1、儿科医师在诊疗过程中的质量控制质控部 赵东蔼,医院质量管理组织体系的建立,山西省儿童医院质量管理体系的组织结构,QC小组,个体岗位控制,严格执行核心制度,认真书写医疗文书,院感防控,自我管理与控制,关键点、危险点的控制,坚持质量持续改进,完善的质控组织体系重在配合,一位行善的基督徙，临终后想见天堂与地狱究竟有何差异 ，于是天使就先带他到地狱去参观 。到了地狱，在他们面前出现一张很大的餐桌， 桌上摆满了丰盛的佳肴，地狱的生活看起来还不错嘛 。过了一会，用餐的时间到了，只见一群瘦骨如柴的饿鬼鱼贯地入座。 每个人手上拿着一双长十几尺的筷子。 可是由于筷子实在是太长了，最后每个人都夹得到，吃不到 ，你
2、不觉得很悲惨吗？ 天使再带你到天堂看看。 到了天堂，同样的情景，同样的满桌佳肴，每个人同样用一双长十几尺的长筷子，围着餐桌吃饭的人们很友爱，配合很好，他们也用同样的筷子夹菜，不同的是， 他们喂对面的人吃菜。而对方也喂他吃. 因此每个人都吃得很愉快。,提示“天堂与地狱的区别是有无：友爱与配合！,常和别人保持合作,并从中获得乐趣。,2018/7/15,11,学会和各种人愉快的相处,2018/7/15,12,个体岗位控制,严格执行核心制度,认真书写医疗文书,院感防控,自我管理与控制,关键点、危险点的控制,坚持质量持续改进,一、 加强自我管理,一、 加强自我管理,医生是个需要终生学习、实践、受教育的职
3、业，需要永不满足、不断学习的强烈愿望，需要精益求精、服务牺牲的崇高精神，需要淡薄名利、宁静致远的思想境界。,人员质量目标,基础质量控制,执业资格的取得才得执业。,哈佛有一个著名的理论,人的差别在于业余时间，而一个人的命运决定于晚上8点到10点之间。每晚抽出2个小时的时间用来阅读、进修、思考或参加有意的演讲、讨论，你会发现，你的人生正在发生改变。坚持数年之后，成功会向你招手。总之每个人在经营自己的生活与前途！,故事的启示,有个老木匠准备退休，他告诉老板，说要离开建筑行业，回家与妻子儿女享受天伦之乐。 老板舍不得他的好工人走，问他是否能帮忙再建一座房子，老木匠说可以。但是大家后来都看得出来，他的心
4、已不在工作上，他用的是软料，出的是粗活。房子建好的时候，老板把大门的钥匙递给他。 “这是你的房子，”他说，“我送给你的礼物。” 他震惊得目瞪口呆，羞愧得无地自容。如果他早知道是在给自己建房子，他怎么会这样呢？现在他得住在一幢粗制滥造的房子里！,我们又何尝不是这样。我们漫不经心地“建造”自己的生活，不是积极行动，而是消极应付，凡事不肯精益求精，在关键时刻不能尽最大努力。等我们惊觉自己的处境，早已深困在自己建造的“房子”里了。把你当成那个木匠吧，想想你的房子，每天你敲进去一颗钉，加上去一块板，或者竖起一面墙，用你的智慧好好建造吧！你的生活是你一生唯一的创造，不能抹平重建，即使只有一天可活，那一天也
5、要活得优美、高贵，墙上的铭牌上写着：“生活是自己创造的！”,2018/7/15,19,要有目标和追求,个体岗位控制,严格执行核心制度,认真书写医疗文书,院感防控,自我管理与控制,关键点、危险点的控制,坚持质量持续改进,二、临床质量关键点控制,医疗安全，应该怎么保证？,从哪入手？针对什么？如何控制？,寻找原因,什么是引发科室发生医疗事故的短板？什么是最薄弱的环节？,最薄弱的环节,人,病种,时间,人,什么人？危险的医务人员和危险的病人,危险的医务人员,工作积极性低的人掌握专业技能差和责任心差的人轮转医生、低年资的大夫实习生、进修生,怎么解决？,培训监督人本管理,28 原则,一个科室里，80的大夫是
6、成熟的，合格的，可能对事故的发生只有20的“贡献”。而另外20的“短板”却有80的“贡献”。用你80的精力去关注、防范这些只有20的人因为事故的80可能是这些人造成的。用20的精力去关注、防范剩余80的人。千万不要平均用力哪里有问题，就关注哪里,培训,对象：实习生、低年资、责任心相对差的人内容： 理论知识、专业技巧，尤其是危险病种模块 。理念灌输，培养“慎独”精神，培养严谨工作作风。方法：定期进行业务学习和考核。,监 督,三级医师查房制度“一对一” 授权，未取得执业医师资格的医师医嘱应由上级医师检查后签字执行制度：低年资住院医师的所有医嘱下完后必须由高年资大夫或者主治医师、上级大夫过目后送交执
7、行。任何人对任何没有处理把握的病必须在任何时间立即上报上级医师。（适用所有大夫）考核：住院医的考核培训制度,首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度危重患者抢救制度交接班制度会诊制度转科、转院制度,严格执行以下核心制度：,危险的病人,不易沟通、不合作的（患儿和监护人、亲属）有纠纷倾向的病人诊断不明的有社会地位和知名人士有医学知识的急诊危重、特殊疑难疾病患者估计预后不好、治疗效果不佳的病人采用新技术新疗法病人,如何解决？,学习医患沟通技巧提高医生个人修养制定科室质量管理制度,医患关系,医患关系,友情关系,法律关系,服务关系,经济关系,强弱关系,契约关系,构建和谐医患关系,构建和谐医患关系,加
8、强医患沟通,提高医疗质量,规范医疗行为,强化法制管理,加强医德建设,保障医疗安全,转变服务理念,基础,核心,医患沟通,与患儿或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心，并本着诚信的原则，坚持做到以下几点： （1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确的解释。 （2）两个掌握：掌握病情检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。,医患沟通,（3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。 （4）四个避
9、免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪，刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。,医患沟通,沟通时间,入院前沟通,住院期间及时多次沟通,入院时沟通,出院时沟通,病情变化时及时沟通,出院后随访,沟通内容,诊疗方案的沟通,机体状态的评估,诊疗过程的沟通,医患沟通,医生个人修养,医生的外观和服饰会影响交谈的成功与否。医生衣着整沽,佩戴写有姓名和职务的胸牌，表明你对病人以及对医生职业的尊重。医生的肢体语言和行为举止也是医患关系质量的决定因素之一。充满同情的注视、默默地注意倾听、将手放在病人的肩头, 使病人感到医生对病人痛苦的真
10、切情感。医生必须花时间向患者家人说明病人的诊断、治疗方案和预后。,危险的疾病,病情危重的疾病,诊断不清的疾病,治疗效果不佳的疾病,罕见的疾病,预后不好的疾病,急性发病的疾病,病情进展迅速的疾病,病 种,病 种,针对本科最危险的病种，进行防范建立本科危险病种模块,时 间,针对最为危险的时间段，进行控制：危险病种的抢救时间段节假日、中午、特别是晚上值班时间段值班大夫的时间被占用（收治新病人、操作）病人骤增，医护人员严重短缺的交接班时间发生突发事件时医疗秩序不正常时：如床位使用率过高时,关键时间段控制,值班大夫一旦需要帮助，则可立即电话通知后备力量。二、三线医师值班坚守岗位，必须保持24h开手机制度
11、。值班大夫如果有任何不能处理或者有疑问的情况，必须立即汇报二线或者上级大夫，不得擅自处理。,关键时间段控制,节假日期间医务人员应根据具体病员量排班，保证巡诊病房的力量（副主任医以上查房带班）。低年资医生值班时，要求多请教二线医，不可擅自作主，独立操作。值班大夫值班期间不得会客或者做与医疗无关的事情，不得离岗，且必须告知护士自己的去向，否则申请支援，由他人或者二线完成。,关键时间段控制,设计值班流程：1.大交班完后，值班大夫再从头查一遍2.针对危重病人，值班大夫与病人家属沟通谈话，指出可能出现的情况，瞩家属作好必要的协助和准备工作（谈话记录单、病重、病危）3.针对危重病人、可能会发生意外的病人，
12、看病历，预先自我演练抢救流程，写在纸上 4.有针对性的巡诊，下午要有主治医以上巡房5.夜班接班后和晚睡前的查房必须完成,总体要求,1.病人第一原则 2.安全有效原则 3.诊疗责任原则 4.重点加强原则 5.确保用药安全 6.树立合乎伦理的经济效益观,病人第一原则,一切从病人需要出发，在现实可能与可行条件下，让病人满意；要以病人为中心，而不是以疾病为中心展开诊疗工作，体现现代医学模式的要求。,安全有效原则,以医疗质量为首位，力求高的疗效；必须保证医疗安全，不能发生医疗引起的可允许变化范围之外的机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，给病人带来不应发生的痛苦。,诊疗责任原则,在病人诊疗的全过程中各环节
13、、各岗位都定有责任的规定并予落实。 （核心制度和岗位责任制）,对急症、危重症、疑难症病人加强诊疗，及时处置，尤其对高危病人的抢救，务必分秒必争地采取一切必要的措施尽力抢救。,重点加强原则,确保用药安全,根据病情，合理用药严格掌握适应症、剂量注意药物副作用 卫计委制定的抗菌素使用原则、新编药物学、 中华医学会儿科学分会呼吸学组制定呼吸道感染抗生素应用指南,树立合乎伦理的经济效益观,考虑经济效益的同时，更要尊重患者的利益，坚决杜绝从药品促销中提成的行为，要通过加强道德自律、科学管理降低医疗成本，靠优质服务取信于患者，从根本上提高经济效益。,重点病人管理制度,院总值班夜间巡视制度 各病房的重点病人日
14、报制度病房对重点病人的管理制度 危重病人的抢救管理制度,重点病人的管理制度,病房对重点病人的管理制度： 1.对重点病人的分类标识：在住院病人一览表中用红“A”表示A1型病人，用蓝“A”表示A2型病人，依次类推。 2.病房指定专人对重点病人制定并实施有针对性的管理、服务措施。 3.医师、护士要对重点病人进行交接班，各型中的危重病人要床边交接班。 4.对重点病人要严格执行三级查房制度，对危重病人要随时进行查房。,危重病人救治管理流程,及时查房现场了解情况,各班及时发现危重病人情况,多学科救治,组织会诊现场抢救,与患者沟通,报告分管院长,必要时请外援,医技、药品、器械保障,报告上级大夫或医务科,应对
15、病人高峰方案,人员支持,保证危重住院病人,保证外地病人住院,保证小婴儿住院,增加门诊输液治疗,器械、设备、后勤支持,加快床位周转,保证专业病人住院,病人高峰,病房增加床位,加强院感控制,三、临床质量危险点控制,临床路径的目标,高品质服务与低医疗费用是临床路径的宗旨,概念：,临床路径是结合所有预期的诊断、治疗要素、特定疾病类型或群体所需要的各种功能，在预定的时间范围达到预定的医疗结果。它是由组织内的一群成员根据某种疾病或某种手术方法制订的一种治疗模式。让病人由住院一开始到出院都依据此标准模式接受治疗，并且任何医师都需要按此模式进行，等待治疗路径完成。 医疗团队成员再根据临床标准治疗路径的结果分析
16、、评估以及检讨每一个病人差异，以避免下一个病人住院时发生相同的差异或错误，以次方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。,临床路径的主要特征,目的：实现医疗保险的预付制度 它是一种能够达到预期目标的一种保证措施或手段。随着CP应用扩展，其目的已经远远超过当初的目的与用途：缩减临床治疗的变异；改善医疗质量有效利用医疗资源减少医疗成本支出建立团队性的医疗,疾病诊疗标准评估标准管理工具（有效控制费用与平均住院日）,服务模式转变与团队医疗 个案管理 有效的实施方案 医疗过程的病案记录 引入病人参与机制,临床路径精华,.服务模式转变与团队医疗,多个部门单 个面向病人,整体医疗服务模式，多个部门共同面向
17、病人,病人,管理,营养,理疗,药师,医技,护理,医疗,.个案管理,一种以病人为中心，以医疗、护理、药师、医技、营养以及管理专业等人员组成的有良好质量的团队，加强沟通以及协调，达到提高医疗质量、降低成本及质量改善的模式。个案管理者角色： 医疗服务：入院至出院医疗护理、咨询者 監督控制：检查、督导 评估：效果、效率、质量个案管理者条件：临床医师、护师个案管理组织（团队）：由科室主任牵头组成,个案管理实施要素,成功的个案管理，必须要具有： .最合适的临床路径 .沟通、协调、临床医护知识丰富的个案管理人 .必须是团队作业 .应有病人及家属参与实施成功的因素则是： .计划性的全面宣传引导以及训练课程 .
18、先驱小组作业，使得程序精简 .各专业人员参与 .有影响力的决策者支持、领导,.有效的实施方案,临床路径：诊疗标准、法规性质、诊疗过程具体实施的“医嘱”，执行者必须严格执行强调职责：医师、护士、药师强调过程：强调流程：路径能够达到预期目标的“路径”强调实施及其有效的实施强调变异分析、决策强调总结和持续质量改进,电子病历表格病历按时间序列进行，强调时间性医疗护理记录真实、完整、责任到人标准化流程与诊疗规范（重要项目不遗漏）简化记录操作性强,.医疗过程的病案记录,提高服务质量 星级服务 医患沟通，知情同意，配合治疗 监督控制，及时反馈或纠正错误,引入病人参与机制,住院诊疗过程分解示意图,临床路径设计
19、主要方法,住院诊疗过程图,临床路径方法与步骤,病种质量管理的诊疗规范诊疗计划临床路径的医嘱内容的循证药物治疗与时间的划分形成医师、护理、病人三种版本,选择质量控制点,纳入排除类 对于符合CP适用标准的病例，要严格把关，纳入CP管理；而入院时不符合CP适用标准的病例或住院诊疗过程中出现特殊情况，不再适合CP管理者，则可排除在CP管理之外。信息质量类 主要是医嘱、病案的书写要符合准确、完整、规范等基本信息质量要求。,选择质量控制点,诊疗内容类 医嘱类诊疗服务类与非医嘱类诊疗服务，如查房、会诊、教育指导、病例讨论等质控点，以各点内容要求制定控制标准。诊疗时限类医嘱类诊疗服务，如检查检验开单时限、报告
20、回报时限、手术预约时限等质控点。非医嘱类诊疗服务，如会诊时限等。同时形成各阶段住院日时限要求。费用类 包括医疗费、药费标准。,诊疗计划时间制定,住院过程分期示意图,整个住院过程,入院日,手术日,术后恢复期,术前检查期,等待手术期,出院日,术前阶段,术中阶段,术后阶段,临床路径中危险点控制,首先，将本专业领域的危重症划分为若干模块其次，针对不同模块设计不同的系列临床流程最后，将具体的病种确立严格的规范化的处理方案。 例如：呼吸科可以划分为肺炎合并心力衰竭模块、肺炎合并呼吸衰竭模块、哮喘急性发作模块、心肺脑复苏模块、呼吸困难临床护理模块等。呼吸困难症状重点控制，不会危及生命的症状不必列入。,呼吸困
21、难模块,来了一个呼吸困难病人应该如何处理？需要和哪些疾病鉴别诊断？如何保证安全问题？怎么入手？,安全原则,最重要的安全原则是保证生命安全。只需要先考虑那些会危及生命安全的疾病，不是所有呼吸困难都危险。不会危及生命安全的疾病可以日后慢慢检查排除。,鉴于呼吸困难可能危及生命，从抢救的角度必须有时间控制护士应在第一时间发现并向医师汇报情况,医师应在3分钟内到达现场护理和诊疗临床路径每一步骤严格时间控制,时间控制,如何确诊？,病史：简明、扼要，注意询问现病史和既往史查体：体温、呼吸、血压、脉搏、神志、胸部心脏、腹部、神经系统检查详细的胸部检查：望、触、叩、听有选择的检查手段：胸部X 光片、 B超、CT
22、 、心电图、肺功能、血常规、血生化、痰培养、胸腔穿刺术等。,进一步,根据初步印象，决定下一步的检查手段病情谈话，家属签字。 （危重病人要求不同时间谈三次以上）动态观察和巡视病情，至少观察小时补充医嘱抢救记录,特殊情况,如患儿已处于危重状态，则必须汇报上级大夫，同时请求人员支援，电话联系气管插管，呼吸机机械通气，心肺脑复苏,治疗医嘱的规范化,治疗医嘱要求规范化：即做到和指南、教科书、循证证据要求的一样（三个一样）凡是不符合要求的任何药物坚决不允许应用 （危重症是医疗纠纷的高发人群，必须有法可依）所有呼吸困难均可以统一的共同医嘱 1.一级护理；2.禁饮食；3.吸氧；4.心电监护； 5.测血压和血氧
23、 6.血气分析；7.血常规、血生化等 8.床头胸片,护理路径控制,接诊患儿，做生命体征测定，送到重症监护室立即通知医生立即吸氧、心电监护立即建立静脉通道，必要时开放2-3路液体，同时根据医生口头医嘱抽血化验送检根据医生医嘱静脉内加入药物、做相应治疗如吸痰、雾化吸入等通知辅助科室，帮助值班大夫通知后援医务人员以上步骤时间控制在20分钟内,医疗路径控制,大夫接到病情通知，三分钟到现场，并通知上级医师问诊：询问呼吸困难时间、伴随症状、既往史、用药史等查体：检查患者的一般情况，进行仔细的心肺腹检查以上步骤同时进行，控制在510分钟心电监护 ，作床头胸片， 心电图检查口头安排医嘱与家长谈话，交待病情，家
24、长签字如怀疑为外科疾病或耳鼻喉科疾病，立即通知相关科室会诊以上时间控制在20分钟,呼吸困难病情分析及初步诊断,吸气性呼吸困难、犬吠样咳嗽、肺部听诊有吸气性喘鸣、胸片表现轻微,呼吸困难、咳嗽、紫绀、肺部听诊有湿罗音心音钝、心率呼吸快、肝脏增大、胸片有渗出,呼吸困难、三凹征明显、呼吸浅快、节律不整、肺听诊湿罗音、胸片有渗出、血气改变,呼气性呼吸困难、反复喘息病史、肺部听诊有呼气性喘鸣伴呼气相延长、胸片有肺过度通气,呼吸浅促、一侧胸廓饱满、听诊呼吸音减弱、胸片有气体透亮影/液体阴影,急性喉炎合并-喉梗阻,重症肺炎合并心力衰竭,重症肺炎合并呼吸衰竭,气胸、胸腔积液,哮喘急性发作（中重度）,呼吸困难临床
25、护理路径,接诊患者，观察生命体征,置监护室，半卧位，头侧位，松解过紧领口,静脉血,迅速建立12条静脉通路,遵医嘱给药,血气分析,协助医生进行抢救操作，通知后续人员，帮助辅助科室完成床头检查,0,3,5,20,心电图,保留安瓿,胸片,观察用药反应,血常规,补记医嘱，密切观察病情变化，做好各种护理记录,采集动脉血,吸氧,心电监护,吸痰，保持呼吸道通畅,雾化吸入药物,复诵两遍,其它,血生化,病情加重，协助医生转ICU病房,联系床头检查,病情平稳，继续观察,立即通知医师，推急救车，备抢救药品和器械，测生命体征,呼吸科危重症临床路径,重症肺炎合并心力衰竭临床路径重症肺炎合并呼吸衰竭临床路径 儿童哮喘急性
26、发作（中重度）临床路径心肺脑复苏临床路径,重症肺炎合并心力衰竭临床路径,患者入院,观察生命体征、简单询问病史、立即通知医师,吸氧、建立静脉通道、保持气道通畅,查体、询问病史、辅助检查、交代病情、下病重,休息,能量,辅助检查回报后对症处理，请示上级，向家长反复交代病情，下病危通知单,0,3,15,40,利尿,抗感染,正性肌力,扩血管,支持,抗心律失常,镇静,生命体征稳定心衰及合并症控制,心衰未控制,一般治疗,病因治疗（肺炎）,心衰药物治疗,合并症治疗,体位,抗休克,纠正电解质紊乱,转ICU病房,合并症未控制,送普通病房后续治疗,急性左心衰竭合并肺水肿临床路径,诊断要点,心衰常规治疗外的特殊点,肺
27、循环淤血表现,心排血量降低表现,呼吸急促,肺部啰音,泡沫血痰,心脏扩大,心动过速,第一心音低钝,外周灌注不良,胸片,心脏增大,肺水肿,采用鼻导管或面罩吸氧，效果不佳改机械通气CPAP.PEEP,可使用吗啡镇静,强力快速利尿剂,快速洋地黄强心,首选静脉血管扩张剂,肾上腺皮质激素,重症肺炎合并呼吸衰竭临床路径,患者入院,观察并监测生命体征、简单询问病史、立即通知医师,吸氧、静脉通道、心电监护,查体、询问病史、开展各项辅助检查,解除气道痉挛,初步判断原发病及病情严重程度,周围性呼吸衰竭,请示上级、观察生命体征、向家属谈话、各项化验检查回报,初步判断有无并发症,止血抗酸,水电解质紊乱,胃肠道出血,心力
28、衰竭,初步治疗后病情加重,明确诊断，与上级医生共同制订进一步方案,初步治疗后病情好转,ICU病房,0,3,15,40,清理呼吸道,中枢性呼吸衰竭,强心利尿扩血管,补液纠酸,机械通气,抗感染,肺炎,下病重，向家长交代病情,呼吸困难、紫绀、烦躁型呼衰 PaO250mmHg,保持呼吸道通畅（雾化、吸痰），给氧建立静脉通路，根据病情控制输液速度监测T、P、R、BP，行心电监护监测SPo2，动态检测血气分析做好气管插管及使用呼吸机的准备采集血、痰标本，送检培养和药敏记好重护记录，严格统计出入量,护理与监护,急救治疗措施,保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰、雾化吸入、胸部物理疗法）纠正缺氧和二氧化碳潴留 合理
29、吸氧合理呼吸兴奋使用，如可拉明、洛贝林必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸纠正酸碱及水电解质紊乱发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素，必要时给予镇静剂控制感染，合理使用抗菌素预防及处理并发症：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝肾功能损害等ARDS的处理：消除病因，控制感染，给予激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝剂等治疗，使用呼吸机，用PEEP模式,急性呼吸衰竭,儿童哮喘急性发作（中重度）临床路径,初始评估：病史、体格检查、经皮测氧饱和度、血气分析、心电图、胸片,初始治疗：泵吸速效2受体激动剂和表面激素，1小时内连续3次；吸氧；无即刻反应或呈持续状态，给予全身皮质激素；慎用镇静剂,重新评估：患
30、儿症状、体检、氧饱和度（动脉血气或经皮测）,中度发作（中度症状、辅助呼吸肌呼吸）每小时吸入1次速效2受体激动剂，全身激素，有改善继续治疗13小时,重度发作（重度症状，胸部三凹征，治疗无改善）每隔1小时吸入1次速效2受体激动剂和抗胆碱能药物，吸氧，全身激素，静脉用茶碱和硫酸镁,12小时内仍有轻到中度症状，血氧无改善,疗效良好：末次治疗后症状缓解持续1小时，体检正常，无呼吸窘迫，血氧95%,1小时内疗效差，PaCO245mmHg PaO2 60mmHg,普通病房继续治疗,静脉给茶碱类药物，全身激素，吸氧,改善,ICU病房,无改善,0,10,60,120,180,下病重，向家长交代病情,下病危交代病
31、情,心肺脑复苏临床路径,诊断要点：1.意识丧失 2.呼吸停止 3.大动脉搏动消失 4.心音听不到 5.瞳孔散大,心肺骤停,脑,监测,仰卧于硬板床上去枕松开衣扣裤带清除口咽气道分泌物口对口吹气2次,心电图,监测呼吸,处 理,心脏停跳,心室纤颤,呼吸频率呼吸节律呼吸深度血气分析,胸外心脏按压每15次吹气2口反复进行直到心脏复跳,大剂量肾上腺素,电除颤,气管插管人工呼吸机械通气,人工低温30-32,硫喷妥钠、地塞米松静注，水电解质平衡，能量合剂过度通气碳酸氢钠,抗心律失常,防止感染，负压吸痰加强湿化，口腔护理,30s,30,3,-60,0,实施方法,培训（专业知识和技能）养成良好的职业习惯配合（医护
32、、医技、上下级、医患）保证体系：核心制度 科室质量管理制度,失败教训,无论院内、院外，不重视临床路径危险点控制工作的开展，导致医疗纠纷，乃至血的教训有很多。因此必须重视整个危重症的临床路径危险点和关键点的建立和控制工作。,科室主任的责任,负责临床路径危险点模块的制定、制度的制定、治疗的规范化落实监督、保证规定的执行复制抢救专家，建立科室“人才工厂”解决每次抢救非主任在场则无法进行的结局,科室相应配套制度,值班大夫必须在任何时间不得离岗，科间会诊由二线医生完成。第一年大夫值班时，安排低年资大夫或者实习进修大夫陪同值班制度值班大夫在非抢救的情况下杜绝口头医嘱。值班大夫的巡诊和收住院制度，值班大夫的
33、夜查房制度。必须做好晚上床前交接班查房制度。值班大夫接班后的必做三件事：1.单独全面查房并挑出危重病人； 2.对可能会有意外的危重病人家属谈话并作好防范准备；3.查看危重病人的病历，并预先练呼吸困难抢救方法。预备人员，无论医护，24小时开手机制度,不能做到的相应惩罚制度,如何保证？,查房制度交接班制度早会和夕会制度定期业务学习每次抢救的讨论总结死亡病例讨论最终做到规范化、标准化、养成良好的职业习惯,最终效果,三个一样：即主任在和不在一样；上级大夫在和不在一样；高年资大夫在和不在一样。处理危重症的路径一样，效果一样。人人可以独立完成抢救工作。,严格质量控制，确保医疗安全,监督、培训医护人员积极与
34、病人及家属沟通掌握本科危险的病种及模块严格控制危险点、关键点,个体岗位控制,严格执行核心制度,认真书写医疗文书,院感防控,自我管理与控制,关键点、危险点的控制,坚持质量持续改进,四、医院感染控制,明确控制目标,院感控制的最终目标是不发生或少发生院感病例及时发现院感病例：早交班时注意倾听医护值班者的报告，谁发烧了、谁腹泻了、谁有什么情况发生了 ；查房时注意倾听患者和家长对病情的陈述；查体时认真细致地做好全身检查，同时对辅助治疗手段进行必要的检查与审视，及时发现新情况；认真审阅辅助化验检查结果，注意分析判断有无院感发生；,确诊或排除感染病例,注意诊断与鉴别是否为院感病例：认真学习掌握医院感染诊断标
35、准相关内容，熟悉各种疾病诊断条件与标准；如果有一些情况发生，但不符合院感诊断标准，要在病历中加以分析与判定，可以给以合理的解释，总之新情况的发生要做到解释能够自圆其说；如果病情变化符合院感诊断标准，根据病情进行相关病原性检查和调整治疗方案，24小时内报卡到院感科，同时科室做好报卡的相关登记，防止发生漏报与迟报；(直报或网络报告）,分析查找发生院感的原因：,科室每发生一例院感病例，为防微杜渐，最好能够进行原因查找与分析，制定整改措施；陪侍人管理如何？如果多而无序要加强管理；陪侍人有无感染？如的果有要动员换人或加以防护；病室内空气质量如何？不好要加强开窗通风，必要时消毒；医务人员手卫生是否规范？做
36、的不到位要加强，必要时对医务人员的手卫生进行随机采样，强调手消毒液、擦手纸使用；,分析查找发生院感的原因：,一次性医疗器械与无菌用品是否合格？进行必要的检查；消毒隔离措施有无纰漏？进行自查与各个环节的审视；抗生素使用是否合理？发生腹泻是否为抗生素相关性腹泻药物是否调整；关注本科室药敏实验结果是否有耐药菌反复出现？采取措施；无菌技术操作是否规范？科内进行自查与考核达到规范；环境卫生状况如何？必要时强化日常清洁制度；医辅人员的院感防控意识与做法是否合格？,注意甄别是否院感暴发：,科室连续发生3例以上症候群相同院感病例，首先要注意警觉是否为院感流行或暴发，要在最短时间报告院感科，院感科积极进行调查与
37、干预；院感科首先进行流行病学调查、环境评估与采样监测，综合资料对发生原因进行分析与判断，提出整改建议；如果事态严重及时上报卫生行政部门和省疾控中心，聘请专家共同调查；科室要积极协助进行调查与处理，认真执行整改建议；加强标准预防工作，在院感流行暴发期间做好医务人员的职业防护，严防锐器刺伤，注意科室职业防护用品是否有效，保证足够数量。,加强对多重耐药菌的管理：,多重耐药，MDR 定义：对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药称为多重耐药。泛耐药，PDR 定义：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药。,对多重耐药菌的监测（目标性监测） 发现、诊断多重耐药菌感染患者 定植患者 加强对多重耐药
38、菌的检测 对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测 根据监测结果指导临床对MDRO的控制,预防细菌耐药的12项措施：住院病人 预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗、 预防感染,12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 10 及时停用抗菌药物 9 严格掌握万古霉素应用指证 8 治疗感染，而非寄殖 7 治疗感染，而非污染 6 专家会诊 5 应用当地资料 4 控制抗菌药物应用 3 针对性病原治疗 2 拔除导管1 接种疫苗,加强医务人员的手卫生： 1. 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当 严格遵循手卫生规范。 2. 医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗 护理操作前后、接触患者体液或者分泌
39、物后、摘 掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者 的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实 施手卫生。 3. 手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时， 可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。,严格实施隔离措施：应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实 施隔离措施首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染 患者或者定植患者安置在同一房间不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气 管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免 疫功能抑制患者安置在同一房间。,严格实施隔离措施医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接 触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤 口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流 液、分泌物、痰液、粪便
40、时，应当使用手 套必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者 的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和 隔离衣。,切实遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规 程，特别是实施中心静脉置管、气管切 开、气管插管、留置尿管、放置引流管 等操作时，应当避免污染，减少感染的 危险因素。,加强医院环境卫生管理 医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理， 对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的 病房，应当使用专用的物品进行清洁和消 毒，对患者经常接触的物体表面、设备设 施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。 出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时， 应当增加清洁和消毒频次。,加强抗菌药物的合理应用
41、医疗机构应当认真落实抗菌药物临床应 用指导原则和卫生部办公厅关于进一 步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）要求，严格执 行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、 合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌 药物临床合理应用的管理，减少或者延缓 多重耐药菌的产生。,做好标识,患者隔离：限制活动范围、减少转运。医务人员防护：必要时戴手套；离开前，接触污染物后摘手套，洗手或/和手消毒；手上有伤口戴双层手套。可能污染工作服时穿隔离衣；接触甲类传染病穿防护服。,患者隔离：无条件收治，尽快转运；患者病情容许戴外科口罩；限制活动范围；严格空气消毒。医务人员防护：在不同区域，穿不同防护用品；进入病
42、室应戴帽子、医用防护口罩；必要时戴护目镜或防护面罩、穿防护服、戴手套。,患者隔离：无条件收治，尽快转运；患者病情容许戴外科口罩；限制活动范围；加强通风或空气消毒。医务人员防护：在不同区域，穿不同防护用品；近距离接触患者，应戴帽子、医用防护口罩；必要时戴护目镜或防护面罩、穿防护服、戴手套。,追踪管理记录,个体岗位控制,严格执行核心制度,认真书写医疗文书,院感防控,自我管理与控制,关键点、危险点的控制,坚持质量持续改进,五、坚持质量持续改进,质量持续改进目标,过程改进：,质量管理体系的过程管理是质量管理的主线，我们要注重在医疗服务过程中质量标准与要求的落实，从而保证终末指标的达标，因为它直接影响和
43、决定医院质量的优劣。我们的各级质控工作重点是对过程进行管理，现行各科开展的QC小组活动现场型课题也是针对过程改进 而进行的 。,持续改进：,过程改进不能一劳永逸，以现有医疗质量过程为基础，对质控中存在的问题、不达标项目、病患与职工不满意的问题进行分析，寻找原因，打破现状，解决问题，提高质量，并且要通过PDCA循环对问题追踪管理，直至问题得到解决，实现质量持续改进。,积极改进：,通过各种形式，在工作中积极去发现、分析医疗过程中潜在问题的迹象、苗头和趋势，针对问题的存在，创造改进机会。医院质控会上广开言路、各种满意度调查与测评，广泛收集医院内外各方面的意见与建议，并积极改进工作，使质量不断提升。,
44、预防性改进：,工作中尽量做到事前质量控制，通过不断消除减少现存的医疗安全隐患，达到质量根本性改进。如不良事件的主动报告对别科的警示就是预防性改进。再如JCI标准中关于预防性改进内容：要求对各项工作进行评估及时发现不安全隐患加以改进；使用失效模式分析对医院高风险流程、新建流程或流程改建中可能会出现的潜在风险进行预测，并加以预防。,各项工作使用PDCA方法进行管理 P阶段：发现问题、分析原因、制定对策 D阶段：按计划去做 C阶段：检查评价 A阶段：下一步计划,（ 手卫生管理PDCA循环图）,P,1.选择课题三甲医院要求,8.检查效果院科每季度 月考核一次、每季度手卫生用品统计,2.现状调查2012
45、年两次调查为30%、40%,3.设定目标60%三甲医院手卫生依从性C项要求,4.分析原因院科两级监督考核不到位、培训不足、设施不全、工作太忙,5.确定主要原因监督考核不到位,6.制定对策作为医院年度监测指标、院科二级加强监管、加强培训,7.对策实施已公示医院年度监测指标、加强培训与院科二级考核,9.制定巩固措施,10.总结和下一步打算,是否达到目标,A,D,C,否,是,个体岗位控制,严格执行核心制度,认真书写医疗文书,院感防控,自我管理与控制,关键点、危险点的控制,坚持质量持续改进,六、认真书写医疗文书,医疗文书的重要性：,病历是客观反映患者就医过程的医疗文书，也是体现医疗质量的重要载体，更是发生医患纠纷处理问题的主要依据。,医疗文书质量管理：,按照病历书写规范要求,个体岗位控制,严格执行核心制度,认真书写医疗文书,院感防控,自我管理与控制,关键点、危险点的控制,坚持质量持续改进,七、医疗纠纷的积极防范,医疗差错事故防范,服务病人理念导入,加强责任心教育,严格执行操作规程,严格执行诊疗规范,严格执行准入制度,严格执行查对制度,严格执行会诊制度,执行手术分级管理,严格交接班制度,危重病人抢救制度,严格执行术前讨论,严格执行转诊制度,
