1、咽喉瘤、咽喉菌,广州中医药大学第二临床医学院耳鼻咽喉科 夏纪严,要求,了解喉良、恶性肿瘤的概念熟悉喉癌的病因病机掌握喉癌的临床表现,与喉乳头状瘤的鉴别诊断掌握喉癌的治疗,良恶性肿瘤概述,肿瘤是机体中成熟的或正在发育的正常细胞,在不同有关因素的长期作用下,呈现过度增生和异常分化所形成的新生物。,肿瘤细胞的异形性不仅表现在结构和形态上，更重要的是它有与正常细胞不同的生物学特性：异常分化和过度增生。临床上根据其危害程度、生长特性、细胞的形态，可分良性与恶性二类。,良恶性肿瘤的鉴别,良性肿瘤 恶性肿瘤 细胞形态 与正常组织接近 与正常组织差异大生长速度 慢 快包膜 有 无边界 清楚 边界不清楚侵润 无
2、 有 周围结构破坏 无 有转移 无 有,喉良恶性肿瘤的中医病因病机,良性 恶性肝气郁结、气滞血瘀 肝气郁结、气滞血瘀 肺胃蕴热、痰浊结聚 脾胃热盛、火毒内困 肺热郁蒸、痰热互结,喉乳头状瘤,一、概述,是喉部最为常见的良性肿瘤，发病率较高，约占喉部良性肿瘤90%；性别、年龄分布无大差异，10岁以下儿童更为多见。,儿童乳头状瘤的生长比成人较快，复发的可能性也较大。成人患者则容易发生恶变。,二、病因,病毒感染电子显微镜 细胞核内有病毒样小体免疫荧光染色 核内显示荧光，提示核内有病毒抗原存在 。,三、病理,一种上皮瘤，由复层鳞状上皮增生而成 上皮向外生长，形成单个或分支状乳头。不向粘膜下层浸润。,四、
3、临床表现,症状 常见症状为进行性声嘶； 肿瘤较大者，可出现喘鸣及呼吸困难。,体征,在声带、喉室带及声门下部发现肿瘤，呈苍白、或淡红、或暗红，表面凹凸不平，呈乳头状，大小不一。有时为软而带蒂，有时则基底甚宽，较平坦而坚实。,五、检查,间接喉镜或喉纤维镜检查应为必不可少的常规检查喉部的CT、MRI检查可以查明肿瘤的确切部位、大小以及范围，对于制定治疗方法和估计预后有很大的参考价值。病理切片检查是确诊的手段。对成人多发性喉乳头状瘤，特别是屡次复发者，必须反复切片检查，以免贻误治疗。,六、治疗,手术治疗 单发者在间接或直接喉镜（或喉纤维镜）下用喉钳咬除肿瘤是最常用的方法。冷冻和CO2激光疗法 。喉裂开
4、术。,喉癌,一、概述,喉癌是喉部原发的恶性肿瘤属于中医学的“喉菌”范畴占ENT恶性肿瘤的第三位。喉癌的发病率男女之比约为10：1；多发生于4070岁之间,声门上型（包括会厌喉面及其尖部、杓会厌皱襞、喉 室带与喉室）声带型（包括声带及前连合）声门下型（占据声带以下部位),二、病因病机,（一）西医吸烟 空气污染 发声劳累 （二）中医喉菌是由多种发病因素而致，在机体脏腑功能失健的情况下，如肝、脾、肾素虚，元气不足，机体内外各种致病因素的影响下产生了病理变化，出现了气血凝滞或痰浊结聚，以致经络受阻，结聚而成；或痞塞日久，则结聚壅结，化火化热，火毒内困而成 。,三、癌前病变,喉白斑病 喉白斑病是粘膜上出
5、现白色的斑块，一般为慢性长期刺激所引起。,喉乳头状瘤 是一种良性肿瘤，发生恶性变。,喉息肉 喉部继发性肿瘤较少，从远处转移的恶性肿瘤则极为少见。,四、病理,以鳞状细胞癌常见,占70%;腺癌2%;未分化癌、淋巴肉瘤等少见。,声带癌是喉癌中最多见，约占60%，分化好。转移少。 声门上癌约占喉癌的3040%，分化差，转移较多见。声门下癌是喉癌中最少见，约占6%，声门下区为一隐蔽部位，不易发现。发现已为晚期。,五、 喉癌的分型分期,国际上采用的TNM分型分期法T tumor表示原发肿瘤N lymph node表示局部淋巴结M metastasis表示远处转移国际抗癌协会（UICC）1987年公布的TN
6、M分期放案如下:,分期 T N M0期 Tis N0 M0期 T1 N0 M0期 T2 N0 M0期 T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0期 T4 N0 N1 M0 任何T N2 N3 M0 任何T 任何N M1,六、临床表现,根据癌肿发生的部位，有以下症状：声门上型：早期症状仅觉喉部异物感，癌肿溃烂时，有咽痛，该型癌肿分化较差，发展快。,临床表现,声门型：主要症状为声嘶，肿瘤增大时 ，阻塞声门，出现喉鸣和呼吸困难，晚期有血痰及喉阻塞症。,声门下型：早期无症状，以后则发生咳嗽，血痰。,专科检查,喉镜检查所见喉癌的形态有菜花状、溃疡状、结节状和包块状，同时应注意
7、声带运动是否受限或固定。观察颈部、喉体是否增大，喉体运动是否正常。,七、诊断与鉴别诊断,结合病史、症状、体征及辅助检查，诊断一般不困难。凡40岁以上，男性，有声音嘶哑持续超过三周，或咽喉部有异物感或不适感；应常规喉部检查。间接喉镜、喉纤维镜、颈部检查，X线、喉部CT、MR检查可发现喉部的肿块，应通过病理活检确诊。,鉴别诊断,喉乳头状瘤 喉乳头状瘤有单发性和多发性，有带蒂和基底较广的两种，表面葡萄状，色淡红，病程较长。确诊尚需进行活检。,鉴别诊断,喉结核 喉结核的主要症状为声嘶及咽喉部疼痛，声音嘶哑而无力，疼痛比较剧烈，常妨碍进食。喉镜检查可见喉粘膜苍白水肿，有浅溃疡，上覆有粘脓性分泌物；多同时
8、患有进行性肺结核，痰内结核杆菌及喉部活检均为鉴别的重要依据。,喉息肉 喉息肉表面光滑透亮，常有蒂。可疑的息肉应送病检以确诊 。,八、喉癌的治疗,早期病例可采用放射治疗，中晚期病例采用手术配合化学治疗、中医药等综合治疗，以达到根治或缓解病情、改善症状，提高生存率及延长其生存期，提高生存质量。,（一）放射治疗,放射治疗对早期喉癌的疗效，几乎和手术相似；对晚期的病例，亦有控制和姑息的作用，但远期效果还不肯定。,放射治疗,鳞癌一般对放射线敏感。放射治疗主要适用于1期病变。a 小而表浅的单侧或双侧声带癌，声带运动好；b 全身情况差，不宜手术；c 术前放疗；,（二）手术治疗,手术前，应根据喉癌的部位、大小
9、、侵犯转移范围（TNM分期），制定治疗方案。,手术治疗目前有两种趋势:一部分学者认为喉是重要的发音器官，在不影响治愈率的条件下，应尽量加以保留，或部分保留，提高病人的生存质量。对颈部淋巴结的处理，则主张扩大外科手术范围，将未摸到的颈部淋巴结进行预防性清除。,手术治疗,a 垂直半喉切除术 适用于1期声带癌,手术治疗,b 水平半喉切出术 适用于声门上癌，累及会厌、室带、杓会厌等区。而声带尚完整者。,手术治疗,C 全喉切除术 适用于3、4期病变，声带癌肿范围较广，声带已固定； 声带癌已侵及喉室及室带；喉癌已扩散至喉体外；甲状软骨已破坏。,手术治疗,d 新喉再造术e 喉切除加颈淋巴结廓清术,（三）化学
10、治疗,不适合于手术或放射治疗的病例，给予化学治疗有可能使症状和病情缓解，延长生命。主要用于喉癌晚期或治疗后复发的病例，或辅助放射治疗、手术治疗。国内文献报道，晚期喉癌术后的全身静脉化疗，5年生存率明显高于不化疗者。诱导化疗，放疗前或手术前应用，可减低远处转移率及喉功能保护,（四）中医治疗,痰浊结聚 火毒困结 气血凝结证候特点 有痰 便溏 口苦心烦 咽喉疼痛 咽喉疼痛 痰带血 胸胁胀痛舌 舌淡苔白 舌红苔黄 舌瘀苔白脉 弦、滑 弦、滑、数 细、涩治法： 祛痰散结 泻火解毒 行气活血、软坚散结方药 ： 清气化痰丸加减 柴胡清肝汤加减 丹栀消遥散加减。,何时使用中药？,中药治疗主要用于围手术期及放疗化疗中以及之后的长期治疗，可增强病人的抵抗力，减轻放、化疗的毒负作用。,（五）治疗小结,思考题,1、良恶性肿瘤如何鉴别？2、喉良恶性肿瘤治疗上有何不同？3、喉癌应与哪些疾病相鉴别？4、喉癌有哪些常用治疗方法?怎样制定治疗方案？,
