1、邢台市人民医院 石振峰,糖尿病患者高血糖及高血压的管理,主要内容,糖尿病流行病学糖尿病诊断糖尿病分型糖尿病综合治疗糖尿病高血压管理糖尿病血糖管理,40.9,39.8,19.2,9.6,7.4,69.9,59.3,0 10 20 30 40 50 60 70 80 （百万）,25.4,17.4,11.5,7.0,10.8,6.9,10.3,6.9,8.1,6.1,7.6,4.4,7.4,2007,2025,IDF 07数据：糖尿病患者人数TOP 10国家（2079岁患者）,IDF web-site, http:/www.eatlas.idf.org/media,1996年美国诊断的糖尿病，未诊断
2、的糖尿病和IGT患病率,29%,22%,31%,3%,15%,34%,22%,30%,4%,10%,NGT,IFG（6.1mmol/L）,IGT,已诊断DM,新诊断DM,The Euro Heart Survey on diabetes and the heart，European Heart Journal (2004) 25, 18801890,（n= 4,961）,欧洲心脏调查发现：冠心病患者高血糖现象非常普遍,中国糖尿病患病率快速增加,我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况,1 全国糖尿病防治协作组全国l4省市30万人口中糖尿病调查报告中华内科杂志，1981，20(11)：678-683
3、.2 全国糖尿病防治协作组1994年中国糖尿病患病率及其危险因素中华内科杂志，l997，36(6)：384-389.3 王克安, 李天麟, 向红丁,等中国糖尿病流行特点研究中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285.4 李赢明, 饶克勤, 孔灵芝, 等中国居民2002年营养与健康状况凋查中华流行病学杂志，200526(7)：478-484.5 Data on file,（n=3,513）,80% 的冠心病患者合并高血糖,不同年龄和性别的DM患病率(20-70y),杨文英，全国糖尿病协作组 2008厦门,我国糖尿病的流行特点,T2DM为主，占93.7%，T1DM 5.6%，其他0.7
4、%患病率高低与经济收入有关缺乏儿童和1型糖尿病的流行病学资料，20岁以下2型糖尿病人数显著增加未诊断的糖尿病患者比例更高，达70%BMI平均为24，低于白种人30预计2025年，20岁以上成人10亿7900万，糖尿病患病率4.3%，糖尿病总数4600万,我国糖尿病患病率急剧增加的原因,遗传因素 华人糖尿病患病率高于当地白种人，富裕国家华人糖尿病患病率大于10%。环境因素 能量摄入相对过多，运动减少，肥胖人群增加人口老年化 60岁以上人口超过10%。其他：出生人口低体重？、精神压力？,科技进步 健康退步 ?,thousands of years,100 years,糖尿病的诊断,血糖测定,血糖测
5、定是目前诊断糖尿病的唯一依据常用葡萄糖氧化酶法测定。可用血浆和血清。正常范围3.9-6.0mmol/L（ADA为3.9-5.6）外周指测血糖不作为诊断标准，主要用于血糖监测。,FPG (mmol/L),OGTT 2h血糖 (mmol/L),7.0,7.8 11.1,5.6,糖尿病 (CH),空腹血糖受损（I-IFG),糖耐量低减I-IGT,IGT+IFG,血糖正常 NGT,高血糖诊断标准,糖尿病(IPH),糖尿病(IFH),糖尿病的诊断标准（2010年，ADA）,1 A1C6.5%。试验用NGSP认证的方法进行。并与DCCT的检测进行标化。*或2 空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹的
6、定义是至少8小时未摄入热量。*或3 OGTT试验中2小时血糖11.1 mmol/L。试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用含75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。*或4 有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖11.1 mmol/L。*如无高血糖症状，标准13应该再次检测证实。,比血糖检测稳定性好，实验室变异系数小个体内变异率小，日间差仅2%（FPG日间差为12%-15%），餐后血糖变异性更大不受急性（如应激、疾病相关）血糖波动的影响；无需空腹或特定时间取血，检测更便捷血中浓度在取血后保持相对稳定（静脉血糖浓度随血样留置时间延长而逐渐下降）HbA1c是反映慢性血糖水平的稳定指标，更符合糖尿
7、病定义，且更好地反映长期血糖水平和慢性并发症风险。,HbA1c和糖尿病诊断：优势,HbA1c与糖尿病诊断：缺点,一些血红蛋白亚型（如HbS、HbC、HbF、HbE等）会干扰HbA1c检测，目前许多检测方法都可对大部分常见血红蛋白亚型进行校正，也可采用不受血红蛋白亚型影响的试剂任何改变红细胞寿命的因素都将导致HbA1c结果不准确，根据临床情况，如果解释HbA1c结果有疑问，应使用传统诊断方法进行检测（如FPG、2HPG）一些临床少见的情况（如进展迅速的1型糖尿病），HbA1c可能无法“赶上”急性血糖变化的速度，应根据症状及血糖来诊断糖尿病，尽管其HbA1c未达到糖尿病诊断水平；一些地区不能承受将
8、HbA1c作为常规检查的费用，只能用点血糖测定。,专家推荐糖尿病诊断要点,对于无典型症状及随机血糖200mg/dl（11.1 mmol/L）的儿童，怀疑糖尿病时应进行HbA1c检测。HbA1c可用于糖尿病的诊断与血糖检测相比，HbA1c检测有诸多优点。当HbA1c6.5%时可诊断糖尿病，须重复一次HbA1c检测以证实诊断.,专家推荐糖尿病诊断要点,症状典型的个体血糖水平200mg/dl（11.1 mmol/L）时无须进行确证试验。如果无法行HbA1c检测，可采用之前推荐的诊断方法,专家推荐糖尿病诊断要点：筛查,HbA1c可用于糖尿病高危人群的筛查，存在优势糖尿病前期（IFG和IGT），这些临床
9、状态不能反映风险的连续性，应当以HbA1c逐步代替血糖检测。HbA1c6.0%但未达到糖尿病诊断阈值的患者应接受积极干预措施。以人群为基础的预防措施的HbA1c水平应当根据预防的性质、可利用的资源以及受影响人群的大小而制定。,糖尿病分型,糖尿病分型,1型糖尿病 爆发性1型糖尿病：可能病毒感染导致B细胞破坏有关 青少年起病的1型糖尿病：病毒感染，免疫介导 成人起病的1型糖尿病：免疫介导（器官特异性） 特发性糖尿病：胰岛素绝对缺乏，但自身免疫指标2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷 胰岛B细胞功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗 相对血糖升高而言，胰岛素缺乏是绝对的特发型糖尿 分8个亚型妊娠糖
10、尿病 妊娠期间首次发现的糖尿病（不排除妊娠前已存在糖尿病可能）混合型糖尿病？：胰岛素抵抗+胰岛B细胞自身免疫破坏,必要时淡化分型：根据病情决定治疗,2010ADA糖尿病的分型包括四种临床类型,： 1型糖尿病（由于细胞的破坏，常致绝对胰岛素缺乏所致） 2型糖尿病（在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致） 3由其他病因导致的其他特殊类型糖尿病，如，细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如治疗AIDS或器官移植后） 4 妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期间诊断的糖尿病）,糖尿病风险增加的分类(2010年，ADA),FPG 5.66.9 m
11、mol/L（IFG） OGTT试验中2-h PG 7.811.0 mmol/L（IGT） A1C 5.76.1%所有这三个试验，风险是连续性的，从此范围的低限延续到此范围的高限。,1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别,1型糖尿病 2型糖尿病起病 急或较急，“三多一少” 不典型年龄 多 30岁以下 多30岁以上家族史 常无 常有酮症 常见 不常见，多有诱因胰岛素或C肽 低或缺乏 高或正常或低自身抗体 ICA、GAD-Ab 阴性（偶见阳性） IA2：阳性治疗 胰岛素 生活方式、口服药物或胰岛素自身免疫病 常合并 无,以上鉴别特点均不是绝对的,妊娠糖尿病的诊断,妊娠糖尿病高危妇女 曾有GDM史、肥胖，尤其是
12、腹型肥胖者、有糖尿病家族史所有妊娠妇女应在24-28周采取以下方法测定血糖1）一步法：75gOGTT2）两步法：先行50gOGTT，一小时后血糖大于7.2mmol/L，再行75g或100gOGTT。,75gOGTT 血糖(mmol/L) 血糖（mg/dl) 空腹 5.3 95 负荷后1小时 10.0 180 负荷后2小时 8.6 155 两个以上时间点值高于上述标准可诊断,妊娠糖尿病的诊断标准,分娩后6周复查OGTT：NGTIGRDM,糖尿病的治疗,糖尿病综合治疗,糖尿病的治疗原则和目的,全面控制（血糖、血压、血脂、抗凝等）治疗原则 综合治疗（五驾马车） 长期治疗 个体化：治疗方案、血糖控制
13、治疗目的 改善症状，保证生活质量 防治急慢性并发症，延长寿命 保证正常的生长发育,各种指南推荐血糖控制全面达标,1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes 2. America Diabetes Association. Diabetes Care 2007, 30(suppl 1):S4-S413. AACE 2007. http:/ 中糖尿病防治指南，2007,2008美国糖尿病学会HbA1c标准,7.0%（非妊娠成年人：降低微血管病变和肾病）。6.0%（若无明显低血糖时，可获得更多
14、有益）。适当放宽：反复严重低血糖（尤其是未感知的低血 糖）；有限寿命；合并其他疾病（如心脑血管疾病）；儿童；病程很长但微血管并发症轻或稳定。 血糖控制个体化,抗糖尿病药物,口服抗糖尿病药物胰岛素中药,抗糖尿病药物的分类,按使用方法分口服抗糖尿病药物：SU、GI、MET、TZD等胰岛素中药按降血糖机制分抗高血糖药物降血糖药物中药,抗高血糖药物,包括：TZD、双胍类和糖苷酶抑制剂 特点：降低高血糖，单独使用一般不导致低血糖， 对血糖正常者无明显作用。存在某些心血管保护 作用。适应证：一线用于肥胖或超重的2型糖尿病 可与降血糖药物联合治疗2型或1型糖尿病 IGR的干预治疗 TZD和双胍类药物：PCO
15、S、脂肪肝等文献报告：TZD和Met应用可减少某些肿瘤发生的危险如 胰腺癌。,降血糖药物,包括：胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、 苯甲酸衍 生物 和氨基酸衍生物）、胰岛素、GLP-1类似物和 DPP-IV抑制剂 特点：降低高血糖，也可导致低血糖，对血糖正常者 也有降低作用。主要通过增加体内胰岛素水平 发挥降血糖效果。适应证：首选用于非肥胖2型糖尿病 与抗高血糖药物联合应用2型糖尿病 1型糖尿病(胰岛素),中药,有一定的降血糖作用，纯中药制剂单一应用一般不会导致低血糖，可作为轻型糖尿病和一些糖尿病的辅助治疗。一些中成药联合有西药如消渴丸（含优降糖），也可致低血糖，应注意。,口服抗糖尿病药物,（1）安全
16、、有效（2）副作用小（3）依从性佳（4）同时降低FBG，PBG和HbA1C（5）无严重低血糖（6）不增加体重使用口服药的注意要点（1）个体化（2）告之病人口服降糖药是非根治性（3）注意低血糖：胰岛素促泌剂,对口服抗糖尿病药的要求,口服抗糖尿病药物分类,口服抗糖尿病药物,胰岛素促泌剂：促使胰岛素分泌 磺酰脲类（SU） 非磺酰脲类（苯甲酸衍生物） DPP-4抑制剂 噻唑烷二酮类（TZDs）：改善胰岛素抵抗 罗格列酮 吡格列酮 a-糖苷酶抑制剂(Acar)：抑制a-糖苷酶 阿卡波糖 伏格列波糖 双胍类：改善胰岛素抵抗，抑制肝糖输出 苯乙双胍 二甲双胍,又称抗高血糖药物,降血糖药物,胰岛素促泌剂,胰岛
17、素促泌剂,磺脲类药物 第一代磺酰脲类 甲苯磺丁脲(D860), 氯磺丙脲 第二代磺酰脲类 格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮 第三代磺酰脲类 格列美脲 非磺脲类药物 瑞格列奈 那格列奈 DPP-4抑制剂：磷酸西他列汀-抑制GLP-1的分解 促进胰岛素分泌，抑制食欲和降低胃蠕动,降血糖的强度不同效果相似,一般不超过日最大量的2/3，告知低血糖,双胍类,二 甲 双 胍 适 应 证,2型糖尿病一线用药，尤其肥胖或超重者1型糖尿病，用胰岛素治疗的血糖不甚稳定，辅用二甲双胍，能够有助于稳定血糖，减少胰岛素量。 IGR(IFG、IGT、IFG+IGT）干预治疗多囊卵巢综合征治疗（PCOS) 脂肪肝,二
18、甲双胍副作用及禁忌症, 最常见的为消化道反应 腹泻、恶性、呕吐、腹胀、厌食； 最重要的为乳酸性酸中毒 肝肾功能不全,缺氧、恶性肿瘤和妊娠禁 用，术前和应用造影剂前停用。,a-糖苷酶抑制剂,糖苷酶抑制剂独特的作用机制,碳水化合物,十二指肠,空肠,回肠,无拜唐苹使用拜唐苹,空肠,回肠,空肠,回肠,无拜唐苹,使用拜唐苹,碳水化合物吸收,碳水化合物,用法和副作用,用法 阿卡波糖: 50mg100mg/d，3次/d。进餐时服用，与第一口饭一起咀嚼服用。副作用 腹胀，排气增加、腹痛、腹泻；经数周后即减轻、消失。 单独用不引起低血糖； 与胰岛素联合（尤其预混胰岛素）使用，可降低餐后高血糖，减少餐前和夜间低血
19、糖发生,极少吸收入血,仅12的活性制剂经肠道吸收入血几乎不经肾脏排泄，对肝、肾影响小轻、中度肾损伤的患者无需调整剂量与其他药物的相互作用较少,噻唑烷二酮类,葡萄糖,胰岛素,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪组织,肝脏,胰腺,肌肉,肠,I,G,碳水化合物,胃,Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.,TZD,TZD,噻唑烷二酮的主要作用位点,噻唑烷二酮注意事项, 注意事项不宜单用于18 岁与胰岛素可合用活动性肝病，ALT高于上限2.5倍不用水肿患
20、者慎用心功能不全3 4级患者不用；联合用药时，有低血糖风险，注意减量；肾功能不全者，老年，无需调整剂量，注意水钠潴留可能导致绝经期前伴胰岛素抵抗患者排卵，注意避孕过敏者不用。,胰岛素分类,胰岛素分类（按来源分）,动物胰岛素 正规胰岛素（RI）长效胰岛素（PZI）：牛和猪人胰岛素 短效胰岛素 中效胰岛素（NPH）诺和灵NPH 甘舒霖NPH 预混胰岛素：诺和灵30R 诺和灵50R 优泌林30R 优泌林50R 甘舒霖30R 胰岛素类似物：超速效：Lispro或Aspart 超长效： Detemir（NN304）；Gargine（HOE901）NOVOMix30(诺和锐30)：Aspart30%+ 鱼
21、精蛋白Aspart70%；NOVOMix50 Aspart50%+ 鱼精蛋白Aspart50%；NOVOMix70 Aspart70%+ 鱼精蛋白Aspart30%HumalogMix25；Lispro25%+NPL75%-鱼精蛋白LisproHumalogMix50：Lispro50,胰岛素分类（按作用时间分）,短效：正规胰岛素、诺和灵R和优泌林R速效胰岛素：诺和锐R、优泌乐R中效胰岛素：NPH预混胰岛素：预混胰岛素（30R、50R等） RI+PZI（2-3：1）长效胰岛素：PZI（多鱼精蛋白锌胰岛素）超长效胰岛素：甘精胰岛素、地特胰岛素基础胰岛素：NPH、长效和超长效胰岛素,血糖稳态失衡：
22、原因很多,胰岛素的不良反应：低血糖,胰岛素治疗的其他副作用,胰岛素抵抗、下肢浮肿、过敏反应、屈光不正、皮下脂肪萎缩、体重增加等。,胰岛素给药方法,皮下注射（最常用，生物利用度高）肌肉注射（可以，但很少用）静脉输注（仅短效或速效）胰岛素泵胰岛移植：十字路口？其它研究中的给药方式（肺吸入、粘膜吸收、口服等）,二甲双胍噻唑烷二酮类,胰岛素,TZD与胰岛素都可引起水肿，因此应避免合用,抗糖尿病药物的联合治疗,磺酰脲类瑞格列奈那格列奈,-糖苷酶抑制剂,避免同类联合,选择抗糖尿病药物原则,安全第一,有效第二,适当考虑价格 小剂量开始,个体化治疗 早期联合,合理搭配 早期联合和替代胰岛素 重视餐后血糖及血糖
23、波动的重要性,糖尿病的治疗原则和目的,全面控制（血糖、血压、血脂、抗凝等）治疗原则 综合治疗（五驾马车） 长期治疗 个体化：治疗方案、血糖控制 治疗目的 改善症状，保证生活质量 防治急慢性并发症，延长寿命 保证正常的生长发育,血压目标 所有患者 140/90糖尿病/肾病 130/80(DM)冠心病： 130/80 mmHg (2007年欧洲高血压指南)*老年SBP难低于140可适当灵活些(低危者) 老年收缩压可降至150 mm Hg以下,时间（小时）,24,72,48,血药浓度,0,控释制剂,长半衰期药物,缓释制剂,给药,给药,给药,中毒浓度,最低有效浓度,不同剂型CCB多次给药后的药时曲线比
24、较（控释剂型最平稳）,P 0.05,糖尿病合并高血压（ADA）,多次血压测定SBP大于等于130或DBP大于等于80mmHg可考虑高血压的诊断治疗目标：130/80mmHg130-139/80-89mmHg，生活方式改变三个月，未达标开始药物治疗诊断时，血压大于140/90mmHg,生活方式加药物治疗药物治疗无禁忌症时应包括ACEI或AEB，不能耐受时互换。未达标可联合小剂量利尿剂或CCB等。注意检测肾功能和电解质孕妇：血压110-129/65-79mmHg，禁忌使用ACEI或ARB,糖尿病患者降压治疗,糖尿病患者血压管理意义重大指南一致推荐糖尿病患者降压目标：130/80mmHg糖尿病高血压
25、患者往往需要2种以上的药物来降压达标以CCB为基础的CCB+ACEI/CCB+ARB联合治疗方案，机制互补，有效降低血压长效CCB代表药物拜新同有效平稳，降压持续24小时达标，不影响糖尿病患者代谢，安全性高，是糖尿病患者优选的降压药物,糖尿病血糖管理,糖尿病病程（年）,*IGT = 糖耐量异常,肥胖 IGT* 糖尿病 症状性高血糖,-细胞 功能 (%),-15,0 5 10 15 20 25 30,血浆葡萄糖 (mg/dL),胰岛素抵抗,胰岛素水平,空腹血糖,餐后血糖,250200150100500,35030025020015010050,-10,-5,餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特征T2
26、DM首先出现餐后高血糖,欧洲/中国心脏调查：仅查FPG糖尿病的漏诊率很高,人群比例 (%),人群比例 (%),欧洲心脏调查漏诊2/3,中国心脏调查漏诊80,2001年：餐后状态约占全天时间的2/3 意即人一生中2/3处于餐后状态,早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 上午 上午,8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午,空腹时间：08点,餐后状态吸收后状态空腹状态,79,ADA ,Postprandial Blood Glucose, Diabetes care, APRIL (4), 2001,775-778,Nakagami T, et al. Diabetolog
27、ia 2004;47:38594.,(n=6,817),DECODA研究,心血管死亡风险增加主要是由于餐后高血糖,多项研究证实：与空腹血糖相比，餐后高血糖与心血管危险关系更为密切,DECODE研究 19991,太平洋和印度洋研究 19992,Funagata研究 19993,Whitehall,Paris 和Helsinki研究 19984,糖尿病干预研究（DIS）19965,RanchoBernardo研究 19986,餐后高血糖,檀香山心脏研究 19877,心血管 死亡,DECODA研究 20041,135 mg/dl,135 mg/dl,HbA,1c,7.8 %,HbA,1c,7.8 %
28、,Time,餐后血糖带来的波动HbA1c HbA1c,DCCT和UKPDS研究表明：为减轻血糖波动而进行的强化治疗是以低血糖为代价的,DCCT和UKPDS研究表明：强化血糖控制与严重的低血糖发生增加相关,UKPDS(2型糖尿病),1.DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286； 2.UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853.,DCCT (1型糖尿病),高血糖,低血糖,高,低,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处,Hypoglycemia in dia
29、betesCryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1910,随治疗时间延长，胰岛素治疗的2型糖尿病的低血糖发生率显著增加,Henderson et al(2003),Diabetic Med 20:1016,胰岛素治疗时间,n=147,n=39,n=29,凡是促泌剂，必然伴发低血糖风险,Drugs. 2001; 61(11):1625-60.,餐后高血糖两大特点,餐后高血糖,慢性持续升高,急性血糖波动,减轻血糖波动的最佳方法是：降低餐后高血糖的同时减少低血糖的发生,动态血糖监测:拜唐苹3x50mg/日治疗7周,Zick, Acarb
30、ose Fibel 2001,Eur J Clin Invest. 1994 Aug;24 Suppl 3:40-4,拜唐苹单用减轻血糖波动,拜唐苹预混胰岛素30/70 降低餐后高血糖，减少血糖波动,拜唐苹与胰岛素合用可减少低血糖发生,实用临床医学 2004;5:7-9,拜唐苹联用胰岛素，发挥去谷优势，减少外源性胰岛素剂量，不刺激内源性胰岛素分泌,拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率,Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51.,拜唐苹、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较,拜唐苹不仅降低餐后血糖也显著降低HbA1c与空腹血糖,2.3,1.5,HbA1c
31、的变化 (%),1.1,空腹血糖,餐后血糖,0,0.5,1.0,1.5,0,1.0,2.0,3.0,4.0,血糖水平的变化 (mmol/L),HbA1C,1.Hara T, et al. Diabetes Care, 1996; 19(6): 642-646.2.Van de Laar F, et al. Diabetes Care 2005;28:15475.,1,2,3,Adapted from Mertes G. Diabetes Res and Clin Pract 2001;52:193204.,HbA1c (%),5,6,7,8,9,10,11,5.6,8.4,11.1,14.0,
32、16.8,血糖 (mmol/L),HbA1c,餐后2小时血糖空腹血糖,拜唐苹长期控制血糖有效,(n = 1,954),小 结,餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特点餐后血糖有两个重要特点：慢性持续升高：人一生中2/3的时间处于餐后状态急性波动：餐后血糖较空腹血糖更具有波动的特点拜唐苹针对餐后血糖的特点长期应用无继发失效减少血糖波动拜唐苹有效降低餐后血糖，改善HbA1c水平,总 结,糖尿病发病率逐年增高，并发症严重，给家庭和社会造成很大的负担，需要积极进行治疗糖尿病患者的餐后血糖管理意义重大，拜唐苹有效降低糖尿病患者餐后血糖，安全性高，是中国口服降糖药市场的第一品牌糖尿病患者的血压管理意义重大，拜新同平稳降压、轻松达标，有效降低糖尿病患者心血管事件的发生。,谢 谢！,
