1、1依赖市场配置资源公立医院改革的上层架构设计2009 年以来实施的第三轮医药卫生体制改革的重点之一，在于对公立医院的改革，特别是对县级公立医院和城市公立医院改革。医药卫生体制改革涉及基本医疗服务、基本医疗保障（社会基本医疗保险） 、药品供应保障、公共卫生服务等广泛领域，但改革的目标主要还是集中于如何提升公益性医疗服务资源的配置和运用效率，如何实现公益性医疗服务资源均等化，即社会公平。 实现上述政策目标，有赖于多系列、多领域、多维度的改革，需要不断调整政策机制、创新政策工具、完善政策环境；需要不断优化产权制度结构、整合各类资源要素、厘清公立医院定位；需要设置能够兼顾效率和公平的医疗服务资源配置模
2、型和公立医院权益架构；需要适应与公立医院和基本医疗服务在公共产品体系中的定位相适应的市场环境、满足市场需求。 医疗服务市场的健全和效率高度依赖于各类资源要素在合理模型下有序配置和稳定供给。这些资源要素包括：机构平台、医疗技术、质量体系、人力资源、支付和投入、医疗物项、准入资质、床位资源、医疗不动产、品牌、市场等。通过十多年的探索，政府对如何配置这些资源已经历了正视和容许市场、承认和界定市场、利用和依靠市场这三个阶段。目前，发挥市场在配置资源中的决定性作用，并及时转变政府职能以更好地发挥政府的作用，已成为医药卫生体制改革乃至公立医院改革2的重要指导原则。 在上述原则指导下，政府确立了政事分开、管
3、办分开、医药分开、营利性非营利性分开等政策原则。为贯彻上述原则，近年来中国政府正在加速推进公立医院内部管理运行体制改革、投入补偿机制改革、内部收益分配改革、医药分开改革等各项改革尝试。在上述改革尝试中， “政事分开、管办分开”原则均贯穿始终。 为了更好地发挥政府在医疗服务市场中的作用，发挥市场配置资源的作用，卫生行政部门今后将主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能。而就政府举办公立医院而言， “政事分开” 、 “管办分开”是指将卫生主管机关原有的办医职能与卫生行业规划、准入、规范、监管职能相分离。 “政事分开、管办分开”可以视作是公立医院改革的一种手段或政策工具，而产
4、权制度却是公立医院改革的基础。遗憾的是，目前公立医院改革在政策面上暂时仍未触及、更未解决关于落实和明晰公立医院产权这一深层次、基础性的问题。 办医职能和行业监管职能的分离，必然引致政府卫生机构随职能转变而重构平台，即成立办医平台。而办医平台重构和设立也无法在脱离产权制度的情况下实施。 截至目前，虽然不同地区已逐步落实并实施“管办分开” ，但落实情况并不理想，仅形成了形式上的“管办分离” ，而实际效果多数未能实现“政事分离、管办分离”的政策目标。究其根源，主要是一方面仍没有明晰、落实公立医院产权，没有厘清“办医”的产权制度内涵和法理内3涵，也无从建立科学、规范的治理模型，无法彻底摆脱改革之前权责
5、不清、定位模糊的局面；另一方面仍受制于政府职能转变的固有利益格局、行政格局的局限，实际是政府职能转变不彻底、不到位的体现。大多数“办医平台”仍带有鲜明的行政色彩，监管手段仍多采用行政化手段，管治理念仍多保留行政化观念。甚至出现“一套人马、两块牌子”的现象，在一定程度上加重了政府行政成本与负担，加大了治理难度，影响了管治效率。简言之，就是上层建筑仍不足以适应市场，医疗服务所需的各类资源要素仍然是依赖行政体制、行政手段，而不是依赖市场而配置。 搭建政府办医平台的模式 有鉴于上述弊端，公立医院的办医平台应当坚定地走去行政化道路即市场化道路。通常可以考虑以下几种模式： 其一，办医平台在行政上仍隶属于政
6、府，作为政府特设机构，但是职能上仅作为公立医院的出资人、产权人和国有资产监督管理机构例如北京市海淀区公共委和上海申康中心。 其二，完全企业化，由国资委或财政局设置一家国有独资公司，并由国有独资公司对公立医院行使出资人职能，条件成熟时甚至可以以国有独资公司为平台，引入社会资本实施混合所有制办医。 其三，在医保保险事业管理机关去行政化的前提下，将公立医院产权整体划拨给医疗保险事业管理机关。 界定政府办医平台与公立医院的关系 为将公立医院改革推向深入，实现公立医院改革的预期目标，立法4机构、行政机构必须承认、规范、保护公立医院的产权制度、法人财产权制度，在此基础上“办医”的财产内涵和法律内涵自然也就
7、随之坐实和明确。 其次，必须明确公立医院的独立法人地位，其依据章程而组织和开展治理活动。 再次，除承担公共卫生服务职能的公立医院外，所有公立医院在投入补偿方面，原则上应转变为自收自支型的事业单位，从而充分调动医院的能动性，提升资源配置效率。办医平台应当作为公立医院的产权人和出资人，与公立医院的关系是所有者、所有权的关系。产权是管理权的天然渊源。办医平台有权制定公立医院的章程、有权选择管理者、有权决定重大事项。 把握公立医院恰当的发展定位 巩固公立医院的公益性经营宗旨是公立医院改革的灵魂，但始终受制于最难破除的利益桎梏。在市场规律下，清除医院的谋利动机几乎是不可能的，因为医疗机构、医疗服务、医疗
8、技术、医疗人员本身就是一项市场资源，必然处于通过竞争不断整合、不断流动的状态。目前，对公立医院微观执业活动的约束和监督最有力的工具就是基本医疗服务的主要支付者基本医疗保险管理和承办机构，虽然目前医保机构对公立医院设置的量化指标体系越来越多地体现出对公益性的关注和平衡，但是医保部门作为支付者，天然地以严格控制医疗成本、合理支配医保基金、适度保持基金结余等作为其追求的首要价值，因其追求的利益的片面性、局限性甚至对立性，基本医疗保险基金无法成为患者和公众利5益的最终代表者。 在巩固公益性方面，既要通过政策环境、准入门槛、外部市场、支付者等对公立医院发挥制衡约束作用，以消除或减少公立医院盲目扩张、片面
9、追求经济利益的客观条件，也要通过改革内部收益分配机制，释放医院管理层、职工对个体经济利益的压力，基本满足医院管理层对医院发展以及职工对个人财务方面的诉求，以降低公立医院扩张逐利的主观动机。同时，应当通过建立规范的治理结构，培育机构治理文化，在公立医院章程中明确医院非营利性经营宗旨的确切内涵，政府医管平台对公立医院设置考核目标时应制定并适度增加公益性指标、医疗服务及资源公平性指标以及医院发展定位吻合性指标等考核目标体系的权重。公立医院董事会/理事会对管理层的考核指标应更多地着眼于医院的就医效果、诊疗质量、服务品质、用药和检查合理性、学科建设水平、科研水平、培训进修、对基层医疗机构分级诊疗支撑等，
10、而更少地考虑营业收入、结余及其增长，以实现考核目标权重的优化和平衡。同时，加强对公立医院成本控制、结余管理的科学管控，以使得公立医院不从增收而从提效入手维持运行发展。 设置公立医院的管治架构 根据国务院关于事业单位分类改革的规定，多数政府举办公立医院作为公益二类事业单位，是可以通过市场化手段配置资源的。管理资源是公立医院运行的重要资源，过去主要依靠卫生主管机关具体办医、院领导班子与卫生局一脉相承地依靠行政资源、行政手段对医院施加具体管理运营，这直接制约了医院自身转变运行机制。运用市场化手段配置6管理资源与巩固公益性并不矛盾，实际上，采纳现代医院管理制度，将确保医院的资源集约、成本可控、诊疗质量、人文本位、运行效率，最终将提升“患者满意度”和社会满意度，进一步缓解“医患矛盾尖锐” 、“医疗供需矛盾突出”这些社会顽疾。 据此，通过市场手段配置医院管理资源是实现“管办分开”的一个主要途径。毋庸讳言，目前公立医院多数仍然在走医学专家（而不是医院管理专家）管医院的路子，医院的经营管理在人才、机制、模式、效果方面都存在相当的局限，因此，将公立医院通过 PPP、购买服务等方式，委托专业化的医院管理集团对其实施管理、运营；或者委托基本医疗保险管理机构、公益基金会、慈善组织等进行管理、运营，也不失为一种可行的选择。
