压之间有很大的差异性,老年高血压的临床特点：易发生体位性低血压,在直立位3分钟内，SBP下降20mmHg或DBP下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状JNC-7：直立位SBP下降10mmHg，伴有头晕或晕厥老年收缩期高血压伴有糖尿病、
10、低血容量、应用利尿剂、扩血管药或精神类药，容易发生体位性低血压,餐后低血压(Post-provisions hypotension，简称PPH),老年人常见的餐后血压较餐前下降的一组临床综合征在Cardiovascular Health Study, 65 69岁发生率14.8%， 85岁占26% （诊断标准：老年人餐后75120分钟内，SBP比餐前下降20 mmHg以上）PPH是老年人晕厥和跌倒的常见原因；可诱发心脑血管事件，甚至与总病死率相关进食之后为了有利于食物消化和吸收，胃、肠、胰等自分泌、旁分泌产生一些扩血管因子，增加内脏血流量而循环血量降低。老年人压力感受器敏感性降低，不能迅速作出
11、反应,入院前居家老年高血压患者服药依从性调查,117位老年高血压患者，平均年龄77.1 6.5岁，73%合并3种以上疾病仅有25.6%患者依从性好,现代预防医学,2010,37(2)282-284,60%患者4种,62%患者服药5片,小结：老年高血压的临床特点,常与多种疾病并存，并发症多以收缩压增高为主、脉压增大多见血压波动大，昼夜节律异常低治疗率和低控制率过半数的老年高血压患者需要联合降压药物治疗治疗依从性,老年高血压降压治疗策略与原则建议,基本原则：强调降低收缩压降压应当平稳和缓，在23个月内达标为宜持久降压，控制血压晨峰通常需要联合治疗，并优化和简化治疗方案，提高依从性注意选择具有更高安
12、全性和耐受性的药物,2010中国高血压指南,老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择,指南更新要点：老年人降压方式强调和缓平稳,2010中国高血压防治指南,老年人收缩压降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低,ISH治疗建议,SBP150 mm Hg 观察SBP150179 mm Hg 谨慎用小剂量降压药 治疗SBP180 mm Hg 用小剂量降压药治疗,DBP60 mmHg,中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,阻滞剂不能减少老年高血压患者的心血管事件,以上研究都使用阿替洛尔作
13、为一线治疗药物,Medical research council working party. Br Med J 1992;304:40512.Coope J, Warrender TS. Br Med J 1986;293:114551.Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB, et al. JAMA;2002;288:14918.Dahlof B, Sever P, Poulter N, et al. Lancet 2005;366:895906.,利尿剂显著降低老年高血压心血管事件,BMJ.1992;304:405-12.JAMA.1991;265:3255
14、-3264.Lancet.1991;338(8778):1281-5.,90年代初期，3项大规模老年降压研究的公布证实了利尿剂显著降低心血管并发症风险,MRC1,老年高血压,利尿剂 vs. 安慰剂,冠脉事件,SHEP2,单纯收缩期高血压,利尿剂受体阻滞剂 vs. 安慰剂,冠脉事件,STOP-hypertension3,老年高血压,利尿剂受体阻滞剂 vs. 安慰剂,死亡,*p 0.01,32%*,43%*,44%*,HYVET results,30% decrease in rate of fatal or nonfatal stroke39% decrease in rate of death
15、 from stroke21 % decrease in all cause mortality23% decrease in CV death64% decrease in heart failureFewer adverse events in treatment group,7.9% in treatment group vs 8.8% in placebo group had orthostatic hypotension,V. Treatment of Adults with Systolic/Diastolic Hypertension without Other Compelli
16、ng Indications,TARGET 20 mmHg systolic or 10 mmHg diastolic above target,BBs are not indicated as first line therapy for age 60 and above without another compelling indication,Am J Hypentens;2001，14:241,P 0.005,ACEI,CCB,利尿剂,收缩压下降(mmHg), - 阻滞剂,0,-5,-10,-15,-20,NS,NS,CCB、利尿剂对收缩压的降压效果突出,利尿剂的优势降压人群,英国高血
17、压协会建议的NICE高血压治疗指南,J Am Coll Cardiol 2011;57:2037-2114,美国老年高血压患者降压治疗策略的专家共识,老年高血压患者降压治疗,常用的5类降压药物均可以选用对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，受体阻滞剂亦可以应用,中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,老年高血压临床研究中服用2种以上药物的比例,(mean SBP achieved),(Mean SBP achieved),过半数的老年高血压患者需要联合降压药物治疗,JACC 2011;57:2037-2114,相比序贯治疗和阶梯
18、治疗SPC起始治疗显著提高达标率,Mourad JJ, et al. J Hypertens. 2004;22(12):2379-86,治疗9个月的血压达标率,一项为期9个月的随机双盲研究，入组533例单纯原发性高血压患者,70,60,50,40,30,20,10,0,血压达标率（）,单片联合制剂(n=180),阶梯治疗(n=177),单药序贯治疗(n=176),62%,49%,47%,P=0.01,P=0.005,J Hypertens. 2004 Dec;22(12):2379-86,SPC在老年高血压治疗中的临床优势,SPC增强降压疗效 SPC提高老年人群的血压达标率 SPC提高依从性和
19、安全性,对于记忆力和理解力减退的患者尤为重要,a分级定义为基线ISH的严重程度； ISH 定义为平均收缩压140 到 200 mmHg 而舒张压为 70到 89 mmHg.B按需要50 mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦 /氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦 /氢氯噻嗪100/25 mg.,一级(140159 mmHg)a,12周后收缩压自基线改变(mmHg),氯沙坦/氢氯噻嗪b安慰剂,n=32P=NS,n=31,n=98与安慰剂相比，P0.001,n=95,n=27与安慰剂相比，P0.001,n=25,二级(160179 mmHg)a,三级(180200 mmHg)a,35,30,25,20
20、,15,10,5,0,10.6,4.6,8.3,19.2,8.2,28.4,主要终点 = 12周后收缩压自基线的改变 : 应用氯沙坦 /氢氯噻嗪者血压下降19.2 mmHg ，而安慰剂血压下降7.6 mmHg (P0.001),Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101107.,氯沙坦/氢氯噻嗪使中至重度ISH患者血压显著下降,厄贝沙坦/氢氯噻嗪单片复方制剂 双重排钠扩血管强效降压,厄贝沙坦,氢氯噻嗪,强效降压,扩张外周血管,扩张外周血管,降低血管平滑肌细胞内Na+含量,抑制醛固酮释放促进排Na+,促进水、Na+
21、排泄降低血容量,抑制水、Na+重吸收,阻断AT1受体,安博诺,血压降幅,ARB,ARB/CCB,盐敏感的高血压患者的降压作用,ARB/利尿剂,增强,氯沙坦/氢氯噻嗪不影响血钾水平,与基线相比，血钾水平无显著性差异,Saruta T, et al. Hypertens Res 2007;30:729-39.,466名轻到中度日本高血压患者,中国人群使用安博诺低血钾发生率仅0.4,26. 孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621.,安博诺治疗中国高血压患者几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道,低血钾发生率仅为0.4%,发生率,1.3,0.9,0.8,0
22、.4,0.3,0.1,0,1,2,3,4,5,疲倦乏力,头痛,消化道反应,低血钾/血钾异常,皮疹/皮肤瘙痒,下肢水肿,RASI / 利尿剂联合治疗对糖代谢的影响,推荐加用或换用SPC治疗的老年患者已使用1种降压药物治疗，血压未达标者，可换用SPC已使用2种降压药物治疗，血压未达标者，可加用或换用SPC已使用2种降压药物，血压达标者，从简化治疗提高依从性出发，可换用SPC3种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，其药物方案一般应包含一种利尿剂（如无禁忌证）。RASI /HCTZ SPC可作为其药物方案的组成部分,新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识,中华高血压杂志，2012,20(4):,
23、特殊患者中的应用及注意事项DBP60 mmHg的ISH患者，降压药物和剂量选择应参照收缩压情况确定，如有必要或患者可以耐受可选择SPC药物治疗80岁以上老年患者目前无明确证据支持SPC起始治疗；但如无禁忌证，且经单药治疗血压未达标(150/90 mm Hg)的患者可应用SPC,中华高血压杂志，2012,20(4):,新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识,特殊患者中的应用及注意事项严重冠心病、双侧中-重度颈动脉狭窄或有脑缺血症状的老年患者谨慎降压，不建议采用SPC起始治疗重度肾功能减退 肾小球滤过率30 ml/(min.1.73m2)的老年患者，不建议采用含噻嗪类利尿剂的SPC治疗,新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识,中华高血压杂志，2012,20(4):,结 语,老年高血压的病理生理和临床表现具有特殊性。选择有针对、安全和简便的降压治疗方案，实现平稳持久控制血压对老年高血压患者具有重要意义利尿剂、长效CCB、RASI联合利尿剂，尤其适合于老年高血压的降压治疗新型SPC是优化起始联合治疗的便捷方式，对提高老年高血压降压达标率，改善长期治疗的依从性和持续性，减少药物不良反应具有积极意义,
