1、流行性出血热王勤英山西医科大学第一医院感染病科,流行性出血热(EHF)属于病毒性出血热中的肾综合征出血热(HFRS)。为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。我国为重疫区。,概述,一、病原学二、流行病学三、发病机制与病理解剖 四、临床表现五、实验室检查六、并发症七、诊断与鉴别诊断八、治疗及预后九、预防,病原学,流行性出血热,流行性出血热,病原学,流行性出血热病毒(EHFV)，属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。为负性单链RNA病毒，根据血清学检查，汉坦病毒至少可分为16型，即型汉滩病毒（野鼠型）；型汉城病毒（家鼠型）；型普马拿病毒（棕背平型）；型希望山
2、病毒（田鼠型）；以上四型是经WTO汉坦病毒参考中心认定。,流行性出血热,病原学,我国所流行的主要是汉滩病毒和汉城病毒。目前认为汉滩病毒感染者病情重于汉城病毒感染者，可能与病毒毒力较强有关。,流行病学,流行性出血热,流行性出血热,流行病学,我国发现53种动物携带本病病毒，主要是啮齿类动物，如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，其他动物包括猫、猪、狗、家兔等。在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。人不是主要传染源。,（一）宿主动物与传染源,黑线姬鼠,褐家鼠,大林姬鼠,红背平鼠,棕背平鼠,流行性出血热,流行病学,（二）传播途径,1. 呼吸道传播 携带病毒的鼠类的排泄物污染尘埃后形
3、成气溶胶，能通过呼吸道而感染人体。2. 消化道传播 进食被携带病毒的鼠类的排泄物所污染的食物，可经口腔及胃肠粘膜而感染。,流行性出血热,流行病学,（二）传播途径,3. 接触传播 被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类血液和排泄物亦可导致感染。4. 母婴传播 孕妇感染本病后，病毒可经胎盘感染胎儿。5. 虫媒传播 寄生于鼠类身上的革螨或恙螨有传播作用。,流行性出血热,流行病学,（三）流行特征,1. 地区性 主要分布于亚洲，我国疫情最重，目前我国的流行趋势是老疫区病例逐渐减少，新疫区病例不断增加。2. 季节性和周期性 黑线姬鼠传播者流行季节为11至次年1月份为高峰，57月为小高峰。,流行性出血热,流行病
4、学,（三）流行特征,2. 季节性和周期性 家鼠传播者流行季节35月为高峰。林区姬鼠为传染源者流行高峰在夏季。3. 人群分布 以男性青壮年农民和工人发病较多。,各种传染源所致出血热的发病季节,人群普遍易感，病后能获得持久性免疫，再次感染发病者罕见。,流行性出血热,流行病学,（四）易感性,发病机制与病理解剖,流行性出血热,流行性出血热,发病机制与病理解剖,（一）发病机制,1. 病毒直接作用 主要依据是： 临床上患者有病毒血症期，且有相应的中毒症状； 不同血清型的病毒，所引起的临床症状轻重也不同； EHF患者几乎所有的脏器组织中，均能检出EHF病毒抗原，而且有抗原分布的细胞，往往发生病变；,流行性出
5、血热,发病机制与病理解剖,（一）发病机制,1. 病毒直接作用 主要依据是： 体外培养正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，在排除细胞免疫和体液免疫作用的情况下，感染EHFV后出现细胞膜和细胞器的损害。说明细胞损害是EHFV直接作用的结果。,流行性出血热,发病机制与病理解剖,（一）发病机制,2. 免疫作用 型变态反应本病患者早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。是本病血管和肾脏损害的原因。 型变态反应本病早期特异性IGE抗体升高，其上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率呈正相关；,流行性出血热,发病机制与病理解剖,（一）发病机制,2. 免疫作用 型变态反应 EHF患者血小板中存在免疫复合物。提示临床上
6、血小板的减少和肾小管的损害与有关； 型变态反应电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，认为病毒可以通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞。,流行性出血热,发病机制与病理解剖,（一）发病机制,3各种细胞因子和介质的作用 EHFV能诱发机体的巨嗜细胞和T细胞等释放各种细胞因子和介质等引起临床症状和组织损害。,流行性出血热,发病机制与病理解剖,休克,原发性休克 ：早期的3-7日出现低血压休克。主要 是由于血管通透性增加，血浆外渗，使血容量下降；此外由于血浆外渗而使血液浓缩，血液粘稠度升高和DIC的发生，使血液循环淤滞，因而进一步降低有效血容量。,流行性出血热,发病机制与病理解剖,休克,继发性休克：少尿期
7、以后发生的休克。主要是大出血，继发感染和多尿期水与电解质补充不够，导致有效血容量不足。,流行性出血热,发病机制与病理解剖,出 血,血管壁的损伤血小板减少和功能障碍肝素类物质增加DIC所致的凝血机制异常尿毒症引起凝血功能障碍等因素加重出血。,流行性出血热,发病机制与病理解剖,急性肾功能衰竭,肾血流不足肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾间质水肿和出血肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾素、血管紧张素的激活肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞等,流行性出血热,发病机制与病理解剖,（二）病理解剖,1.血管病变 主要发生于小血管（小动脉、小静脉和毛细血管）。内皮细胞肿胀、变性和坏死。管腔内可有微血栓形成。由于广泛性小血
8、管病变和血浆外渗使周围组织水肿和出血。,流行性出血热,发病机制与病理解剖,（二）病理解剖,2.肾脏病变 脏器中肾脏病变最明显。肾脏肿大，肾脂肪囊水肿、可见出血点和瘀斑。3.心脏病变 最常见为右心房内膜下广泛出血，以右心耳最重，可深达肌层或心外膜下。,4. 脑垂体及其他脏器病变 脑垂体肿大，呈灰红色，前叶明显充血、出血和凝固性坏死。丘脑下部细胞的变性较显著。后腹膜及纵膈有胶冻样水肿。肝、胰、肺、胃肠道、脾、淋巴结和脑组织均有不同程度的充血、出血和细胞、坏死。,流行性出血热,发病机制与病理解剖,（二）病理解剖,5. 免疫组化检查 小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰
9、等脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。,流行性出血热,发病机制与病理解剖,（二）病理解剖,临床表现,流行性出血热,流行性出血热,临床表现,潜伏期446天，一般为714天，以2周多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过，非典型和轻型病例可以出现越期现象，而重型患者则可出现发热期、休克期和少尿期之间互相重叠。,（一）发热期,流行性出血热,临床表现,发热 ,起病急，发热常在39-40之间，以稽留热和弛张热多见。热程多数为3-7天。,全身中毒症状,胃肠道：食欲不振、恶心、呕吐等神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄等,（一）发热期,流行性出血热,临床表现,毛细血管损害,充血：
10、三红颜面、颈部、上胸渗出：三痛头痛、腰痛、眼眶痛出血：皮肤（腋下）粘膜（软腭）,肾损害,有蛋白尿和尿镜检发现管型等,球结膜出血,胸部皮肤出血点,（二）低血压休克期,流行性出血热,临床表现,一般发生于46病日，迟者89病日。多数患者发热末期或热退同时出现血压下降，少数体温正常后出现休克，这与一般感染性疾病不同，热退病情反而加重是本病的特点。,（二）低血压休克期,流行性出血热,临床表现,本期持续时间短者数小时，长者可达6天以上，一般为13天。其持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。休克出现越早，则病情越重，而治疗越晚及休克时间越长，则预后越差。,（三）少尿期,流行性出血热,临床表现,
11、少尿期一般发生在58病日。一般持续25天。少尿是本病发展的极期。少尿期的主要表现是尿毒症，酸中毒和水、电解质紊乱。重者可出现高血容量综合征和肺水肿。临床表现为：,流行性出血热,临床表现,（三）少尿期,1.消化道症状 厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。2.神经精神症状 有头晕、头痛、甚至烦躁、谵妄、抽搐。3.出血及贫血 4.酸中毒 表现为呼吸增快，重者出现kussmaul深大呼吸。,5.水、电解质代谢紊乱（1）高钾血症 （2）低钠、低钙血症6. 渗出性水肿 酸中毒可影响心肌收缩力，增加血管通透性，使组织水肿加重，严重时出现腹水、肺水肿、脑水肿及高血容量综合征。,流行性出血热,临床表现,（三）少尿期,
12、7. 高血容量综合征 体表静脉充盈，脉搏洪大，血压增高，脉压差增大和心率增快等，可诱发心衰、肺水肿。8. 高血压 主要为肾脏受损所致，其轻重与肾损程度呈正比。少尿持续时间越长，病情越重，氮质血症上升越明显，预后越严重。,流行性出血热,临床表现,（三）少尿期,流行性出血热,临床表现,多数患者少尿期后进入多尿期，一般出现在914病日，持续时间短者1天，长者2月以上，通常714天。多尿原因主要是新生的肾小管吸收功能尚未完全恢复，血中尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用，一般每日尿量可达40008000ml，少数可达15000ml以上。,（四）多尿期,流行性出血热,临床表现,经多尿期后，肾功能逐渐恢复，
13、尿量逐步恢复为2000ml以下，精神、食欲基本恢复。一般约需13个月，体力才能完全恢复。少数患者可遗留腰痛、肾功能障碍、血压偏高、心肌劳损和垂体功能减退等症状。,（五）恢复期,流行性出血热,临床表现,根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害的严重程度，本病可分为5型：,型别 体温 中毒症状 出血情况 休克 肾损害程度轻型 39 轻 出血点 无 轻中型 3940 较重 出血明显 12kpa 尿蛋白+重型 40 严重 瘀斑腔道出血 有 少尿或无尿2d危重型 40 严重 重要脏器出血 难治性 严重非典型 38 无 散在出血点 无 尿蛋白,实验室检查,流行性出血热,流行性出血热,实验室检查,
14、（一）血常规,1.白细胞计数 在第3病日后逐渐升高可达1530109/L，少数重症患者可达50100109/L。发病初期中性粒细胞增多，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。第45病日后淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。,流行性出血热,实验室检查,（一）血常规,2.血红蛋白 发热后期和低血压期血红蛋白和红细胞因血浆外渗，血液浓缩而明显升高。比原来水平上升35g%。3.血小板 从第2病日开始减少，全病程均有不同程度降低。,流行性出血热,实验室检查,1.蛋白尿 病程第2d可出现尿蛋白，第46病日尿蛋白常为+。部分患者尿中出现膜状物，尿镜检可发现管型和红细胞。2.血尿和管型尿比蛋白尿出现稍晚，显
15、著的血尿和颗粒管型、蜡样管型表示肾损较重。,（二）尿常规,血BUN和Cr多数患者在低血压休克期开始上升，升高幅度与病情呈正比。休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。血钠、氯、钙在本病各期中多数降低，以休克期及少尿期最显著。,流行性出血热,实验室检查,（三）血液生化检查,流行性出血热,实验室检查,（四）免疫学检查,特异性抗原检查常用免疫荧光法或ELISA法，胶体金法则更为敏感。特异性抗体检查包括血清IgM及IgG抗体。IgM1:20为阳性，IgG1:40为阳性,双份血清滴度4倍上升有诊断意义。,流行性出血热,实验室检查,（五）凝血功能检查 若出现DIC，血小板常在50109/L以下。,（六）PCR技
16、术 用RT-PCR方法可检出EHFV的RNA，敏感性较高。,肝功能：血清ALT 约50%患者升高； 心电图：高血钾时出现T波高尖，低血钾时出现U波； 眼压：眼压常增高，脑水肿时可见视神经乳头水肿；胸部X线：约30%患者有肺淤血和肺水肿。,流行性出血热,实验室检查,（七）其他检查,流行性出血热,并发症,流行性出血热,并发症,（一）腔道出血 大量呕血、便血而引起继发性休克。（二）中枢神经系统合并症 颅脑CT有助于诊断。（三）肺水肿 常见合并症，临床上有两种情况：,流行性出血热,并发症,1、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：由于肺间质水肿导致低氧血症。患者呼吸急促，可出现紫绀。X线表现为双侧肺斑点状或
17、片状毛玻璃阴影。常见于休克期和少尿期。2、心衰肺水肿 多发生于低血压休克期和少尿期。,流行性出血热,并发症,（四）继发性感染 本病极易发生继发感染，常见的继发感染为口腔炎、呼吸系统和泌尿系统感染。（五）自发性肾破裂 多发生于少尿期，右肾多于左肾。（六）其他 可发生心肌损害，部分患者肝功能受损。,流行性出血热,诊断与鉴别诊断,流行性出血热,诊断与鉴别诊断,三大症状：（1）发热中毒症状（2）充 血、出血、外渗征； （3）肾损害。五期经过： 发热期、低血压休克期、 少尿期、多尿期和恢复期。,（一）诊断依据 （结合流行病学史）,流行性出血热,诊断与鉴别诊断,实验室检查：血液浓缩，异型淋巴细胞出现，血小
18、板减少和尿蛋白大量出现等均有助于诊断。血清中检出特异性IgM抗体或间隔一周以上血清IgG抗体4倍上升可以确诊。RT-PCR检测EHF病毒RNA，有助早期和非典型患者快速诊断。,（一）诊断依据 （结合流行病学史）,流行性出血热,诊断与鉴别诊断,（二）鉴别诊断 发热期应与上呼吸道感染、急性胃肠炎和菌痢等鉴别；休克期应与其他感染性休克鉴别；少尿期则与急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭相鉴别；腹痛为主者应与外科急腹症鉴别；有类白血病反应者，应注意与急性粒细胞性白血病相鉴别。,流行性出血热,预后,近年来通过早诊断和早治疗，病死率已由10% 降为 3%5%。,流行性出血热,预后,流行性出血热,治疗,流
19、行性出血热,治疗,是“三早一就”，即早发现、早休息、早治疗和就近治疗。治疗中把好三关：防治休克、肾功能衰竭和出血。,治疗原则,流行性出血热,治疗,（一）发热期 治疗原则：控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。1. 控制感染 发病4天以内患者可用干扰素或病毒唑1g/日 加入10%葡萄糖液中静滴，持续35天，进行抗病毒治疗。2. 减轻外渗 为降低血管通透性可给予路丁、维生素C等。每日输注平衡盐液和葡萄糖盐水1000ml左右。,流行性出血热,治疗,（一）发热期 3. 改善中毒症状 高热以物理降温为主，中毒症状重者可给予地塞米松510mg静滴。4. 预防DIC 适当给予低分子右旋糖酐或丹参注射
20、液静滴，以降低血液粘滞性。,流行性出血热,治疗,（二）低血压休克期 治疗原则：积极补充血容量，纠正酸中毒和改善微循环功能。1. 补充血容量：强调一早二快三适量。争取4小时内血压稳定。液体应晶胶结合。以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。原则：先晶后胶，晶三胶一，胶不过千。,流行性出血热,治疗,（二）低血压休克期 2. 纠正酸中毒： 代谢性酸中毒主要用5%碳酸氢钠溶液，可根据CO2结合力分次补充，或每次60100ml，根据病情给予14次/日。3. 血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用： 经补液、纠正酸中毒后血红蛋白已恢复正常，但血压仍不稳定者可应用血管活性药，如多巴胺1020mg/100ml液体静滴
21、，同时亦可用地塞米松1020mg静滴。,流行性出血热,治疗,（三）少尿期 治疗原则：“稳、促、导、透” 。,1. 稳定内环境 少尿早期需与休克所致的肾前性少尿相鉴别，若比重1.20，尿钠40mmol/L，尿BUN与血BUN之比101，应考虑肾前性少尿。可输注电解质溶液5001000ml，并观察尿量是否增加，或用20%甘露醇100125ml静注。观察3小时尿量，若少于100ml则为肾实质损害所致少尿，宜严格控制输入量。,流行性出血热,治疗,（三）少尿期,本期补液原则：量出为入，宁少勿多，前一日尿量和呕吐量加500-700ml。少尿时多有高血钾，一般应加以限制，低时也应补充。同时应限制补钠。有酸中
22、毒时可适量应用5%NaHCO36080ml，不宜过多，以免加重高血容量，诱发肺水肿。,流行性出血热,治疗,（三）少尿期,2. 促进利尿 本病少尿的原因之一是肾间质水肿压迫肾小管，因此少尿初期可应用20%甘露醇125ml静注，以减轻肾间质水肿。如无效，不可再用，以免加重高血容量及肾损。用后利尿效果明显者可重复应用一次，但不宜长期大量应用。 常用的利尿剂为速尿，可从小量开始，逐步加大剂量300mg/次，46小时重复一次。,流行性出血热,治疗,（三）少尿期,3. 导泻和放血疗法 利尿效果不好，且为防止高血容量综合征和高血钾，少尿期可进行导泻，从肠道排出体内过多的水分。有消化道出血不可用。常用甘露醇2
23、5g，口服，23次/日。亦可应用50%硫酸镁40ml口服；或大黄30g，煎水口服，每日一次。,流行性出血热,治疗,（三）少尿期,4. 透析疗法 适应症：明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征患者。,流行性出血热,治疗,（四）多尿期 治疗原则：移行期和多尿早期的治疗同少尿期。多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。,流行性出血热,治疗,（五）恢复期 出院后应休息12个月，定期复查肾功能、血压和垂体功能，如有异常应及时治疗。,流行性出血热,治疗,（六）并发症治疗1. 消化道出血 2. 中枢神经系统并发症 3. 心衰肺水肿 应停止或控制输液，应用西地兰强心，安定、西地泮镇静，以及扩张血管和利尿药物。,流行性出血热,治疗,（六）并发症治疗4. ARDS 可用大剂量肾上腺皮质激素静脉注射或高频通气等。5. 自发性肾破裂 一旦发生，进行手术缝合。,流行性出血热,预防,流行性出血热,预防,（一）疫情监测（二）防鼠灭鼠 （三）作好食品卫生和个人卫生 （四）疫苗注射,再见！,
