1、脊柱肿瘤的治疗进展,概述,脊柱肿瘤并不少见，种类繁多，性质各异。骨转移瘤最好发于脊柱，是原发的35-40倍。癌性痛、病理骨折、脊髓压迫、高钙血症是需关注的严重并发症。明确诊断，综合治疗措施。减轻痛苦，提高生活质量，延长生命是医患双方追求的目的。,乳腺癌肺 癌甲状腺癌前列腺癌肝 癌,脊柱转移瘤的常见原发病,前列腺癌的发病情况,美国：发病率占男性首位，死亡率仅次于肺癌， 黑人149/10万 白人107/10万欧共体：85000/年 新病人，仅次于肺癌日本：39/10万 28/10万年龄50岁 风险30% 美国白人： 65岁 819/10万潜伏癌： 80岁 40% 70岁 25% （中国）,诊断原则
2、三结合,临床 症状 体征放射学 X线平片 CT ECT MRI病理 活检 提倡CT引导下穿刺,脊柱肿瘤的治疗原则,脊柱良性肿瘤与瘤样病变的治疗原则暂时观察无症状，不发展，不影响脊柱功能 如小血管瘤、骨囊肿、骨软骨瘤非手术治疗有症状，有发展 如血管瘤、嗜酸性肉芽肿对放疗敏感者可放疗,手术治疗,病变发展 病理骨折 脊柱不稳 神经受压 如：向椎管内生长的骨软骨瘤 骨巨细胞瘤术后辅以放疗已有截瘫和病理骨折致脊柱不稳者 尽早手术切除肿瘤，脊髓减压，坚强内固定,脊柱原发恶性肿瘤的治疗原则, 非手术治疗 放、化疗敏感的肿瘤：骨髓瘤、恶性淋巴瘤，首选放，化疗，只在截瘫，脊柱不稳才考虑手术。 手术治疗 （1）对
3、放、化疗不敏感的肿瘤 （2）病理骨折，压迫脊髓，截瘫或濒临截瘫者 肿瘤破坏脊柱稳定性,脊柱转移瘤的治疗原则,对症支持治疗积极治疗原发肿瘤综合治疗转移瘤,综合治疗转移瘤,全身化疗：乳腺癌、小细胞肺癌、生殖系统肿瘤转移等使用对原发瘤有效的药物,内分泌治疗,乳 腺 癌切除卵巢 前列腺癌切除睾丸,放射性核素治疗,内放疗：、射线131I89Sr 射线153Sm-EDTMP 、射线,局部放疗,2530 Gy/710d （大分割计量）4050 Gy/45w （常规计量）,骨吸收抑制剂的应用,骨膦 300mg iv 第1，2天 800mg po. Tid. 第3-16天阿可达 90mg iv 1/月 12次,
4、手术治疗,目的：稳定脊柱、缓解疼痛切除转移瘤明确诊断解除肿瘤对脊髓压迫，改善瘫痪,脊柱原发肿瘤的WBB分类,Weinstein. Boriani. Biagnini,椎管为中心顺时针方向划出12个区，按肿瘤所在部位划分五个层面。,脊柱转移瘤的Kostuik分类（六柱）,分前右、前左、中右、中左、后右、后左六柱。当累及6柱中的3柱，脊柱可有不稳定，可手术治疗。,脊柱转移瘤的Harrington分型（5型）,型：无神经功能障碍或轻度感觉障碍型：骨质破坏，但无椎体塌陷或不稳定型：严重神经功能障碍（感觉或运动）型：椎体塌陷机械性疼痛或脊柱不稳定但无神经功能障碍型：椎体塌陷或不稳定伴严重神经功能障碍型放
5、、化疗 内分泌治疗型 应手术,脊柱转移瘤的Tomita五区,椎体；椎弓根；椎板、横突、棘突；硬膜外腔隙；椎旁组织,脊柱转移瘤的Tomita七型,型：肿瘤局限于椎体或椎板内；型：肿瘤组织侵及椎弓根；型：肿瘤侵及整个脊椎；型：肿瘤累及硬膜外腔；型：肿瘤累及椎旁组织；型：肿瘤累及相邻脊椎；型：多发、跳跃脊椎；认为型不要手术,脊柱转移瘤的术前评分系统,To Kuhashi评分表,9分 手术 5分 姑息性手术,Tomita 评分,*无内脏转移=0 * 骨转移灶包括脊柱,脊柱转移瘤的手术适应症,脊柱不稳疼痛经放疗后加重或放、化疗后复发或加重进行型脊髓、神经功能受损者原发肿瘤不明或病理诊断不明，冰冻病检时同
6、时手术估计生存期超过6个月者,脊柱转移肿瘤生存期估计,甲状腺癌、前列腺癌骨转移确定后可2-3年乳腺癌骨转移确定后 约34月肾癌、子宫颈癌骨转移确定后 约18月胃肠道癌骨转移确定后 约13月肝、肺癌骨转移确定后 可10月,脊柱转移瘤的手术方式,前路手术后路手术前后路联合手术,手术切除的方法,手术切除的方法,手术切除的方法,手术切除的方法,手术切除的方法,手术切除的方法,手术切除的方法,手术切除的方法,手术切除的方法,手术切除的方法,手术入路简介,手术入路简介,手术入路简介,手术入路简介,手术入路简介,手术入路简介,手术入路简介,手术入路简介,脊柱肿瘤手术中稳定性重建,重建稳定性的必要性维持稳定性
7、的时限,前路手术稳定性的重建,内固定加植骨良性肿瘤 （ORION，Z-plate等）内固定加充填物恶性、转移瘤 （骨水泥）人工椎体、钛网良、恶性,后路手术稳定性的重建,经椎弓根内固定系统 TSRH后路固定器 Lugue环,病例介绍甲状腺癌转移,甲状腺癌转移,C3棘突肿瘤,C3棘突肿瘤,T2肿瘤,T2肿瘤,T4转移瘤,T4转移瘤,T6转移性肝癌,T6转移性肝癌,T12浆细胞瘤,T12浆细胞瘤,L3骨巨细胞瘤,L3骨巨细胞瘤,L4恶性肿瘤手术前,L4恶性淋巴瘤手术后,L5肿瘤,L5肿瘤,前后路固定,经皮椎体成形术和后凸成形术在治疗椎体病理性骨折中的应用,经皮椎体成型术减轻疼痛、稳定脊柱,(Perc
8、utaneous Vertebroplasty PVP),适应证： 某些良性肿瘤、病变、血管瘤 转移性肿瘤，病理骨折 骨质疏松症，病理骨折Weill 报告37例24例疼痛减轻7例疼痛中度缓解2例疼痛无效随访6月，73%患者疼痛控制,经皮椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty PVP) 后凸成形术 (percutaneous kyphoplasty PKP) 是两种新发展起来的脊柱微创手术，两种方法均可以用来治疗椎体病理性骨折引起的疼痛，改善临床症状，提高患者的生活质量。椎体成形术最早由法国人首先应用于椎体血管瘤疼痛的治疗。此后这一技术在欧洲及北美得到进一步的推广，
9、目前这两种方法已在治疗椎体病理骨折引起的疼痛中取得成功。,背 景,椎体的病理性骨折是老年人的常见疾病，患者的活动能力受到很大的限制，会进一步带来脊柱畸形肺部感染营养障碍,传统的治疗方法,主要为保守治疗卧床休息止痛药应用支具,经皮椎体成形术通过在影像学的监测下，将穿刺针经皮肤置入病理骨折的椎体，通过注入骨水泥来恢复椎体的强度，重新取得脊柱稳定性，从而消除骨折造成的疼痛。 后凸成形术是对椎体成形术的一种改进，它通过在骨折椎体中置入一个气囊，扩张气囊的同时椎体的高度得以恢复，由此纠正了脊柱的后凸畸形，并进一步注入骨水泥恢复椎体的强度。,适应症,各种原因引起的椎体病理性骨折椎体的转移性肿瘤椎体骨髓瘤椎
10、体血管瘤骨质疏松,可行治疗的脊柱节段,Hardouin P认为可以进行这两种手术的脊柱节段包括T5以下的胸椎和所有腰椎。Wetzel SG于2002年报道了一例经皮椎体成形术治疗寰椎腮腺癌转移的病例这家医院还报道了一例经皮椎体成形术治疗甲状腺癌颈二转移,后凸成形术适应症的拓展,以往的观点认为椎体病理性骨折如果为爆裂性时往往会产生神经压迫症状，这种情况下就只有用传统减压手术的方法而无法行椎体成形术。 Boszczyk B认为在骨质疏松造成的不完全性爆裂骨折病人中后凸成形术仍然具有它的价值。因为在开放的后路减压术的同时加用后凸成形术可以在减压的的同时方便地复位骨折椎体，即时恢复椎体强度。,手术方法
11、,入路：在胸椎，可以通过肋骨头与椎弓根后外侧之间进针。腰椎椎体较大，一般采用椎体后外侧入路，如果采用经椎弓根的入路，则必须采用双侧气囊。,手术方法,椎体成形术 ： 穿刺成功后，将套管针置入准确的位置，移去内针，注入造影剂以确定针头不在静脉中，如针头在静脉中则必须重新定位。因为将骨水泥注入静脉中会造成骨水泥栓塞或骨水泥进入椎管。用最大的手的压力通过小注射器将较稀释的骨水泥注入椎体。同时进行影像学的监测。通常每边注入1-4毫升。,后凸成形术,一：导针经椎弓根置入骨折椎体。,二：一个套管通过导针进入椎体。,三：取出导针，用钻头在椎体中准备一个较大的管腔。,四：取出钻头，置入气囊。,五：在气囊中注入可
12、显影的介质以扩张气囊，同时通过数字气压计测定囊内的压力及体积，通过气囊在椎体中产生一个腔隙，并恢复椎体高度。,六：完成以后将气囊减压，移走。通过套管针在较低的压力下将较稠厚的骨水泥注入气囊产生的腔隙，一般每边2-6毫升。,后凸成形术操作示意,穿刺,造影,注入骨水泥,确认骨水泥位置和范围,对侧穿刺,完成椎体成形,转移瘤的椎体成形术,并发症,椎体成形术是一种相对安全的微创手术Garfin SR在2001年7月的spine杂志上回顾了以往的文献报道,提出经皮椎体成形术并发症主要包括 神经根受损 脊髓压迫 肺栓塞 感染 肋骨骨折 疼痛增加,骨水泥渗漏的发生率较高，各家报道在30%至67%之间，但一般不
13、产生临床症状。骨水泥渗漏导致的神经根病和脊髓损伤在转移性肿瘤或骨髓瘤的病人中似乎更常见。而在骨质疏松骨折的最大一个报道中，神经根病的发生率为4%，脊髓压迫的发生率小于0.5%。大多数的报道显示临床症状是一过性的，在极少数的情况下仍然需要做外科的减压手术。,随着椎体成形术的广泛开展2002年10月的Spine杂志上再次出现了有关并发症的报道。Lee BJ报道了一例术后截瘫的病例Jang JS报道了3例骨水泥肺栓塞的病例但临床症状均为一过性Chen HL报道了一例经皮椎体成形术中肺栓塞致死的病人其他还有关于椎体成形术中脑栓塞报道,理论上产生于椎体成形术的各种主要并发症也可以发生在后凸成形术中。 但
14、与椎体成形术相比有关后凸成形术并发症的报道非常少，这可能是由于后凸成形术应用于临床的时间太短，累积的病例较少。 Garfin SR报道了四例由于后凸成形器械造成的并发症。发生率为每个椎体0.7%。 到目前为止所有的并发症都是由穿刺引起，而与球囊的使用无关。,可能的远期并发症,由于这两种技术的运用时间均不长，尚无关于远期的并发症的报道，Watts NB认为可能的远期并发症包括由于骨-水泥界面之间异物反应引发局部的骨吸收和应力环境改变导致的临近椎体骨折。,后凸成形术可以通过球囊重新恢复椎体的高度，从而对脊柱的后凸畸形有一定的矫正作用。（丢失高度恢复34%-47%）球囊扩张产生的腔隙有助于在较低的压力下更好地控制注入较粘稠的骨水泥。这样更有助于减少骨水泥渗漏引起相关的并发症。 （骨水泥渗漏的发生率4%-8.6%，远低于椎体成形术）,展 望,这两种技术的发展目前仍关注于材料方面的革新：Hardouin P提出是否可用一种可吸收的骨替代物来代替骨水泥。用可吸收的材料来制作后凸成形术中的球囊拥有更加诱人的前景，因为这样的球囊无需从椎体中取出，理论上在骨水泥聚合前不会产生任何的渗漏。,
