1、老年颈椎病非手术治疗的焦点问题,解放军总医院康复医学科 高谦,我们在讨论一个古老的问题,图2 墨西哥城国家博物馆,在公元前900年,由Olmecs 根据人体解剖制作的陶瓷花瓶,图1在利比亚Cyrene 博物馆展示的二千年前古人进行肩关节按摩治疗,我们取得了新的认识,颈椎病包括化学和力学两个问题多阶段压迫可引起脊髓缺血影象学结果与症状不符不能过度使用止痛药、肌松剂和矫形器康复训练不能过早维持颈椎高度是手术治疗的关键手术治疗应当进行前后路 仍未达到治愈,非手术治疗颈椎病的主要方法,1 中西药 口服 ：NASID, 肌松剂，阿片类，活血中药 外用：外用膏药，止痛贴，喷雾剂，熏蒸剂，外用乳膏凝胶等 注
2、射：静脉注射，局部痛点注射，硬膜外注射，鞘内注射， 神经阻滞,肌筋膜注氧，臭氧注射 等2 牵引3 理疗：声光电磁热4 推拿，按摩，手法5 运动疗法：气功，锻炼(米字操)，抗阻练习等训练。休息6 针灸，小针刀，放血等7 软组织内热疗法，内热针法，射频疗法，银质针疗法等8 拔火罐、刮痧9 颈部矫形器：颈围10 辅助器械：枕，项链，金属圈11 高压氧等,门诊病人常问的问题,不手术可以吗？会不会将来瘫痪？手术治疗效果好还是非手术治疗效果好?突出的椎间盘压迫是症状的“罪魁祸首 吗？”(责任病灶)必须要摘除吗?压迫的椎间盘能退回去吗？非手术治疗总要复发吗？最近央视播出了一个医生，能使疼痛一下解除。社会上“
3、高手”很多，有“王一针，张一帖，李一刀，赵一搬，刘一按”，也有确实好的，如何看待这一问题？评价一下各种非手术治疗。,颈椎病非手术治疗的焦点问题,1 手术还是非手术？什么时候手术？2 非手术方法怎么选？顺序，时间长短？3 非手术方法疗效如何？方法比较？4 非手术疗法的治疗目标。缓解还是治愈？5 非手术疗法的安全性如何。主要是手法？6 为什么有手术失败综合征？,非手术治疗潜在的问题,结局不明确:症状缓解? 临床有效?临床治愈?发病机制不清靶组织不确定盲目治疗过度治疗,老年脊髓型颈椎病 Cervical Spondylotic Myelopathy CSM,脊髓型颈椎病 Cervical Spond
4、ylotic Myelopathy CSM,手术还是非手术？自然病史如何 ？“迟早要手术”，迟到什么时间？不手术，目前的非手术治疗状况如何？应当怎么治?效果如何?将来如何？,首先讨论,脊髓型颈椎病（，被认为是最严重的颈椎病类型之一）非手术治疗可行吗？,CSM,手术 ? 非手术？优缺点（收益大，风险小，花费小）,表1 比较椎板切除，前路手术和非手术治疗效果,初步分析表明：患者无改善或加重椎板切除术后40%前路手术47%非手术治疗56%。,结论,仔细选择病人后，非手术治疗比手术有优势。预后良好的提示性因素（无论对非手术和手术治疗）1 狭窄椎管的横截面积2 疾病发生的时间长短3 骨化或软骨的压迫4
5、椎管发育的直径5 电生理的阳性结果6 MR T1序列低密度信号7 神经缺损的严重程度。,手术：病人有严重的临床症状（MJOA分数小于12分），或脊随压迫症状进行性加重。严重的脊髓受压（50及以上）尽管症状体征很轻。非手术：稳定非进展，轻中度临床表现（mJOA 分数 12 分)和脊髓轻度受压(30 % 或 小于)不管最大压迫水平是否出现高密度。但须常规密切观察(612 月)临床和影像学(MR 每 34 年) 电生理检查 (每 34 年) Kadaka Z. Cited SCRIPTA MEDICA / Volume 82 / No. 1 / 2009 7解放军总医院康复医学科CSM手术指征1 最
6、大压迫水平达椎管2/3;2 出现严重植物神经功能障碍3 进行性加重或经过特殊非手术治疗3个月无效,CSM指南,脊髓型颈椎病迟早要手术吗？不手术能迟到什么时间?自然发展能到什么程度？,病例：,谢XX,男,89岁,主因诊断骨髓髓增生异常综合征5年,双手发麻1月余,于2005年7月21日入院.入院诊断骨髓异常增生综合征 难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多高血压病 3级 极高危 冠心病 稳定性心绞痛 2型糖尿病 双下肢动脉硬化闭塞症 慢性萎缩性胃炎前列腺增生双眼白内障人工晶体植入数胆囊切除术后,病例1,患者于2005年6月12日自觉右手指麻，未予重视。一周后，开始左手麻。请内分泌科会诊，认为：患者半年来血
7、糖控制在正常范围，且无糖尿病周围神经病的表现，基本排除糖尿病性神经病变导致的手麻。查体：患者颈背肌肉广泛僵硬，颈2棘突旁压痛明显，右侧较左侧重。其余部位无明显压痛。颈前屈后伸受限。双手痛温觉正常，双上肢、手肌力、肌张力正常，未见肌萎缩。肱二三头肌腱反射正常。挤压试验、牵拉试验（）。双侧Hoffman sign （）双侧Rosslemos sign （）康复科与骨科会诊，建议颈椎X片，MRI检查，颈动脉，椎动脉彩色多普勒检查。,病例：告诉了我们什么？,脊髓型颈椎病不一定必须手术, 不手术可以维持到“89岁”该病的自然病史我们并没有完全认识,病例：告诉了我们什么？,老年患者多病共存，症状体征不典型
8、压迫不解除，不一定发病。脊髓型颈椎病不一定必须手术多阶段压迫，脊髓可无严重缺血长期缓慢的压迫，人体适应代偿功能发挥了作用,CSM的自然病程认识不够,国外学者Clarke和Robinson作了较深入的研究，结果表明，有4/5的病例病变进行缓慢，有间歇期，反复过程可持续数月至数年，甚至十余年。仅有1/5病例的疾病发展呈现进行性加重的趋势，无缓解期，直至严重的神经功能丧失；对CSM患者的个体特征作进一步探索，把这些个体特征与其自然病程特征，即不经过手术干预的病程特征联系起来，找出其共同特点、变化规律及它们之间的相关性，这样才能对CSM的自然史有一个比较完整的了解，才能正确地选择临床治疗方法。,病例：
9、骨刺和突出的椎间盘是导致症状的责任病灶（罪魁祸首）吗？,左 女 50岁 已婚 汉族 河南周口 市 主因颈肩部疼痛伴双上肢麻木十年，进行性加重3年。患者于10年前开始出现颈肩部疼痛肌肉发僵，活动不利，双上肢麻木。经当地医院行X光拍片检查诊断为颈椎退行性病变，给予颈椎枕颌牵引、按摩，由于工作原因间断进行治疗，症状时轻时重未能彻底缓解。 近3年症状进一步加重。逐渐感觉双手不能作穿针引线，用筷吃饭等精细动作，并且食指、中指、环指、小指曲伸不利，握力下降。下肢行走不稳，有发飘、踩棉花感伴头晕、恶心、心悸。但腰部无束腰感，无排尿、排便功能障碍。在河南周口市医院MRI诊断为脊髓型颈椎病，当地骨科医生要求其手
10、术治疗，由于患者本人不同意，一直保守治疗，未见明显效果，故2006年4月21日来解放军总医院康复科就诊。自述因30年前颈部外伤，未进行医治，同时长期从事低头伏案工作。,各项检查与诊断,颈肩部肌肉紧张前屈后伸活动稍受限，颈4、5、6、7棘突旁、前中斜角肌、冈上肌、肩胛骨内侧缘均有压痛，右侧明显。无放射痛。上肢、左下肢肌力5级，右下肢肌力4级，25指指伸肌、指屈肌肌力4级。双上肢前臂挠侧皮肤感觉减退，肱二头肌腱反射、膝腱反射亢进。桡骨膜发射亢进。霍夫曼氏征阳性，中央椎管挤压征阳性，右侧椎管挤压征阳性，屈颈试验阳性，闭目难立征阴性。颈椎X光片示：颈椎生理曲度改变。腰椎X光片示：腰椎退行性改变。颈椎M
11、RI示：C4、5 C5、6椎间盘向后突出 C3、4椎体后缘处黄韧带钙化血常规检查：正常血生化、甲功五项检查：正常颈动脉、双侧椎动脉超声诊断：未见异常诊断：脊髓型颈椎病,治 疗,药物治疗：七叶皂苷钠，血栓通等药物静脉点滴颈椎定点引伸手法：颈部肌肉针松解术首先经过1星期药物治疗以及1次手法整复后患者明显感觉头晕、恶心、心悸症状减轻，眼睛清亮，上肢麻木缓解，手指活动较前自如，行走脚步也踏实，精神状态良好，嘱其行颈部银质针松解术，术后注意休息，减少颈部活动，随诊。2006年5月11日，复诊颈部银质针松解术后患者自述颈部酸胀明显，不能支撑头部，头晕症状反复，上肢也偶感麻木，下肢好转没变化，考虑为银质针松
12、解术后反应。并加上患者长途往返疲劳所致。当时再次实施颈椎定点引伸法，并约定下星期对颈部上项下线行银质针松解术。2006年5月23日 复诊患者自述头晕基本缓解，走路平稳，上肢麻木消失，双手25指，除环指极度屈曲后需在帮助下伸展外，余指功能基本正常，右肩部冈上肌稍有发紧，给予肩部冈上肌、大小圆肌处银质针松解术消除残余症状，嘱其3个月后复查。,病例告诉我们,非手术治疗可以达到很好的治疗效果压迫可能不是引起症状的责任病灶,小 结,脊髓型颈椎病不一定迟早要手术骨刺和突出的椎间盘不是导致症状的责任病灶,谁是“罪魁祸首” ？责任病灶是谁？非手术应当怎么治？,病例非手术治疗可使突出的椎间盘还纳,孙某，男，51
13、岁，部队某部干部。主因“头晕、眩晕发作伴左肩臂麻痛两周。”于1994年10月14日入院。现病史：患者缘于1994年9月因长时间伏案书写，逐渐感到颈部不适，头晕，睡眠浅，未介意，于两周前突然眩晕发作，持续23分钟，卧床休息后缓解，伴恶心、多汗、眼花、心悸，轻度耳鸣，经门诊部就诊服药，头晕减轻，但不能低头书写与参加活动，并感觉左肩臂麻痛。近五天来，头颈部活动即有头晕和短暂的眩晕发作，周围景物有倾倒感觉。经卧床休息后，症状可有缓解。发病以来无发热、猝倒或晕厥。,颈椎活动度：屈伸、旋转活动受限。软组织压痛部位分布：（1）枕外粗隆及两侧上项线斜方肌上部肌起与枕后小 肌肌起附着处。（2）双侧乳突后方下项线
14、头夹肌头半棘肌肌止附着处。（3）双侧C37棘突旁椎板颈半棘肌附着处。（4）左侧C37横突后结节颈夹肌附着处。（5）C36横突前、中斜角肌肌起附着处。（6）T17棘突旁椎板背部深层肌附着处。（7）左侧肩胛骨内角提肩胛肌肌止附着处。（8）左侧肩胛骨脊柱缘大、小菱形肌肌止附着处。（9）双侧肩胛岗上、岗下肌肌起附着处。（10）双侧肩胛骨腋窝缘大、小圆肌肌起附着处。,物理检查,颈椎管挤压试验（+），举臂试验双侧（+），臂丛牵拉试验左侧（+）。霍夫曼征双侧（+）。双侧上肢肌力45级，双手拇食中三指浅感觉减退，肱二头肌腱反射双侧（+），肱三头肌腱反射双侧（+）。躯干浅感觉双侧对称存在，腹壁反射、提睾反射、肛门括约肌反射均正常。巴彬斯基征（）。未发现眼球震颤。,
