1、脊柱骨盆骨折 脊髓损伤 Fracture of Spine and Pelvis，Spinal Cord Injury,昆明医学院第一临床医学院 骨科,1,回顾,骨折的分类骨折的临床表现骨折的并发症骨折的手术指征股骨颈骨折的分类及意义膝关节韧带损伤的体格检查,学习要点,胸腰椎骨折的分类、临床表现及治疗原则骨盆骨折的分类、并发症和处理原则,第一节 脊 柱 骨 折Fracture of the Spine,4,1.前 言Preface,5,2. 病因与分类Etiology and Classification,3.临床表现及影像学检查Clinical Manifestation and Radio
2、graphic Finding,5.急救处理First Aid,6. 治 疗Treatment,第一节脊柱骨折的教学内容,教学大纲要求的重点内容,1. 前 言Preface,6,第一节 脊柱骨折,占全身骨折5%-6%胸腰段(T10-L2)多见可损伤脊髓、马尾神经颈椎骨折脱位易损伤脊髓致残甚至丧失生命,7,前言,A,P,前面观,后面观,侧面观,脊柱骨折：外力作用超过脊柱承载能力，导致脊柱结构破坏，使其丧失维持正常解剖关系的能力，并失去对脊髓和神经的保护作用,White and Panjabi, 1978,1.前 言Preface,8,2. 病因与分类Etiology and Classifica
3、tion,第一节 脊柱骨折,通过脊柱X、Y、Z轴传递暴力,脊柱骨折,暴力Force,9,病因与分类,特例：老年性骨质疏松患者，即使没有明确的外力作用，也可能发生椎体的病理性骨折,暴力是胸腰椎骨折的主要原因,脊柱的运动,10,Y,Z,X,Y轴：压缩、牵拉 和旋转,病因与分类,压缩、牵拉、旋转、屈曲、伸展、侧移,easy,difficult,牵 拉,旋 转,压 缩,剪 切,11,病因与分类,12,McAfee, JBJS, 1983,胸腰椎骨折分类,1. 单纯性楔形压缩性骨折,2. 稳定性爆裂型骨折,3. 不稳定性爆破型骨折,6. Chance骨折,4. 屈曲牵拉型损伤,5. 脊柱骨折脱位,病因与
4、分类,脊柱骨折：胸腰椎骨折，颈椎骨折,胸腰椎骨折的分类,1.单纯性楔形压缩性骨折前柱损伤2.稳定性爆裂性骨折中柱损伤3.不稳定性爆裂性骨折三柱损伤,4.Chance骨折三柱损伤、少见5.屈曲牵位型损伤三柱损伤，后柱重6.脊柱骨折脱位三柱移动性损伤，严重,1. 单纯性楔形压缩性骨折 Wedge-Compression Fracture,15,高空坠落，足臀部着地，脊柱沿X轴前屈前柱损伤，中柱完整，椎体楔形变，脊柱稳定,病因与分类,2. 稳定性爆破型骨折 Stable Burst Fracture,16,坠落，力沿Y轴垂直挤压，椎体压缩爆散，骨块后移损伤脊髓前、中柱损伤，后柱完整，脊柱稳定,病因与
5、分类,3. 不稳定性爆破型骨折 Unstable Burst Fracture,17,暴力在Y轴压缩旋转，或加Z轴旋转后柱断裂，三柱损伤，后突损伤神经，脊柱不稳定,病因与分类,18,病因与分类,Etiology & Classification,暴力沿X轴旋转，脊柱过屈，后方牵张椎体水平撕裂，屈轴在前纵韧带前方，骨折不稳定,4. Chance 骨折 Chance (Safe Belt) Fracture,5. 屈曲牵拉型损伤 Flexion and Distraction Injury,19,X轴屈曲，前柱压缩，中、后柱牵拉屈轴在后纵韧带，后纵韧带断裂，关节突脱位或骨折，不稳定,病因与分类,2
6、0,Z轴剪切力，横行移位，脱位严重三柱毁损，椎管对线对位破坏，不稳定，损伤脊髓，预后差,6. 脊柱骨折脱位 Spine Fracture-Dislocation,病因与分类,颈椎骨折分类,21,1屈曲型损伤,2垂直压缩型损伤,3过伸型损伤,4机制不清的骨折,病因与分类,1. 屈曲型损伤 Flexion Injury,22,病因与分类,暴力经Z轴屈曲位前柱压缩后柱牵张,前方半脱位(过屈型扭伤) 双侧椎间关节脱位(关节交锁)单纯性楔形(压缩性)骨折,23,病因与分类,垂直压缩损伤 Vertical Compression Injury,病因与分类,过伸性脱位：过度仰伸，前纵、后纵韧带断裂，椎间盘破
7、裂，上位椎体前下缘撕脱骨折,25,3. 过伸型损伤 Hyperextension Injury,病因与分类,损伤性枢椎椎弓骨折(Hangmans Fracture)：以往多见于被绞刑者，又名缢死者骨折，现多见于高速公路交通事故,病因与分类,4不甚了解机制的骨折齿状突骨折 分为三型 尖端撕脱性骨折 基底部骨折 枢椎椎体上部骨折,病因与分类,28,1.前 言Preface,2. 病因与分类Etiology and Classification,第一节 脊柱骨折,好发部位 1. 胸腰段（T10L2）最多见 2. 颈椎骨折并脱位, 最危险,严重外伤史（受伤方式、姿势）系统表现局部表现：疼痛、肿胀，颈部
8、活动、翻身站立困难，腹膜后血肿损伤部位的局部压痛和后凸畸形合并多发伤,30,临床表现与影像学检查,31,四肢及躯干感觉、运动、反射及大小便改变,临床表现与影像学检查,运 动 Motor,感 觉 Sensory,32,影像学检查,临床表现与影像学检查,1.前 言Preface,33,2. 病因与分类Etiology and Classification,3.临床表现及影像学检查Clinical Manifestation and Radiographic Finding,第一节 脊柱骨折,结合损伤情况、临床表现和辅助检查确定诊断诊断的核心在于准确分析判断脊柱骨折的类型，以指导治疗规范的诊断格式包
9、含解剖学部位、病变性质及合并症三方面,34,第1腰椎,不稳定性爆裂型骨折,伴截瘫,1.前 言Preface,35,2. 病因与分类Etiology and Classification,3.临床表现及影像学检查Clinical Manifestation and Radiographic Finding,4. 诊 断Diagnosis,第一节 脊柱骨折,急救处理的原则,抢救休克包扎伤口妥善固定迅速转运,5.急救处理,怎样把伤者从损伤环境中安全解脱，成为灾后医生面临的难题脊柱骨折患者从受伤现场运输至医院的急救搬运方式尤为重要,5.急救处理,37,38,怎样搬运呢？,1,2,3,5.急救处理,1.
10、前 言Preface,39,2. 病因与分类Etiology and Classification,3.临床表现及影像学检查Clinical Manifestation and Radiographic Finding,4. 诊 断Diagnosis,5.急救处理First Aid,第一节 脊柱骨折,骨折：复位、固定、康复治疗脊柱骨折：多发伤，优先处理危及生命的损伤复位骨折、稳定脊柱、解除压迫、保护脊髓、康复治疗,40,6. 治疗,治疗原则,6. 治疗,41,垫枕、卧硬板床、腰背肌锻练闭合复位，石膏背心、支具固定,保守治疗方法：,6. 治疗,42,颈围固定颌枕吊带颅骨牵引复位Halo架固定,6
11、. 治疗,43,手术治疗方法：,前路手术后路手术,6. 治疗,44,45,垂直压缩型损伤屈曲型损伤过伸型损伤机制不清的骨折,楔形压缩型骨折稳定爆破型骨折不稳定爆破型骨折脊柱骨折脱位屈曲牵拉型损伤Chance骨折,颈椎,胸腰椎,小 结 Summary,本节复习思考题,脊柱骨折的分类有哪些?如何急救脊柱骨折患者?,46,47,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫颈段脊髓损伤，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪,病 理,脊髓震荡:脊髓受震荡后发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括
12、约肌功能全部丧失。因无病理变化，仅暂时性功能抑制，短时间内即恢复脊髓挫伤与出血:脊髓实质性破坏，外观完整，但内部出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导束中断脊髓断裂:完全或不完全性，脊髓断裂预后恶劣,脊髓受压:骨折碎片与破碎间盘挤入椎管压迫脊髓。及时减压脊髓功能可部分或全部恢复；压迫过久，脊髓软化、萎缩或瘢痕，则难以恢复马尾神经损伤:L2以下骨折脱位损伤马尾神经，受伤平面以下弛缓性瘫痪，马尾神经完全断裂者少见脊髓休克:脊髓损伤平面以下立即弛缓性瘫痪，是失去高级中枢控制的病理现象。24周后发生痉挛性瘫痪,病 理,临 床 表 现,脊髓损伤脊髓圆锥损伤马尾神经损伤 脊髓损伤后各种功能丧失的程度可以用截瘫
13、指数来表示,1. 脊髓损伤,脊髓休克期:受伤平面以下弛缓瘫，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便失控。24周后演变成痉挛瘫，肌张力增高，腱反射亢进，病理性锥体束征。胸髓损伤表现为截瘫；颈髓损伤表现为四肢瘫，上颈椎痉挛性瘫痪，下颈椎上肢弛缓瘫，下肢痉挛瘫。 脊髓半切（Brown-Sequard）征:损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛、温觉消失。,前脊髓综合征 颈髓前方受压，引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫，下肢重于上肢，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时还有浅感觉。 （皮质脊髓束、脊髓丘脑束） 脊髓中央管周围综合征 颈椎管因颈椎过伸而急剧容积变化，脊髓受皱褶
14、黄韧带、椎间盘或骨刺的挤压，使中央管周围传导束受损，表现为损伤平面以下四肢瘫，上肢重于下肢，无感觉分离，预后差。（皮质脊髓束）,1. 脊髓损伤,2脊髓圆锥损伤,正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。,3马尾神经损伤,马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第1骶椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征。,4 截瘫指数,“0”代表功能完全正常或接近正常；“1
15、”代表功能部分丧失；“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。记录肢体自主运动、感觉及两便功能情况，相加后即为该病人的截瘫指数，三种功能完全正常的截瘫指数为0，三种功能完全丧失则截瘫指数为6。从截瘫指数可以大致反映脊髓损伤的程度、发展情况，便于记录及比较治疗效果。,截瘫指数功能丧失程度的评定,并 发 症,呼吸衰竭与呼吸道感染 泌尿生殖道的感染和结石褥疮体温失调,1呼吸衰竭与呼吸道感染,颈髓损伤的严重并发症颈髓损伤致肋间肌麻痹，C1、2损伤往往当即死亡；C3、4损伤影响膈神经中枢，常呼吸衰竭而死亡；C4、5以下损伤，也会因脊髓水肿，波及中枢产生呼吸障碍C5、6以下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。,1呼吸衰
16、竭与呼吸道感染,呼吸道分泌物不易排出，久卧者易产生坠积性肺炎，常因呼吸道感染或痰液堵塞气管而窒息死亡。气管切开指征：上颈椎损伤；出现呼吸衰竭者；呼吸道感染痰液不易咳出者；已有窒息者选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染。,2. 泌尿生殖道的感染和结石,扩约肌功能丧失致尿潴留，需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染与结石，男性还会发生副睾丸炎。防治方法：伤后23周，导尿管定期开放，避免膀胱肌挛缩，并教会伤员按压排尿，训练成自主膀胱，争取早日拔去尿管。教会病人无菌操作，定时导尿。需长期留置尿管又无法控制感染者，可作膀胱造瘘。人工体神经-内脏神经反射弧 (肖氏神经反射弧)，用以控制排尿。多饮水
17、防止泌尿道结石，每日饮水量最好达3000ml以上；有感染者加用抗生素。,3褥疮,截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部皮肤长时间受压发生神经营养性改变，出现坏死，称褥疮。常发于骶部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等，巨大者可因消耗衰竭或脓毒症而致死。分四度：一度，皮肤发红周围水肿；二度，皮肤水疱，色泽紫黑，浅层皮肤坏死；三度，皮肤全层坏死；四度，坏死深达韧带与骨骼。防治方法：用气垫床，保持皮肤清洁干燥；勤翻身；骨隆突部每日护理；浅表褥疮用红外线灯烘烤；深度褥疮应换药并剪除坏死组织；炎症控制肉芽新鲜时，转移皮瓣。,4体温失调,颈髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温变化丧失了
18、调节和适应能力，易产生高热，可达40以上。处理方法：病人安置在空调间；物理降温；药物疗法，输液和冬眠药物。,治 疗 原 则,合适的固定，防止移位再损伤脊髓。颌枕带或持续颅骨牵引减轻脊髓水肿和继发性损害手术可解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，但无法使损伤的脊髓恢复功能MRI显示脊髓内出血者可在脊髓背侧正中切开减压，清除血块与积液，有利于水肿的消退术前难以预料术后效果，对不完全性瘫痪者应持积极态度，这一原则更适用于陈旧性病例,减轻脊髓水肿和继发性损害的治疗,地塞米松20甘露醇甲泼尼龙冲击疗法，每公斤体重30mg剂量一次给药，15分钟静注完，休息45分钟，在以后23小时内以5.4mg/(kgh)剂
19、量持续静滴，本法适用于受伤后8小时以内者高压氧治疗，伤后4-6小时内应用也可收到良好效果,手术指征,脊柱骨折-脱位有关节突交锁者；脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者；影像显示碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者；截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。,解 剖 概 要,骨盆环是由髂、耻、坐骨组成的髋骨连同骶尾骨构成的坚固骨环，后方有骶髂关节，前方有耻骨联合。骨盆起着支持脊柱的作用。,69,直立时，重力线经骶髂关节、髂骨体至髋关节，为骶股弓；坐位时，重力线经骶髂关节、髂骨体、坐骨支至坐骨结节，为骶坐弓。另有两个副弓，一个经耻骨上支与耻骨联合至双侧髋关节，以连接股弓和另一个副弓；另一个经坐
20、骨升支与耻骨联合至双侧坐骨结节连接骶坐弓。,70,骨盆主弓骨折时，往往副弓已先期折断。骨盆有许多肌肉和韧带附着，韧带结构维护着骨盆，在盆底有坚强的骶结节和骶棘韧带。骨盆骨折后对盆腔内脏器也会产生损伤。,分 类,按骨折位置与数量分类按暴力的方向分类,(一) 按骨折位置与数量分类,骨盆边缘撕脱性骨折骶尾骨骨折骨盆环单处骨折 骨盆环双处骨折伴骨盆变形,1. 骨盆边缘撕脱性骨折,发生于肌肉猛烈收缩而造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折，骨盆环不受影响。常见的有：髂前上棘撕脱骨折髂前下棘撕脱骨折坐骨结节撕脱骨折髂翼骨折,2. 骶尾骨骨折,骶骨骨折：常是复合性骨盆骨折的一部分。可分三个区：区在骶骨翼部；区在骶孔
21、处；区为正中骶管区。区与区损伤引起骶神经根与马尾神经终端的损伤。尾骨骨折：往往连带骶骨末端一起有骨折，常滑跌坐地时发生，一般移位不明显。,3. 骨盆环单处骨折,骨盆环单处骨折不至于引起骨盆环变形，属于该类的骨折有：髂骨骨折闭孔环有13处骨折轻度耻骨联合分离轻度骶髂关节分离,4. 骨盆环双处骨折伴骨盆变形,双侧耻骨上、下支骨折一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折髂骨骨折合并骶髂关节脱位耻骨联合分离合并骶髂关节脱位暴力较大，并发症多见,(二) 按暴力的方向分类,LC骨折APC骨折VS骨折CM骨折,1暴力来自侧方的骨折(LC骨折),侧方挤压
22、使骨盆前后部及底部韧带损伤。LC-型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼压缩骨折LC-型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼压缩性骨折及髂骨骨折LC-型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼压缩性骨折；髂骨骨折，对侧耻骨骨折，骶结节和骶棘韧带断裂及对侧骶髂关节轻度分离,2暴力来自前方(APC骨折),APC-型：耻骨联合分离APC-型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽APC-型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节前、后方韧带都断裂，骶髂关节分离，但半个骨盆很少向上回缩,3暴力来自垂直方向的剪力(VS骨折),暴力大，前方发生耻骨联合分离或耻骨支垂直形骨折，骶结节和骶棘韧带断裂，后方的骶髂关节完
23、全性脱位，骶骨或髂骨骨折，半个骨盆向前上方或后上方移位,4. 暴力来自混合方向(CM骨折),通常是混合性骨折，如LC/VS，或LC/APC。各类骨折中以型骨折与VS骨折最为严重，并发症也多见。,临 床 表 现,强大暴力外伤史，如车祸、坠落和工业意外严重多发伤常见低血压和休克、开放损伤可发现下列体征： 骨盆分离试验与挤压试验阳性剑突与两髂前上棘距离，上移侧长度较短会阴部瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征首选X线片，情况许可应作CT,并 发 症,腹膜后血肿；腹腔内脏损伤； 膀胱或后尿道损伤；会阴撕裂致直肠损伤， 但较少见，女性常伴阴道壁撕裂；神经损伤。,骨盆骨折诊断步骤,密切监测血压变化 建立输血补液
24、途径，中心静脉置管及早完成X线和CT检查，判断有无合并伤自行排血尿表示肾或膀胱损伤；不能自行排尿应导尿，导出血尿提示有肾或膀胱损伤；导不出尿，注入生理盐水后回吸，入多出少可能膀胱破裂；尿道口流血，尿管难以插入提示有后尿道断裂腹膜刺激症状者行诊断性腹腔穿刺，抽出不凝血，有腹腔内脏器破裂可能,治 疗,视全身情况决定治疗步骤，协同处理合并伤者积极抢救休克，先处理危及生命合并症。会阴与直肠撕裂须及时修补；观察腹膜后出血，输血、补液，血压仍不能维持，可动脉造影栓塞髂内动脉；大出血应手术止血处理骨盆骨折,无移位骨盆边缘性骨折不必特殊处理。髂前上棘、下棘撕脱于髋、膝屈曲位卧床4周；坐骨结节撕脱，采用大腿伸直
25、、外旋位；髂骨翼骨折卧床34周可下床活动骶尾骨骨折非手术治疗，卧床为主，骶部垫气圈；陈旧性者在尾骨周围局部封闭骨盆环单处骨折卧床休息单纯性耻骨联合分离，骨盆兜悬吊或手术骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂需手术VS型骨折手术治疗,思考题,1.胸腰椎骨折的分类。2.何谓“脊髓震荡”及“瘫痪指数”？3.骨盆骨折的并发症有哪些？,主要参考书 (Key References)Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ, et al. The spine, Fifth Edition, 2006Emery SE, Boden SD. Surgery of the Cervical Spine, 2003胡有谷，党耕町，唐天驷. 主译 脊柱外科学，人民卫生出版社，2000赵学凌，何飞. 主译 颈椎外科学，云南科技出版社，2008,88,89,
