1、冠脉介入治疗围手术期,解放军总医院心内科刘长福,适应证,1958年sones首先开展经肱动脉切开行冠脉造影 经皮穿刺动脉的方法是1962年rickets和abrams第一次应用 年和加以改进。目前,冠脉的介入治疗和手术治疗都基于其造影.,适应证随着技术和经验而扩大。对于冠脉的适应证,有句名言,只要操作医生称职合格,设备完善,对患者的危险性在可以接受的范围,凡是需要显示冠脉才能解决的临床问题都有冠脉造影的指征。,收益和风险,(1)患者的全身情况能否耐受操作 ;(2)心肌缺血的严重程度 ;(3)手术操作成功的可能性 ;(4)处理并发症的能力 ;(5)远期效果 ;(6)费用。,1.慢性稳定性冠心病,
2、与药物治疗相比总体上不能降低死亡及MI发生率，但有证据表明，在有较大范围心肌缺血的患者中PCI仍比药物治疗具有优势。因此，PCI应主要用于有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者。DES的使用，PCI辅助药物治疗的改进，使PCI疗效有可能进-步提高。但规范的药物治疗仍是治疗的基础，相当一部分慢性稳定性心绞痛患者通过规范的药物治疗可避免或推迟PCI。在慢性稳定性心绞痛有较大范围心肌缺血证据的患者，PCI疗效较为肯定，应尽可能置入支架。较为复杂病变如慢性完全闭塞和外科手术高风险患者已有较多的临床证据，推荐级别有所提升。但糖尿病合并多支血管病变，无保护左主干病变等仍不能
3、充分证明PCI的疗效等同于或优于冠状动脉旁路移植术(CABG)。,FFR=0.81,2.非ST段抬高ACS,不稳定性心绞痛和非ST段抬高MI。循证医学证据表明:对危险度高的患者，早期介入治疗策略显示了明显优势。所以，这些患者PCI的指征是建立在危险分层的基础上。危险分层的方法常用的有TIMI危险积分和GRACE预测积分，这些危险分层的指标都是将患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而来。实际上针对不同患者要灵活应用这些指标及组合，其中胸痛持续时间过长、有心力衰竭表现、血液动力学不稳定中、高危以上的非ST段抬高ACS患者行PCI应遵循首先进行危险分层，合理规
4、范的术前、术中用药和恰当的PCI策略，危险度越高的患者越应尽早行PCI，术前、术中的用药如抗血小板治疗、抗凝治疗等也随着危险度的增加应适当的加强。,3.急性心肌梗死 (),1.直接 2.溶栓后易化 3.急性期后的择期,4.术后,术后大约有 4% 8%的患者发生心肌缺血 ,缺血的原因为自体冠状动脉病变进展和 (或 )旁路移植血管狭窄、堵塞。术后 10年时 ,50%的静脉旁路移植血管闭塞 ,剩下的 50%也有一半有病变。早期 ( 4.0mm)显像，或仅能显像血管管腔里的组织结构，因此OCT不适合于血管壁深层结构的显像。,血流储备分数(fractional flow reserve , FFR),定
5、义为充血状态下冠状动脉狭窄病变远端的平均压与主动脉平均压的比值。通过导管技术，0.014 英寸的压力导丝能测定冠状动脉压力。FFR不依赖于心率、血压、心室收缩力等变化，基本不受微循环功能障碍影响。腺苷或嚣粟碱可介导冠状动脉最大充血反应。无论微循环功能和血流状况如何，正常血管的FFR值应为1;如果FFR 0.75，可认为狭窄没有临床意义，FFR0. 75可作为病变再血管化的指标。,FFR=0.81,MSCT,对冠状动脉的狭窄程度尚不能进行精确分级。钙化会显著影响对管腔狭窄程度的判断。冠状动脉畸形和变异的评价:能显示冠状动脉开口位置异常，并观察冠状动脉起始段走向与心脏大血管的关系。心肌桥在MSCT
6、上表现为壁冠状动脉的表面有厚度和范围不同的心肌纤维覆盖，但尚不能测定壁冠状动脉受压程度。PCI术后和CABG的评价:由于支架金属伪像，目前MSCT还不能可靠地诊断支架内再狭窄，尤其当支架直径3.0 mm或支架位于远段血管时，但可评价支架边缘再狭窄。由于桥血管受心脏撼动的影响较小，MSCT对桥血管的显像质量较高，对其通畅性评价的准确性也较高，但对吻合口狭窄和远端冠状动脉病变的判断存在局限性对部分冠状动脉慢性完全闭塞病变的PCI有指导作用。,IABP,ACC /AHA指南中建议的AM I患者应用IABP的类适应证包括: (1)心源性休克,作为血管造影和即刻血管重建的稳定措施; ( 2) AM I伴发急性二尖瓣关闭不全或室间隔缺损,作为血管造影和修补或血管重建的稳定措施; ( 3)伴血流动力学不稳定的反复顽固性室性心律失常; (4)顽固性梗死后心绞痛。患者是在血管造影和(或)血管重建术前、术中和术后预防性和保护性使用IABP,这部分患者通常存在预后不良的临床表现,如左室功能减低、恶性心律失常、存在严重左主干或3支病变和PCI术后无复流等。,
