1、产科超声诊断,产科疾病在超声诊断上应用已相当广泛，它能观察胎儿在母体内的发育情况，其有准确及时、操作简单、对患者无痛、无损伤的优点，是围产医学的监测指标，为优生学的一方面，因而是现代妇产科临床工作中一项不可缺少的、首选的检查及诊断方法。,适用范围1、确定有无妊娠（5-6W），妊囊的位置，是宫内还是宫外。2、诊断异常妊娠（流产、宫外孕、葡萄胎等）。3、确定胎位，诊断多胎 。5、监护妊娠各期胚胎和胎儿发育。6、观察胎盘情况。7、观察羊水情况。8、妊娠合并盆腔肿物。9、脐带绕颈。,检查要求：凡检查下项目需充盈膀胱：（一）观察子宫大小及位置。（二）早期妊娠2-3月以前，与早孕有关疾病的诊断与鉴别诊断，
2、特别是异位妊娠和妊娠合并肿物。（三）妊娠中、晚期判定胎盘前置程度者。,一、正常妊娠 妊娠是指从受精卵开始至胎儿发育成熟，娩出母体的整个过程，历程40周。从妊娠的开始至胎儿的娩出其过程相当复杂。,卵子在输卵管受精受精卵34天桑椹胚第五天囊胚宫腔游离34天植入子宫壁接触内膜着床胚胎11周胎儿,声像图特征 （一）、早期妊娠 1、子宫增大 2、宫腔内见妊娠囊（孕囊） 在增大的子宫切面内显示一圆形或类圆形的光环回声。经腹探查最早需55.5周可见。,妊娠囊的回声来自胚胎的绒毛膜，妊娠囊即绒毛膜囊（非羊膜囊）。妊娠囊内有羊膜囊，胚盘，卵黄囊等结构，但初因形成不久，很小，均处于仪器分辨力低下，故妊娠囊内无回声
3、发现。正常妊娠囊的囊壁厚度应均匀，回声强度应一致，妊娠囊轮廓应完整。随孕龄的增加，孕囊逐渐增大，11周时孕囊的直径达5cm,12周时充满整个宫腔，与子宫壁重合而消失。,观察妊娠囊时应注意以下几点妊娠囊轮廓 应完整无缺，厚度应基本均匀，回声强度应接近一致。妊娠囊形态 圆或长圆形，应无形态变化。妊娠囊数目 通常单一，如见到一个以上的妊娠囊，则可能为多胎妊娠。妊娠囊位置 应处于子宫体底部，如位置低下，则有低位着床可能。,妊娠囊大小 应与孕龄相等，最易测孕囊的时间为57孕周，孕6周前超声可显示孕囊，其直径小于或等于2cm;孕8周时孕囊约占子宫腔1/2强；10孕周时孕囊满占子宫腔；至12孕周后，孕囊消失
4、。孕龄妊娠囊最大直径（cm)+3妊娠囊内部回声 如有无胚胎，卵黄囊等结构回声。,3、妊娠囊内胚芽组织 由密集回声增强的光点形成的豆芽状光团。第6周可见胚芽，8周出现头体，1114周可测头臀长。4、原始心管搏动 最早出现于第6周末。呈节律性搏动，频率约120160次/分。,5、胎动 超声最早于第7周可见胎动，910孕周胎动。6、黄体囊肿 1/31/2孕妇伴有黄体囊肿。,（二）、中晚期妊娠 1、胎儿发育 可见抬头，四肢，躯干部的脊柱及内脏，能测双顶径，脑室前后径，胎儿胸腹径，股骨长，可探及节律性胎心搏动，晚孕可见心脏各房室及瓣膜活动，明确胎盘位置，确定单胎，双胎或多胎妊娠。,2、胎盘胎盘绒毛膜板
5、系胎盘的胎儿面，界于羊水与胎盘实质之间。声像图中呈一平直光滑线状回声，随孕龄可出现波状起伏，轻微或深达基底膜底凹陷切迹。胎盘实质 初为弥漫均匀分布底细小偏强回声。一般在第29孕周后，其间回声可增强，出现光团，光环等。胎盘基底膜 系胎盘母体面，居于胎盘实质与子宫肌层之间。最初不易辨认，后呈线状排列底断续强光点或短线状回声，最后变长，变粗而互相融合相连。,胎盘成熟度的判断（0级）,3、羊水 声像图上为透声良好的液性暗区，近足月时因羊水中含有胎脂，上皮细胞等成分，故透声性下降。可见无回声区内漂浮的微弱细小回声。 正常妊娠时羊水超声垂直体表测量时，深度范围约38cm。,根据孕囊发育的声像图指标估测孕龄
6、： 胎囊（妊囊） 5-6W； 胚芽 6-7W； 胎心 7-8W（9W后无胎心为异常） 胎动 8-9W； 胎盘 9-10W； 胎头 12W（16W后无胎头为异常）；,二、异常妊娠： 早期常见： 流产；异位妊娠；葡萄 胎。 中晚期常见：胎盘早剥；前置胎盘。（一）流产： 妊娠不足20周，体重不足500g而中止妊娠者称为流产。12周前为早期流产。12周以后为晚期流产。,【流产原因】 孕囊异常，发生在8周前占80%（多为母体内分泌失调）。黄体功能不全，孕激素水平下降，子宫发育不全。【 症状 】 为早期妊娠阴道出血，部分伴下腹疼痛，临床申请B超。目的了解是否正常存活。以确定是保胎还是终止妊娠。【流产分型】
7、 (1)先兆流产(2)难免流产(3)过期流产,先兆流产 停经后出现阴道少量出血，伴有轻微下腹痛及下坠感，早孕反应仍然存在，尿妊娠试验阳性。超声特点： 子宫腔内似可显示妊娠囊，形态完整，有节律性原始心管搏动，可见胚芽组织，卵黄囊，宫腔内另可见低回声暗区(范围大小与出血量的多少有关）,难免流产 由先兆流产发展而来,出血量更多，继续妊娠已不可能，临床表现阴道出血量增多或有血块，超过正常月经量,HCG多()。 超声特点1、妊囊位置下移,或至宫颈内口。2、妊囊多变形,模糊。3、无胎心,胎动。,过期流产: 又称稽留流产，指胚芽在宫内死亡达2月以上尚未排出，HCG()。 超声特点: 1、子宫小于正常妊娠周数
8、。2、子宫内显示枯萎的妊囊，内无心管搏动，无胎儿肢体活动，无正常胚胎结构。3、子宫内大小不等散在的液性暗区。 此种情况必须马上清宫，空囊及残留组织存留，会致子宫内膜受损，造成感染，影响今后妊娠。,(二)异位妊娠 受精卵在子宫腔以外的地方着床发育，称异位妊娠，又称宫外孕。 宫外孕是妇产科急腹症之一，是妇科常见急腹症之一，异位妊娠中95%为输卵管妊娠，其余发生在卵巢，腹腔，阔韧带，子宫颈等约占5%,输卵管妊娠以壶腹部占多数，其次为峡部。,【临床】 异位妊娠在流产或破裂前，往往无明显症状，诊断比较困难。少数病人停经后有早孕反应，有的病人在下腹一侧有隐痛或酸坠感。HCG多(）。 破损后的临床表现与着床
9、部位和破损程度有关。腹痛为异位妊娠破损时的主要症状，系腹腔内出血刺激腹膜所引起，病人突感下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛，持续或反复发作，常伴有恶心，呕吐，出血量多，可出现昏倒与休克。,声像图特征 1、子宫轻度增大，宫内未见孕囊。 由于性激素的影响，子宫肌细胞增生肥大，子宫内膜呈蜕膜变化，造成子宫内膜回声稍增多，或回声分布紊乱。,2、附件可见肿块。 因该类肿块是由妊娠囊，血肿和粘连的肠段组成，故肿块之边界模糊，不整齐。未破裂前，如胚胎存活，可在肿块内显示妊娠囊，可见胚芽组织及原始心管搏动；破裂后，胚胎死亡，可见强弱不一，分布不均的杂乱光团。,3、子宫直肠窝，盆腔等部位可见液性暗区。 出血量多时，暗
10、区不仅局限于盆腔深处，并可见波及腹腔，在腹部显示暗区。,诊断宫外孕时注意事项 除了声像图特征外，一定要结合临床症状，腹痛，阴道出血，停经史，HCG（），才能下结论。,（三）、葡萄胎 本病系滋养叶疾病中最常见，最良性的一种类型，由于滋养叶细胞增生和绒毛间质水肿，绒毛变成大小不一的水泡，故又称水泡状胎块。,【临床】 患者在早期或中期妊娠中，可有不规则阴道出血及妊娠中毒症状。子宫增长迅速，常明显大于孕周，有2560患者可伴发黄素囊肿。HCG(+)。 超声对葡萄胎可早期发现，准确率几乎达90以上，以助临床及时，尽早治疗，以免恶变。,声像图特征 1、子宫大于孕周。 2、宫内未见孕囊或胎心。 3、宫内充满
11、低到中等强度，大小不等的 光点，光团，其间夹杂很多散在的小暗区（蜂窝或降雪样回声）。,4、子宫或其附近组织内可见一或多个边缘不规则，境界不清的液性暗区（系合并出血所致）。 5、子宫两侧常可发现黄素囊肿（2030）。,临床意义 1、完全性葡萄胎超声诊断率甚高，可在90以上。但葡萄胎图像可与一些疾病混淆，故不能单凭超声所见进行确诊，必须结合临床而加以判断。 2、本病有恶变可能，应尽早终止妊娠，并作HCG测定，直至其恢复正常水平为止。一般在葡萄胎排除1012周后，HCG方可恢复正常。 3、葡萄胎并发的黄素囊肿，在水泡状胎块排除后，囊肿还可持续在24个月，故刮宫后囊肿的存在不能作为本病复发或是恶性葡萄
12、胎的依据。,（四）、前置胎盘 胎盘可位于子宫任何一壁，如胎盘部分或全部掩盖子宫颈管内口者，称前置胎盘。是妊娠晚期阴道出血的主要原因之一，占产科死亡率的第三位。超声诊断是首选。,根据胎盘下缘与宫腔内口的关系，前置胎盘分四型： 1、中央型（完全前置） 胎盘完全覆盖宫颈内口。 2、部分型（部分前置） 胎盘下缘覆盖部分宫颈内口，但未超过内口而伸至对侧宫颈壁。,3、边缘型（边缘前置） 胎盘下缘到达子宫颈内口的边缘。4、低置型（低位胎盘） 胎盘下缘距子宫内口小于5cm。,注意事项 1、中期妊娠发现胎盘位置较低，不宜过早下结论，因为胎盘随子宫增大而有向上牵拉作用，但有妇产科专兼报道：后壁低置的胎盘向上迁移的
13、速度很慢，所以要定期复查，以免造成生产时大出血。 2、被检查者需中度充盈膀胱，以显示子宫内口，但不能过度充盈，以免挤压胎盘，造成假阳性。,（五）、胎盘早剥（胎盘后出血） 正常位置的胎盘早期发生剥离。主要的病理变化是底蜕膜出血，形成的血肿使蜕膜分离而胎盘早剥。症状主要是晚期妊娠中阴道出血（占1520）与腹痛。其严重程度视出血量，剥离面积与剥离类型而定，轻症者可无任何症状。,声像图特征 1、显性剥离，胎盘形态可无变化（血液可由宫颈流出）。 2、隐性剥离，则显示剥离区的胎盘增厚，向羊膜腔膨出，胎盘厚度5cm。 3、胎盘与子宫壁之间回声杂乱，出现无固定形态的血肿回声。 4、胎盘剥离面过大，出现胎死宫内
14、。 5、如血液破入羊膜腔，羊水内可见漂浮的光点或光团回声。,（六）、脐带绕颈 早破水后，宫缩未跟上去，就易产生脐带绕颈。超声可在胎儿颈部探测到脐带回声，呈“v”或“w”或“vw”型。彩超可直接显示出环绕颈部的血流，诊断非常明确。,（七）、胎儿畸形,胎儿畸形在婴儿死亡病因中占有一定比例。统计30%左右早期诊断有助于终止妊娠，亦有助于作好产前和分娩准备。胎儿畸形有多种疾病，我们介绍无脑儿、脑积水为代表，胎儿体腔积水，胎儿内脏外翻做一般了解。,无脑畸形 在畸形中占的比例最大北京医院统计54%，主要是胎儿缺少颅顶骨。,超声特征1、胎头圆形光环不光整（16周后如果无脑 显示可以诊断）。2、无正常脑室声像
15、。3、常伴脊柱裂“V”、“八”型缺损。4、羊水过多,脑积水 脑室扩大，脑室内外积存过多脑积液称之，系神经系统先天发育异常所致（由于脑积液循环障碍）超声特征 1、胎儿双顶径增大11cm。 2、脑室扩张，脑中线偏移 3、颅内结构显示不清均为液性暗区。 4、胎头与胎体不成比例。,胎儿体腔积液 胸水 可见胎儿胸腔出现液性暗区。 腹水 腹径大于胸径。 腹腔出现液性暗区。 腔内轮廓清晰，肠管漂浮。,胎儿内脏外翻超声特征1、胎儿胸腹腔界限不清。2、脏器失去正常位置，移到胸腹腔以外。3、若脏器周围有完整包膜与腹腔相连则为内脏膨出。,（八）、羊水异常羊水随妊娠月份的增加而逐渐增加至36周后逐渐减少。羊水过多要注意胎儿有无胃肠道梗阻。羊水过少90胎儿宫内发育迟缓，泌尿系畸形。,羊水过多 足月妊娠时羊水量如超过2000ml,称羊水过多。超声特征1、子宫增大。2、羊水增多，羊水暗区10cm。3、常伴胎儿畸形。,羊水过少 羊水量小于300500ml时，称羊水过少。超声特征1、子宫缩小。2、羊水减少，羊水暗区3cm为较少；1cm为过少。3、羊水透声性下降。,下课了,
