1、ACS合并消化道出血 的治疗策略 福建医科大学附属龙岩第一医院 急诊科 刘晓东,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,Death / MI,Bleeding,1988ASA,1992ASA+Heparin,1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIa,2003ASA+LMWH +Clopidogrel +Intervention,With permission from Christopher Cannon, 1988,抗栓强度缺血事件 出血风险,出血,血栓,一个事物的两个方面,抗栓强度,严重出血患者30天不良事件率高ACUITY,P 30的出血中高
2、危患者死亡风险较无出血患者升高23倍,Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882,（一）GI出血风险评估（2）,（一）消化道出血风险评估（3）,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)J.中华内科杂志,2013,52(3):264-270.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.03.027.,cogent,二、ACS患者消化道出血处理策略,（一）评估消化道出血风险（二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征（三）PCI围术期预防消
3、化道出血策略（四）PCI术后并发消化道出血应对策略,溶栓/PCI/保守治疗,（二） 高危GI出血患者再灌注治疗策略,缺血风险,（1） 静脉溶栓治疗（STEMI）,相对禁忌症：年龄75岁 ；活动性溃疡高危出血患者推荐首选至有PCI条件医院行PCI治疗转运PCI（FMC-PCI120min）（就诊时间早，尤其3小时以内；广泛前壁，CLBBB；血流动力学不稳定）,1 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.0
4、03.,（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）,1 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.,支 持,不支 持,（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）,1 2015 ESC NSTE-ACS,中,（3）药物保守,高危出血,低中危缺血,二、ACS患者消化道出血处理策略,（一）评估消化道出血风险（二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征（三）高危GI患者PCI围术期预防消化道出血策略（四
5、）PCI术后并发消化道出血应对策略,（三） PCI围术期预防消化道出血策略,1.负荷量,NSTE-ACS患者嚼服肠溶阿司匹林 300mg,1 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.,2013AHA STEMI,STEMI患者负荷量P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷600mg/替格瑞洛 180mg,A,B,STEMI患者嚼服肠溶阿司匹林 300mg,2015 ESC NSTE-ACS,NSTE-ACS
6、患者负荷量P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷300（A）-600mg/替格瑞洛 180mg,2013年抗血小板治疗中国专家共识,2.Bivalirudin,1 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.,3.UFH,1 2015 ESC NSTE-ACS,4.GPIIb/IIIa,2 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志,201
7、5,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.,1 2015 ESC NSTE-ACS,5.高危出血患者PCI 技术策略,指南推荐,1 2016 中国PCI指南,1 2015 ESC NSTE-ACS,J Am Coll Cardiol. 2015 Mar 3;65(8):805-15. doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.053.,6.DAPT 策略,1 2015 ESC NSTE-ACS,7.PPI使用,既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予PPIs (最好除外奥美拉唑) ，也推荐应用于其
8、他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65岁，或同时接受抗凝（3联）或皮质激素治疗）(IA),1 2015 ESC NSTE-ACS,长期PPI使用注意要点,选择泮托拉唑/雷贝拉唑避免奥美拉唑/埃索美拉唑连续使用不要超过6个月，更换H2RA,8.根除HP,二、ACS患者消化道出血处理策略,（一）评估消化道出血风险（二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征（三）PCI围术期预防消化道出血策略（四）PCI术后并发消化道出血应对策略,常在河边走，没有不湿鞋；既然湿了脚，不能洗个澡,（四） PCI术后并发消化道出血应对策略,1.评估消化道出血严重程度（严重性）2.评估活动性出血程度（活动性）3.止血
9、措施4.终止DAPT策略,TIMI DefinitionMajorICHHb 5 g/dlHCT 15%MinorHb 3-4 g/dlHCT 10% -12% MinimalHb drop 3 g/dlHCT drop 9%,Chesebro JH. Circulation 1987;76:142-54.,GUSTO DefinitionSevere or life threateningICHHemodynamic compromise requiring treatmentModerateRequiring transfusionMildNot meeting criteria for
10、Severe or Moderate,GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993;329:1615-22.,1.评估消化道出血严重程度(1),1.评估消化道出血严重程度(2) Rockall评分,积分5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危,1.评估消化道出血严重性总结,灌注不足症状表现血流动力学失代偿Hgb明显下降内镜结果消化道基础疾病心血管基础疾病,2.评估消化道出血活动性,（1）症状体征：呕血黑便次数增多，肠鸣音活跃（2）治疗反应：快速扩容，血流动力学不稳定（3）检查结果：血红蛋白及Hct下降、尿素氮升高（4）胃管抽出物：有较
11、多新鲜血（5）内镜下见活动性出血,3.止血措施,内镜止血,A.威胁生命的消化道大出血处理措施,立即停所有抗血小板及抗凝药物内镜止血+大剂量静脉PPI（48-72h）输血支持治疗仍有活动出血：输注血小板或补充凝血因子观察3-5d出血稳定，恢复单抗血小板治疗需联合PPI+胃粘膜保护剂监测出血复发,B.非威胁生命的消化道出血处理策略,权衡终止DAPT血栓事件风险（高危）Rock评分4，继续DAPT（低中危）加强止血措施：静脉PPI+生长抑素仍有活动出血：内镜止血（24-48h内）Forrest 分级a b 的出血病变，行内镜下止血治疗保持单抗：尽量可能继续使用阿司匹林，停氯吡格雷5d停DAPT,支架
12、植入类型：BMS/ DES 支架植入时间: 1m/3m支架植入部位（LM，LADp）支架在冠脉内负荷,B.非威胁生命的消化道出血处理策略,把握输血指征：,血流动力学不稳定Hgb70g/L,中华内科杂志2009年7月第48卷第7期,2009年抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识推荐：,4.终止DAPT策略(抗血小板恢复时机),出血高危或消化道病变严重者停药时间可能需要延长至1个月甚至更长（X）PPI+内镜止血，观察24h无出血，开始抗血小板治疗+PPI,4.终止DAPT策略（替代方案）,溃疡出血复发高危患者：阿司匹林+PPI比更换氯吡格雷证据更充分。目前无证据显示其它抗血小板药物能有效替代阿司匹林低分子肝素桥接治疗证据不足,长期随访,规范选择抗血小板聚集药物种类和剂量 注意监测和观察消化道不适和贫血、出血、黑便，尤其在用药最初12个月内长期抗血小板治疗的患者每13个月定期检查便潜血 老年女性多见、无痛性、胃溃疡较十二指肠溃疡多见易并发出血及穿孔,小结,评估消化道出血风险（评估）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征（评估）高危GI患者PCI围术期预防消化道出血策略（预防）PCI术后并发消化道出血应对策略（权衡）,谢谢!,
