1、糖尿病全程血糖控制,DM定义,DM是一组由于胰岛素分泌和/或作用缺陷而引起的以高血糖为特征的代谢性疾病，长期高血糖导致全身器官损害，尤其是眼、肾、神经、血管和心脏，导致其机能障碍和功能衰竭。,糖尿病具有毁灭性和致死性,糖 尿 病 是 全 球 第 4 位 致 死 性 疾 病; 中 国 第 3 位 致 死 因 素,成年失明的主要因素,截肢,心血管疾病 和卒中,晚期肾脏疾病的 主要因素,糖尿病诊断标准,1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）
2、中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,糖尿病前期及糖尿病诊断,1型糖尿病,患者胰岛B细胞绝大部分被破坏，达80以上，胰岛素绝对缺乏，血浆胰高糖素升高。患者血糖水平显著高于正常，易发生酮症。外源胰岛素治疗是必需的。1型糖尿病可发生于任何年龄，但以儿童及少年期发病为多。,2型糖尿病,约占糖尿病病人总数的90以上。2型糖尿病患者胰岛细胞分泌缺陷或者是胰岛素作用缺陷。2型糖尿病患者常常两方面缺陷均存在，只是有的以胰岛素抵抗为主，有的以胰岛素分泌不足为主。,特殊类型糖尿病,1. B细胞遗传缺陷2. 胰岛素作用遗传缺陷3. 外分泌性胰腺疾病4. 内分泌疾
3、病5. 药物或化学因素诱发6. 感 染7. 免疫介导性糖尿病的少见形式8. 伴有糖尿病的其他遗传综合征,1型糖尿病发病机理 遗传易感性 环境因素 （HLA关联） (病毒） 自身免疫 细胞破坏 胰岛素分泌减少 高血糖,2型糖尿病发病机制,遗传易感性 环境因素 细胞缺陷 肝细胞缺陷 Ins受体、后缺陷 分泌异常Ins 肝糖输出增加 Ins抵抗 Ins分泌减少 葡糖异生增加,高血糖,中国2型糖尿病患者血糖控制现状HbA1c分布情况,潘长玉等，中国城市中心医院糖尿病健康管理调查，20：420-424，2004,达标率%,血糖达标患者人数不足,HbA1c(%),20,10,0,10,20,30,糖尿病病
4、程,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能在2型糖尿病中的作用,胰岛素抵抗启动了2型糖尿病的进程启动因素,B细胞功能是决定2型糖尿病发生与否的关键决定因素,2型糖尿病诊断时:50% 的患者已经有并发症1超过 50% 的 细胞失去功能2现今的治疗:2/3 的患者HbA1C不达标 3,4,有必要对2型糖尿病进行早期强化治疗,1UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877890. 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21S25. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004
5、; 291:335342. 4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23S28. 5Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:20052012.,2型糖尿病的治疗要求,避免药物相互作用,改善胰岛素抵抗,药物安全性高,保护B细胞功能,以血糖控制为基础的多重危险因素干预,合理 联合用药,提高依从性和耐受性,针对 糖尿病病因,延缓糖尿病 进展,降低并发症危险,糖尿病治疗,糖尿病教育饮食控制运动自我监测药物治疗,药物治疗选择(一),1型DM病人，一旦诊断明确，即开始包括胰岛素在内的综合治疗。,治疗选择(二),2型DM病人 轻度患者 饮食控
6、制,无效者可加口服降糖药. 中度患者 饮食控制加口服降糖药,控制不佳 者加小剂量胰岛素。重度患者 必须用胰岛素, 可合用口服降糖药。,2型DM治疗的五个阶段,基础治疗：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥口服降糖药单独使用口服降糖药联合用药口服降糖药与胰岛素联合用药胰岛素治疗,目前口服抗糖尿病药（OAD） 类型,口服抗糖尿病药,降糖药(OHA)抗高血糖药(AHA),SU胰岛素促分泌剂非SU胰岛素促分泌剂,双胍类噻唑脘二酮类糖苷酶抑制剂,.,.,.,不同作用机制控制高血糖症,葡萄糖摄入,高 血 糖 症,胰岛素分泌减少,肝糖原输出增加,周围葡萄糖摄取减少,胰岛素促分泌剂,a-糖苷酶抑制剂,胰岛素及胰岛素
7、类似物,二甲双胍,噻唑烷二酮类,胰岛素促泌剂,磺脲类促泌剂：非磺脲类促泌剂（格列奈类）：,磺脲类药物发展历史,19551966年 第一代磺脲降糖药 （ 甲磺丁脲、氯磺丙脲） 1966年以后 第二代磺脲降糖药（格列吡嗪、格列本脲、格列齐特）1996年 新一代磺脲药物（格列美脲）,磺脲类药物的降糖机制,胰腺内作用机制 依赖ATP敏感的钾离子通道（KATP）的途径 为主胰外作用机制,依赖ATP敏感的钾离子通道（KATP）的途径,胰外作用机制,格列美脲在体内具有胰外作用的最早证据： 可使 （胰腺切除）狗的血糖降低 大量研究报道： 格列美脲在离体培养的脂肪细胞和 （肌肉）中具有直接的拟胰岛素和胰岛素增敏
8、作用,胰外作用机制,细胞内特异的蛋白磷酸化酶,激活,促进,GLU4/1 转位,激活,糖原合成酶激酶3的活性,促进,外周组织的葡萄糖利用,格列美脲,降低,糖原合成酶,细胞内特异的蛋白磷酸化酶,激活,促进,GLU4/1 转位,激活,糖原合成酶激酶3的活性,促进,外周组织的葡萄糖利用,格列美脲,降低,糖原合成酶,磺脲类药物降糖作用的特点,FPG25或腰围90cm(男性) 80cm(女性),其他地区*正常：BMI18.5-25kg/m2超重：BMI2530kg/m2肥胖：BMI30或腰围102cm(男性) 88cm(女性),肥胖和超重2型糖尿病患者的治疗程序,饮食运动体重控制,加双胍类、格列酮类或糖苷
9、酶抑制剂,合用或加用磺脲类、非磺脲类促胰岛素分泌,加用或改用胰岛素,失败,失败,失败,*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗,对于有代谢综合征的患者应该尽早使用格列酮类,非肥胖2型糖尿病患者的治疗程序,饮食运动,加磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂或苯丙氨酸衍生物,(磺脲类/非磺脲类)(双胍类/糖苷酶抑制剂/加用格列酮类),加用或改用胰岛素,失败,失败,失败,*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗,作用机制,胰岛素与组织细胞膜上对其敏感的特异性受体相结合，然后引发一系列的生理效应，包括葡萄糖等物质经细胞膜的转运、多种酶的激活或抑制、细胞的生长发育等。,对碳水化
10、合物、蛋白质、脂肪的代谢和贮存起多方面的作用：(1)促进肌肉、脂肪组织对葡萄糖的主动转运。吸收的葡萄糖进而经过分解代谢，产生能量，或是以糖原或甘油二酯的形式贮存起来。(2)促进肝摄取葡萄糖并转变为糖原。(3)抑制肝糖原分解及糖原异生，抑制肝葡萄糖的输出。(4)促进许多组织对碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄取，同时促进蛋白质的合成，抑制脂肪细胞中游离脂肪酸的释放，抑制酮体生成，从而调节物质代谢。这样，将使血中葡萄糖来源减少，去路增加，从而使血糖降低。,2型DM治疗的五个阶段,基础治疗：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥口服降糖药单独使用口服降糖药联合用药口服降糖药与胰岛素联合用药胰岛素治疗,早期使用胰岛
11、素的益处2型糖尿病患者中逐渐看到胰岛素治疗的降糖以外的益处改善高糖毒性、脂毒性克服胰岛素抵抗B细胞保护（休息、抗凋亡）,目前胰岛素类型,动物胰岛素人胰岛素（诺和灵、优泌林、 甘舒霖 ）胰岛素类似物：超短效（诺和锐优泌乐）超长效（来得时）,胰岛素的种类,动物胰岛素,人胰岛素,常用胰岛素制剂、作用时间及用法(一),优泌林 作用时间,优泌林常规Humulin R优泌林中效Humulin NPH优泌林 70/30Humulin 70/30,常用胰岛素制剂、作用时间及用法（二）,胰岛素补充治疗,补充治疗的适应证补充治疗的方案,在2型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据,能减少夜间肝糖原的产生和降低空
12、腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷,胰岛素补充治疗的建议,病程相对不长(10年左右) 晚10点后(睡前)使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.1-0.2 IU/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4IU 空腹血糖控制在4-6mmol/L(个体化) 每日2次注射, 可考虑停用胰岛素促泌剂,口服降糖药加睡前基础胰岛素使用,BaSal +口服药 NPH 睡前70/30 晚餐前Glargine 睡前根据FPG调整
13、FPG 140 4 120 FPG 140 2 达标 FPG 120 mg AC,胰岛素初始剂量的确定,按病情轻重估计：全胰切除病人日需要40单位左右 (无胰岛素抵抗时)； 2型糖尿病可按10u/日起步/或剂量按 .10.2u/Kg/日胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足时： 比单纯胰岛素分泌不足需要的量还大按体重计算可部分效正了胰岛素抵抗的影响,胰岛素补充治疗转换至替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药改为INS 替代治疗INS替代后，日剂量需求大(IR 状态)再联合口服药治疗：如TDZ，a-糖苷酶抑制剂,替代治疗,停用口服降糖 药物，改为胰岛素替代 两次早晚餐前予混胰岛素 三
14、次注射法 R，R，R+N 四/五次注射法 R，R，R，N 或 R+N，R，R，N,抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制脂肪分解、酮体产生,基础胰岛素作用,胰岛素治疗方案1,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,上午 下午 夜间,R R R NPH,胰岛素治疗方案2,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,上午 下午 夜间,R R R NPH NPH,胰岛素治疗方案2,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,上午 下午 夜间,R R R NPH NPH,胰岛素治疗,注意事项： 小剂量开始：一般0.3-0.4U/kg/天 监测血糖，2-3天调整剂量一次 注意区分黎明现象与S
15、omogyi现象 教会病人如何认识低血糖反应 低血糖 过敏 胰岛素副作用 胰岛素抗药性 浮肿 屈光不正,胰岛素替代治疗的注意点（1）,替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多采用基础胰岛素给药加餐前胰岛素负荷量,胰岛素替代治疗的注意点（2）,基础胰岛素设定： NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。 设置过小：餐前血糖下降不满意 设置过大：可能造成夜间低血糖餐前设定： 基础铺垫好，餐前R不应过大 替代治疗的胰岛素日剂量： 一般应在生理剂量范围。 过低，不利于血糖控制 过高，外源性高胰岛素血症， 易发生低血糖及体重增加,替代治疗方案（1）,两次注射/日 两次预混胰岛素或自己混合短
16、效中长效胰岛素 优点：简单 注意点： 1) 早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低血糖 2) 午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药， 如a-糖苷酶抑制剂或二甲双胍， 3) 晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4) 晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意,30R or 50R ?空腹血糖较高者宜选用30R空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R通常早餐前剂量为全天总量的2/3，晚餐前剂量为全天总量的1/3调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2小时血糖，晚餐前、晚餐后2小时或睡前血糖,替代治疗方案（2）,三次注射 早 午 晚餐前 R R R+NPH(或预混胰岛素) 接近生理状态
17、 注意点：,量大时,12Am-3Am低血糖,NPH晚餐前量小时，FBG控制不好,替代治疗方案（3）,四次注射 早 午 晚餐前 睡前 R R R NPH 目前临床上较常使用的方案尤其适合血糖波动较大的患者,存在胰岛素抵抗如何处理？,固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a) 胰岛素增敏剂 二甲双胍INS：控制体重上升，减少INS用量 噻唑烷二酮类： 稳定血糖，减少胰岛素用量 b) a-糖苷酶抑制剂联合INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c) 强调控制饮食，减轻体重，合理运动,替代治疗方案（4）,胰岛素泵治疗采用连续皮
18、下胰岛素输注方式(CSII)更符合生理需要多用于1型糖尿病患者 尤其适用于脆性患者 费用相对昂贵,胰岛素强化治疗适应证,1型糖尿病妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病理解力和依从性高的2型糖尿病病人 (当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时，可考虑强化治疗),胰岛素强化治疗的禁忌证,1. 有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison病、b阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2. 幼年和高年龄患者3. 有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4. 有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5. 酒精中毒和有药物成瘾者6. 精神病或精神迟缓者,胰岛素强化治疗初始剂量的确定
19、,按病情轻重估计：全胰切除病人日需要40-50U多数病人可从每日18-24U国外主张 1型病人按0.5-0.8U/kg体重， 2型初始剂量按0.3-0.8U/kg体重,胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配,早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小RI 2530% RI 1520% RI 2025% NPH 20%胰岛素泵（CSII） 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食),全日胰岛素总量已减少到30u以下 空腹及餐后血糖达满意控制水平 空腹血浆C肽0.4 nmol/L，餐后C肽0.8- 1.0 nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素 治疗
20、，应激已消除,2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，考虑重新恢复口服药治疗指证,胰岛素类似物,普通短效胰岛素治疗的不足,达峰时间慢90分钟达峰，较难与血糖达峰同步由于起峰慢，为控制餐后2小时血糖，往往用剂量偏大餐后小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造 成下餐前低血糖不宜加餐 进餐固定，生活局限性大低血糖发生较多,30,%,30,%,NPH,预混人胰岛素30/70,30%,精蛋白门冬胰岛素,可溶性门冬胰岛素,预混混悬液,30%,可溶性人胰岛素,诺和锐30,诺和锐30与诺和灵30,门冬胰岛素吸收迅速 有效控制餐后高血糖,诺和锐30更接近生理性胰岛素分泌模式,生理性胰岛素分泌模式,门冬胰岛素,精蛋白结
21、晶门冬胰岛素,诺和锐 30,诺和锐30与人胰岛素30R的比较,全天时间(小时),血浆胰岛素 (mU/l),胰岛素泵,强化胰岛素治疗的另一种方法是持续皮下胰岛素输注，又称胰岛素注射泵（CSII）。现代的胰岛素泵如BP机大小，重量约100g，通过特定的微型管和软头与皮下连接，在必要时可以快速分离。并具有防水、防跌功能。用可调程序的微型电子计算机控制胰岛素输注，模拟胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，有效控制血糖。,“双C”治疗方案简介,胰岛素泵持续皮下注射（CSII）动态血糖连续监测系统（CGMS） 定义：佩戴CGMS24小时以后，植入胰岛素 泵，根据CGMS的监测结果，调整胰 岛素泵的剂量，使患者血糖快速达到 控制标准的治疗方案，称“双C”治疗。,接受“双C”治疗的小患者,某患者“双C”治疗前的血糖图,第64届ADA大会Banting奖得主提出,糖尿病治疗的首要目标全面控制血糖长期达标从而减少并发症,Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412.,严格控制血糖，延缓并发症的发生与发展,
