1、病例分享间断咯血1年，再发伴胸闷10余天，少尿5天,信阳市中心医院呼吸与危重症医学科2017.08,病情摘要,患者，男，36岁，“间断咯血1年，再发伴胸闷10余天，少尿5天”入院。1年前无明显诱因出现间断痰中带血，期间曾在当地医院及我院门诊治疗，给予抗生素、止血等药物，症状时轻时重。10余天前再次出现痰中带血，伴胸闷、气短，活动后心慌，伴纳差、乏力、精神差。在我院查胸部CT提示两肺弥漫性渗出性病变。具体治疗不详，效果差。5天前开始出现少尿，具体尿量不详。昨日因咯血再发收入我科。患病以来，精神较差，睡眠饮食差，大便未排，小便少，体力明显减退，体重减轻约5kg。,既往史及个人史,既往无特殊病史及慢
2、性病史，基础体质可；有吸烟史10余年，每日20支；否认酒、药物等嗜好；职业与工作条件：下岗工人,否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史。,入院查体：,T：37.1,P 112次/分，BP 123/53mmHg,R 20次/分。神志清，精神差。贫血貌，咽腔无充血，舌周齿痕明显，扁桃体无肿大。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，无杂音。腹软，全腹无压痛，肝脾肋缘下未及。双下肢轻度水肿。,相关辅助检查：,胸部CT（2017-05-31）示：1、双肺异常，考虑感染性病变，不除外毛细支气管炎并肺出血可能。 2、右肺上叶泡性肺气肿。血气分析：PH：7.44 PO2:86m
3、mhg PCO2:32mmhg。乳酸：0.7mmol/l 剩余碱：-1.7mmol/l。,血常规：白细胞11.95109/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比5.60%，中性粒细胞计数9.83109/L，淋巴细胞计数0.67109/L，红细胞1.771012/L，血红蛋白45g/L，血小板240109/L。血沉：128mm/h。,肾功能：尿酸554umol/L，尿素51.84mmol/L，肌酐2372umol/L。C反应蛋白：166.39mg/L，PCT小于0.1ng/ml。尿常规：隐血 +3 尿蛋白 +3 胆红素 +2 酮体 +1 白细胞 +1 红细胞 +，亚硝酸盐阳性。,肝功能：
4、谷丙转氨酶 53 U/L 谷草转氨酶 77 U/L 总蛋白 49.9 g/L 白蛋白 27.7 g/L。,2017.5.23胸部CT,2017.5.31胸部CT,初步分析诊断,结合相关病史及检查结果考虑诊断：1.肺部阴影伴咯血原因待查：感染？系统性疾病？其他？2.肾功能衰竭；3.重度贫血原因待查。,诊疗措施,1.紧急行床旁血滤（去肝素化），清除毒素；2.同时请相关科室，如肾内科、风湿免疫科会诊协助诊疗；3.抗感染、止血、输血治疗；4.患者血氧进行性下降，咯血症状进一步加重，行气管插管机械通气治疗。,2017.6.2 胸部CT,再次分析诊断,入院后查胸部CT示：两肺弥漫渗出性病变(对比两次胸部C
5、T片，明显加重)，在补充2u洗涤红细胞的前提下，血红蛋白由入院时的45g/L降至现在的40g/L，血沉、C-反应蛋白及血肌酐明显升高。考虑：肺出血肾炎综合征可能性大，血管炎待排。建议联系风湿免疫科会诊及上级医院远程会诊协助诊疗。,免疫球蛋白A：0.95g/L、M：0.72g/L、G：7.02g/L。补体C3 0.92 g/L , 补体C4 0.20 g/L , 抗O试验 152 U/L , 类风湿因子 6.8 U/L。ANA、ENA、抗dsDNA、ANCA阴性。抗肾小球基底膜抗体阳性。,明确诊断：肺出血肾炎综合征。肺泡膜毛细血管基膜与肾小球基底膜抗体的交叉反应是患者反复咯血的原因。该患者因多器
6、官功能衰竭，最终放弃治疗，自动出院。该病治疗手段：1.血浆置换；2.糖皮质激素、免疫抑制剂、丙种球蛋白冲击治疗；3.对症支持治疗。,总结与分析,本病少见，以咯血、进行性贫血、血尿、蛋白尿、肾功能急剧恶化为主要特征；痰中含铁血黄素细胞阳性（无咯血时），血抗GBM抗体阳性，病理报告为新月体肾炎，预后凶险，常因大咯血、窒息、呼吸衰竭、肾衰而死亡。早期诊断可改善预后。肾活检为唯一确诊方法。鉴别诊断：1.血管炎；2.尿毒症伴咯血；3.特发性肺含铁血黄素沉着症等。,启示,此病的治疗，关键在于早期诊断，及时给予有效的治疗手段。对于青中年不明原因咯血患者（尤其是青年男性患者），应注意查尿及肾功能。如提示血尿、蛋白尿及肾功能衰竭的，需常规排除此病。,谢谢！,
