1、复习思考,1、肝胆病痛证痰饮证常见的脉象为A紧脉 B结脉 C滑脉 D弦脉 E促脉 2、滑脉的脉象是A轻取即得 B往来流利 C三部举按有力 D来盛去衰 E厥厥动摇 3、浮紧的脉象主病常为A表虚证 B表寒证 C表热证 D表湿证 E表证挟痰,4、用不轻不重指力持脉，按到肌肉者叫做A浮取 B总按 C沉取 D单按 E中取 5、浮滑脉的主病多为A痰热互结 B饮食停滞 C湿热内蕴 D风痰 E风热袭表 6、腹中肿块，痛无定处，按之无形，聚散不定，病属A痰凝 B气滞 C虫积 D水饮 E瘀血,7.外感风寒的咳声特点是A咳声重浊 B咳声清脆 C咳声紧闷 D咳声不扬 E咳声顿作 8.喘证的临床表现应除外哪一项A呼吸困
2、难 B鼻翼煽动 C张口抬肩 D难以平卧 E喉中痰鸣9.“金破不鸣”的病机是A、痰浊闭肺 B、肺肾阴虚 C、风寒束肺D、风热犯肺,10.午后潮热，身热不扬者属A阴虚潮热 B骨蒸劳热 C湿温潮热 D阳明潮热 E气虚发热 11.妇女带下色白，清稀如涕，无臭味，多属A脾虚湿注 B冲任亏虚 C肝经郁热 D湿热下注 E以上都不是 12.下述何证可出现自汗与盗汗并见A气虚证 B血瘀证 C阴虚证 D血虚证 E气血两虚证,中医学,临床医学院中医学教研室胡任飞,八纲辨证,目的要求,掌握八纲辨证的主要内容,了解辩证的方法,了解辩证的步骤,复习,中医学特点：,整体观念辨证论治,复习,证？症？病？辨证？,“症”症状表现
3、“病”疾病病名,复习,证？症？病？辨证？,针对人而不是病同病异证同样的病，一人一证异病同证不同的病可以辨出同一个证针对一个阶段而不是全过程一个人患一种病，一段时间一个证针对证而不是病,复习,证疾病当前阶段的病理本质，包括病因、病性、病位、邪正力量对比等。,由“症”到“证”的过程,如：肺炎的热邪壅肺证、肺阴虚证,辨证：将临床收集的资料（症状、体 征）通过分析、综合，辨清疾 病的原因、性质、部位等，判 断为某种性质的证候。论治：又称施治，根椐辨证的结果确 定相应的治疗原则和方法辨证与论治互为因果,辨证的方法：,病因辨证针对病因病机辨证 经络辨证 气血津液辨证脏腑辨证的补充 脏腑辨证各种辨证的基础，
4、用于内科病 六经辨证 卫气营血辨证 外感病的辩证 三焦辨证 总纲：八纲辨证,八纲辨证是总纲，适用于一切疾病的辨证，运用八纲对病情进行辨别归类，可起到执简驭繁的作用，是辨证的准绳。,纲举目张渔网上的孔即为目渔网的总绳即为纲,李XX 男 24岁 昨晚外出受凉，今晨觉恶寒，微发热，头痛，咳嗽，气喘，痰稀白，无汗。 舌质淡，苔薄白，脉浮紧 分析： 病因病机寒邪外侵（着凉） 病位表（肺，皮毛） 性质寒证 诊断：感冒/咳嗽 风寒束肺证,病案分析示范1,概念：八纲指表、里、寒、热、虚、 实、阴、阳八类证候，作为辨证的基本纲领。 病位（大体病位） -表里病证 病性（基本病性） -寒热共性 病势（邪正斗争） -
5、虚实 总体类别 -阴阳,八纲,八纲辨证源流,1、春秋战国时代 黄帝内经中并无八纲这一名词，但其内容已有论述。,2、东汉 张仲景在伤寒杂病论中，已具体运用八纲进行辨证论治。,3、明代 张景岳称八纲为“二纲六变”，并以二纲统六变： “阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者。”,4、清末 祝味菊正式提出了八纲辨证的名称。在其伤寒质疑一书中写道： “所谓八纲者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也归纳于八种纲要，执简驭繁，以应无穷之变”。,5、广州中医学院编写的中医院校二版教材中医诊断学 正式将八纲辨证列为专章讨论。 八纲辨证的内容得以完善并在全国普及。
6、,一、表里辩证,表里辨别病变 部位深浅、 病情轻重 病势趋向 两个纲领,广义表里与狭义表里 ?,广义表里概念具有相对性：躯壳与脏腑 躯壳为表，脏腑为里脏与腑腑为表，脏为里脏腑与经络 经络为表，脏腑为里三阳经与三阴经 阳经为表，阴经为里,狭义表里则是一个确定的概念：,皮毛、肌腠、经络 为外，为表脏腑、骨髓、气血 为内，为里,一、表里辩证,（一）表证,是六淫、疫疠等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气抗邪所表现的轻浅证候的概括 临床特点：发病急 病情轻 病位浅 病程短 感受外邪,人体卫气邪气,卫气抗邪,人体,邪气束表,人体卫气邪气,1、表证临床表现,发热恶寒（或恶风）主症 舌苔薄白 脉浮 头身疼痛次症
7、鼻塞流涕或喷嚏 咳嗽气喘（寒、热、痛、塞、咳）,舌苔薄白,脉浮,表证舌象,淡红舌，薄白苔,淡红舌，薄白苔,2、表证的病因病机,病因是感受了外来的邪气。 外邪侵袭，正气抗邪，正邪相争发热 卫气受遏，不能温煦肌肤恶寒 邪气在表，未伤及于里舌苔薄白 正气抗邪，脉鼓动于外脉浮,辨证要点,治疗,（1）感受外邪， 为外感初起。（2）以恶寒发热并见 为必有症状。,解表法 （即八法中的汗法）风寒表证疏风散寒麻黄汤风热表证疏风清热桑菊饮表虚表证调和营卫桂枝汤 益气解表玉屏风散, （二）里证,泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等病变所反应的证候。 多见于内伤杂病，或外感病中后期。 临床特点： 病位深 病情重 病
8、程长,1、里证的临床表现,病因复杂、病位广泛、症状繁多。常见： 壮热、大汗、口渴、心烦、脉洪大 或痰稀色白、肢冷乏力 无恶风恶寒 脉象不浮 多有舌象改变 寒热单见病程长，脉象不浮舌异常,舌红苔黄,壮热、面红,舌淡白边齿痕,面白无华,舌苔厚腻边齿痕,腹胀大如鼓,2、里证的病因病机,里证成因有三： （1）病邪由表入里，邪气渐次入内，侵犯脏腑 （2）外邪直接侵犯内里而发（外邪直中） （3）七情内伤、饮食劳倦等直接损伤脏腑气血,里证辨证要点：,（1）病位在里，邪已深入于内。 （2）出现如以上所举例类似的里证 的一些症状,3、里证的治疗,根据里证的寒热虚实，分别以温清补攻治疗。里虚证补里实证攻里寒证温里
9、热证清,张某，男，50岁。 时值冬日，一周前，晚间外出沐浴，出浴室后即感风寒透骨，恶寒怕冷，当夜即发热，鼻塞声重，周身酸楚。 次日就诊，可见舌苔薄白，脉浮紧稍数。病人不以为意，仅服西药止痛消炎，虽汗出而热未退。 第三日发生高热，汗出，口干，已二日不大便，胸闷，不欲食。 查舌苔黄厚、舌质红，脉洪数有力。,病案分析示范2,本病例可分为两个阶段：第一阶段：疾病初起，因于外感寒邪，突见恶寒、发热、身痛、苔薄白、脉浮等证，其他症状不明显。根据表证的辨证要点，此属表证。第二阶段：服西药后，虽汗而邪未解，入里化热，见但热不寒、胸闷不食、大便秘结等内脏症状，舌红苔黄而厚，舌象变化明显，脉不浮而洪数有力，当属里
10、证。,半表半里证,概念：邪在半表半里，邪正斗争，少阳枢机不利而反映的证侯。病因病机及临床表现： 邪正相争，不相上下，邪胜则寒， 正胜 则热（出与阳争，入与阴争）-寒热往来。邪在半表半里 少阳经气不利-胸胁苦满。少阳枢机不利 邪热熏蒸少阳胆经-口苦、咽干、目眩、脉弦 或胆郁犯胃-心烦，喜呕，不欲食辨证要点：寒热往来、胸胁苦满,表里证鉴别要点,病程 寒热特点 常见症状 舌象 脉象 表证 较短 恶寒发热 头身痛等 不明显 脉浮 里证 较长 但寒不热 内脏症状 多有变化 脉沉 但热不寒 或不浮 半表半里证 较短 寒热往来 胸胁苦满 不明显 脉弦,冯某，女，19岁，2003年4月4日就诊。昨日淋雨后，头
11、痛鼻塞，咽喉干痛，微恶风寒，曾服“伤风感冒胶囊”，效果不显。今晨就诊时，可见身热，微恶风寒，头痛，略有汗出，咽喉干痛，舌边尖稍红，苔薄白，脉浮数。体温38.5，咽红，扁桃体不肿大。问：八纲辨证分析此为何证？,病案分析示范3,恶寒轻，发热重风热之邪在表；风热袭于咽喉咽红而痛；风性开泄，热性升散，腠理疏松汗出；风热上扰头痛；舌边尖红，苔薄白，脉浮数风热之象。 诊断表证（表热证） 治疗银翘散,二、寒热辨证,二、寒热辨证,寒热是反映疾病性质的一对纲领。 概括说明了机体阴阳的偏盛偏衰。素问 阴阳应象大论：“阳盛则热，阴盛则寒。” 素问 调经论：“阳虚则外寒，阴虚则内热。”,（一）寒证,1、定义：阴盛 实
12、寒证 阳虚 虚寒证2、成因： （1）外感阴寒邪气； （2）过服生冷寒凉，阴寒内盛； （3）内伤久病，阳气耗伤。,3、临床表现：冷冷清清白滑迟,恶寒、畏冷、冷痛 阳失温煦 喜暖、肢凉、蜷卧 口淡不渴 痰涎涕清稀 小便清长 寒不消水 大便清稀 苔白而润滑 面色白、舌淡阳不运血 脉紧或迟寒主收引,寒证的辨证要点,1、阳气不足或阴盛伤阳为其主要病机 2、脏腑功能低下，肌体失去温煦为主 要临床表现。,（二）热证,1、定义： 阳盛 实热证 阴虚 虚热证2、成因（1）外感火热之邪 （2）寒邪入里化热 （3）七情过激，郁而化热 （4）饮食不节，积久化热 （5）房室劳伤，劫夺阴津,3、临床表现：热渴红数二便结,
13、发热恶热喜冷 阳热亢盛 面红目赤 火性炎上 口渴欲饮 痰涕黄稠 小便短黄 热灼津伤 大便干结 苔黄干燥 舌红脉数 热迫血疾,热证的辨证要点,（1）以阳热亢盛或阴虚内热为主要病机。（2）以脏腑功能亢奋，热盛津伤为主要临床表现。,（三）寒热证鉴别要点,寒 证 热 证寒热喜恶 恶寒喜暖 恶热喜冷 口渴与否 口淡不渴 口渴喜饮 面色赤白 面白或青黑 颜面红赤 四肢温凉 手足厥冷 手足烦热 二 便 小便清长大便溏 小便短赤大便结 舌象 舌淡苔白而润滑 舌红苔黄而干燥 脉象 脉迟或紧 脉数,张某，男，22岁，2003年3月1日就诊。三天前不慎受凉后，发热，怕冷，鼻流清涕，微咳。自食辣椒驱寒。今晨咳嗽加剧，
14、咳出黄稠痰，且高热不恶寒，大汗，口渴喜冷饮。症见满面通红，烦躁不安，舌红苔黄，脉洪数有力。用八纲辨证分析，此为何证？,病案分析示范4,里证、实证、热证里实热证三天前感受风寒之邪发热恶寒，鼻流清涕现表邪入里化热，里热亢盛高热，大汗、口渴；热邪灼肺，耗伤阴津咳吐黄稠痰；热邪扰心烦燥不安；满面通红，舌红苔黄，脉数有力为里实热证的表现。治疗麻杏石甘汤+泻白散,寒热真假难辨,一患者，女，32岁。病症：经常上火，口角糜烂，不敢说话不敢笑，鼻子干痛。牛黄解毒丸、三黄片一类的祛火药当家常便饭来吃，但效果只能维持一两天，病情还会继续发展。但观其脉象舌象无明显热象。再问：患者自分娩后，一直腰痛明显，怕冷怕风，夜尿
15、频繁。下寒上热在下之阴寒之气太盛，阳气无法对阴进行制约，反被阴排斥在外，浮游于上。,病案举例,患者，男，58岁。患“胃病”近30年，在某医院行胃肠钡餐造影，诊为“十二指肠球部溃疡”。患者于前日晚餐饮少量白酒后，当晚11时许胃脘部突然阵发性绞痛，向右胁放散，伴嗳气泛酸，口苦口干，喜手按压，面青肢冷，身微出汗，饮热开水疼痛可缓解。舌质红润，苔淡黄、厚腻，脉象弦紧而数。 当该患者到某医院门诊就医时，应诊医生也是根据上述“热象”，结合胃脘痛，向右胁放散的症状特点，诊断为“肝火犯胃型胃痛”，予龙胆泻肝汤治疗。但是服药1剂后，胃痛加重，伴脘腹作胀，嗳气频作，纳呆，恶心，泛吐清涎，大便不畅。属寒热错杂夹湿,
16、三、虚实辨证,虚实的含义 反映邪正盛衰的一对纲领，概括说明了病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。 素问. 通评虚实论： “邪气盛则实，精气夺则虚。”,虚实辨证的意义了解机体邪正的盛衰，为治疗提供依据。实者宜攻，虚者宜补 马王堆汉墓帛书：“治病者，取有余而益不足。”,（一）实证,1、定义 （1）邪气亢盛（有余）， 正气不虚，邪正斗争剧烈。 （2）病理产物停聚2、成因 （1）感受外邪 （2）内脏功能失调，痰饮、 水湿、瘀血、脓液、宿食、 虫积等,3、临床表现：,由于感邪性质、病理产物及病位不同临床表现多样。 壮热，腹胀痛拒按， 胸闷烦躁，甚则神昏谵语， 呼吸气粗，痰涎壅盛， 大便秘结，小便不
17、利， 舌质苍老，舌苔厚腻， 脉实有力。,（二）虚证,1、定义：正气虚弱（矛盾主要方面）， 邪气不盛，邪正交争不剧烈 正气：阴、阳、气、血、精、 津液、营卫等。虚损程度：不足-亏虚-虚弱-虚衰-亡脱2、成因（1）先天不足 （2）后天失调和疾病耗损特点：病程较久，病势较缓，体质素虚,气虚证,临床表现 气短懒言，神疲乏力，自汗，活动后加剧，舌淡白，脉细弱。治 法 益气扶正代表方剂 四君子汤（人参、茯苓、白术、甘草）,血虚证,临床表现 面色苍白，唇、甲淡白，头昏眼花，心悸、多梦、失眠，手足发麻，妇女月经量少色淡或闭经。舌质淡白，脉细。治 法 养血生血代表方剂 四物汤（熟地、当归、白芍、川芎）,阴虚证,
18、临床表现形体消瘦，口燥咽干，小便短黄，大便干结，舌红少津少苔，脉细阴液亏乏；潮热颧红，五心烦热，盗汗，脉数阴虚生虚热，虚火燥扰不宁。治 法 滋阴清热代表方剂 六味地黄汤,病案举例,李某，女，40岁，干部。二个月前发热恶寒，无汗，体温38一39，右侧胁下压痛，拒按，在医院住院治疗。曾点滴西药抗炎类药物三个疗程，体温由持续高热转为每日下午二时开始发热，此时体温由37开始逐渐上升，到夜间零时可达38以上，然后开始逐渐下降，到第二日晨起时，体温基本恢复正常。患者继续用消炎药物与其它药物“热”仍不退，口燥咽干，腹部胀满，右胁下压痛，拒按，舌红少苔，脉细数。 “寒之不寒，是无水也”。诊断：“阴虚发热”,阳
19、虚证,临床表现畏冷，四肢不温，喜热饮温煦无力；尿清，便溏，尿少浮肿脾肾阳虚；口淡不渴或渴喜热饮，舌淡胖，苔白滑阳气不能运化、蒸腾水液；面色白，脉沉迟无力，舌淡阳不行血；神疲乏力，气短自汗气虚的证候。治 法 温阳散寒代表方剂 金匮肾气丸,虚证特点,气虚无力倦懒言血虚目涩多梦浅阴虚夜热细盗汗阳虚清冷一派寒,（三）虚实证鉴别要点,1、体质强弱 2、发病久暂 3、病程长短 4、声息高低 5、痛处喜按与拒按 6、舌象 7、脉象 8、内伤外感,虚证实证鉴别,杨某，女，18岁。 昨日午饭后突然恶心不适，旋即呕吐，胃脘疼痛胀满颇剧，嗳气，稍进饮食则疼痛更甚，大便微溏，小便黄，身倦，夜寐不安，月经正常。 舌苔厚
20、腻，脉沉弦 。 （选自施今墨临床经验）,病案分析示范5,患者突然起病，以饮食积滞胃脘，胃气失和，胃气上逆为主要病机变化； 见疼痛胀满剧烈，进食更甚，苔厚腻，脉沉弦等邪气有余，反应强烈，饮食停聚等临床特征，故为实证。,四、阴阳辨证,含义阴阳是对事物相互对立的两个方面的高度概括，是证候分类的纲领。内经.阴阳应象大论：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”,阴阳的基本属性：,阳-兴奋、躁动、亢进、明亮等特征； 外在的、 向上的、 容易发生的； 阳邪致病,病变较快: 表证、热证、实证。,阴-抑制、沉静、衰退、晦暗等特征； 内在的、 向下的、 不易发生的； 阴邪致病，病变较慢: 里证、寒证、虚证。,阴阳辨证的
21、意义 * 阴阳是八纲辨证的总纲，可以统括其余六个方面（二纲六要）。 * 任何疾病和证候都可从阴阳整体上加以最基本的概括。,（一）阴证,临床表现面色暗淡，精神萎靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，声低息微，纳差，口淡不渴，大便稀薄，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉迟或弱或细涩。,（二）阳证,临床表现恶寒发热或发热面红，心烦，急躁，声高气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，大便秘结，小便短赤，舌质红绛，苔黄黑生芒刺，脉象浮数，洪大，滑实。,（三）阴虚证,1、概念：指体内津液精血等阴液亏少而无以制阳，滋润、濡养等作用减退所表现的虚热证候2、病因：（1）热病之后 （2）杂病伤阴 （3）情志、房劳（4）过服温燥之品3、临床表
22、现：消瘦颧红、潮热盗汗、五心烦热，舌红少苔，脉细数等。4、辨证要点：虚火上炎是其特征。,（四）阳虚证,1、概念：阳气不足，其温煦、推动、气化功能减退所表现的虚寒证。2、病因： （1）气虚之发展 （2）年老命门火衰 （3）过服苦寒清凉之品。3、临床表现：畏寒肢冷，口淡不渴，面白自汗，舌淡苔白，脉沉或迟等。4、辨证要点：寒象、气虚并见。,李某，女，71岁，2002年4月24日就诊。三年来，大便稀溏，日行3-4次，常伴有下腹冷痛，喜温喜按，平素怕冷，四肢不温，自汗，纳谷不香；症见神疲乏力，声低懒言，舌淡胖，脉迟无力。请用八纲辨证分析此为何证。,病案分析示范6,里虚寒证。病人年事已高，阳气不足，虚寒内生。脾肾阳虚，水湿不化，则大便稀溏。阳虚，温煦机体的功能失常，故见腹冷痛、怕冷等症。脾阳虚，运化无力，则纳谷不香。卫阳虚，固摄无力，则自汗，神疲懒言，舌淡脉迟无力，均为阳气虚的表现。,谢谢！,
