1、关节疼痛不难对付,杭州市第一人民医院 骨科季成,主讲人简介：男，1980年出生，主治医师。有多年从事骨科专业临床工作经验。毕业于浙江大学医院，曾先后在韩国三星医疗中心关节镜中心，韩国庆熙大学医学院肩肘外科，韩国延世沙朗医院进修学习肩膝疾病的诊治及关节镜技术。擅长肩膝关节镜下肩峰下减压、肩袖修补、肱二头肌长头腱及盂唇病变的治疗、膝半月板切除于修补、膝交叉韧带的修补与重建、股骨髁自体骨软骨移植及骨关节病、髌骨关节病等疾病的手术治疗。,关节疼痛是骨科最常见的病症之一, 重者可严重影响到日常生活。,1.引起关节疼痛的原因,1.1引起关节疼痛的常见原因,膝关节:骨关节病, 髌骨软化症, 半月板及交叉韧带
2、损伤, 骨折,骨肿瘤髋关节:骨关节病, 股骨头坏死, 骨折, 骨肿瘤肩关节:肩袖损伤, 撞击综合症, 骨关节病, 冷冻肩, 骨折, 骨肿瘤肘关节:肱骨外/内上髁炎(网球肘),骨关节病,骨折, 骨肿瘤,1.2引起关节疼痛的其他原因,痛风类风湿性关节炎风湿性关节炎强直性脊柱炎银屑病系统性红斑狼苍其他,2.骨关节病,2.1定义,骨关节病关节软骨变性，并在软骨下和关节周围有骨赘形成，以疼痛在承重时加重，关节软骨磨损和剥脱，关节活动时关节有摩擦音，局部压痛及关节轻度肿胀，重者可因骨质增生而致关节畸形为主要表现的疾病。,2.2骨关节病的病理,骨关节炎的主要病理改变为关节软骨退行性变性和消失，以及关节边缘韧
3、带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，并由此引起关节疼痛、僵直畸形和功能障碍。该病在临床上，可分为原发性和继发性二类。原发性骨关节炎系指随年龄老化而不和其他疾病相关的关节病变，继发性骨关节炎则由损伤、炎症、遗传及代谢、内分泌等疾病所引起。,2.3临床表现,症状: 疼痛, 僵硬和粘着感, 弹响, 交锁, 关节挛曲, 不稳定, 功能障碍等体征: 关节肿胀, 压痛及被动活动中疼痛, 弹响, 关节畸形, 活动首限等,X线表现: 关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成。后期骨端变形，关节表面不平整；软骨下骨有硬化和囊腔形成。,2.4治疗,保守治疗：骨关节炎是骨关节生理性退化的表现，尚无逆转或中止该病进展的药物
4、。保守治疗的目的是减轻疼痛，缓解症状，阻止和延缓疾病的发展，保护关节功能，以防残废。 手术治疗：轻中度骨关节病选择关节镜手术进行关节清理具有手术简单，创伤小及良好的近期疗效。关节置换手术对于骨关节病病人在缓解疼痛，恢复功能方面更具显著疗效。,2.5骨关节病的防治,首先要让患者对该病有所认识，体育锻炼要循序渐进，防止关节过度运动和负重，避免关节机械性损伤。严重时应制动或石膏固定，以防畸形。减轻体重，使用把手、手杖以减轻受累关节负荷。与职业有关者，应调换工作。进行有关肌肉群的锻炼，可保持和改善关节活动，以增强关节的稳定性。,2.6骨关节病的自然预后,重度骨关节病可出现关节局部破坏，并导致严重的功能
5、障碍和畸形 ，影响日常生活。,3.股骨头坏死,股骨头坏死，又称股骨头缺血性坏死，为常见的骨关节病之一。大多因风湿病、血液病、潜水病、烧伤等疾患引起，先破坏邻近关节面组织的血液供应，进而造成坏死。其主要症状，从间断性疼痛逐渐发展到持续性疼痛，再由疼痛引发肌肉痉挛、关节活动受到限制，最后造成严重致残而跛行。激素药亦会导致本病的发生。,3.1病因,创伤性: 髋部外伤后, 股骨头或颈骨折, 髋关节脱位, 或既没有骨折, 又没有脱位的支血管损伤, 均可造成股骨头局部缺血, 进一步发展为坏死非创伤性:长期或大量应用糖皮质激素,酒精中毒,高血压, 糖尿病, 动脉硬化, 肥胖症, 痛风, 放射治疗, 烧伤后，
6、,3.2临床表现,症状: 疼痛。疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感。 关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。 跛行。为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。,3.2临床表现,体征: 局部深压痛，内收肌止点压痛，4字试验阳性，A11is征阳性。外展、外旋或内旋活动受限。患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。有时轴冲痛阳性。,X线表现: 骨纹理细小或中断，股骨头囊性变、硬化、扁平或塌陷。,3
7、.3治疗,1. 钻孔减压: 有人将骨坏死称之为骨内高压症，于是便有了钻孔减压的疗法，该疗法目前是股骨头塌陷前全球医生最为普遍采用的方法，有效率大约80%左右。它主要适合于早期塌陷前的患者。 2. 髋关节置换: 该方法为塌陷后最有效的疗法，其适应证范围宽，效果好，已经成为股骨头坏死塌陷后治疗的金标准。,3.4股骨头坏死的自然预后,股骨头坏死有一个复杂的病理过程，如早期不能得到及时有效的治疗，就会使股骨头塌陷，关节间隙变窄，最后导致骨关节炎，使病人髋关节功能障碍而致残致瘫。,4.肩峰撞击综合症及肩袖损伤,4.1定义,撞击综合症肩关节多种病证包括肩袖损伤、肱二头肌长头腱病变及冻结肩上肢外展及前屈过程
8、中，肱骨大结节及其他肩峰下组织与由肩峰、喙肩韧带、喙突组成的“喙肩弓”所产生的撞击而导致一系列的病理改变，。肩关节多种病证包括肩袖损伤、肱二头肌长头腱病变及冻结肩等都与肩峰撞击综合症有着密不可分的关系。,4.1定义,肩袖 肩袖又叫旋转袖（rotator cuff），是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。,长期反复撞击,肩峰与肱骨头之间的软组织：肩袖、肱二头肌长头腱、肩峰下滑囊，三角肌下滑
9、囊慢性炎症，水肿,肩峰下滑囊炎，三角肌下滑囊炎,肩袖炎症，退变,肱二头肌长腱炎,撞击综合症,肩袖损伤、断裂,钙化性肌腱炎,疼痛力弱,因疼痛而减少相应的活动,活动受限,关节周围软组织因炎症而产生粘连,|,|,|,肩痛活动受限肩周炎？ ,4.2病理改变,撞击综合症和肩袖退变、钙化、损伤是引起肩部疼痛不适的主要原因，而其中撞击综合症更是引起肩部诸多疾病的根源所在。随着现代医学对肩关节的解剖、生物力学及各疾病的病理过程进深一步的理解，肩周炎一词目前已被废除。,4.3临床表现,症状: 疼痛, 力弱, 弹响, 交锁, 不稳定, 活动受限体征: 撞击征, 坠臂征,X线表现: 肩峰下表面增生,骨赘形成,肩峰下
10、间隙狭窄,钙化灶形成,4.4治疗,保守治疗1.减少引起撞击的活动，改变活动方式 例如肩峰撞击综合症需尽量避免会引起疼痛的过头运动2.非甾体抗炎类药物，肌松类药物，中成药3.局封：使用皮质激素进行肩峰下滑囊注射。一般7-10天注射一次，三次为一疗程。4.加强力量的功能锻炼 进行肩关节主动功能锻炼，但是需以活动不引起疼痛为限5.辅助治疗 理疗、针灸、适度的中医推拿,4.4治疗,保守治疗存在的问题1.部分患者经治疗后疼痛可以得到一定甚至全部缓解，但主动活动度恢复情况并不理想。2.长期或反复多次的局部封闭可引起肩袖及骨关节退变加重，并引起肩袖损伤或撕裂。3.明确为肩峰撞击综合征的患者虽经保守治疗可以改
11、善症状，但是撞击依然存在，因此非常容易引起疼痛复发，同时也易引起不可逆的肩袖及肱二头肌长头腱的退变、损伤甚至断裂、撕裂4. 肩袖损伤或撕裂后无自愈倾向，因此保守治疗可引起肩袖不可逆的撕裂增大、肌肉僵硬和萎缩及肱骨近端骨密度下降 。,4.4治疗,手术治疗肩关节镜下肩峰下减压，肩袖修补，粘连松解，关节清理等,5.关节病变的手术治疗,关节镜与关节置换术并列为20世纪骨科领域中的重大发明之一,5.1关节镜,关节镜手术是一种微创的诊断兼治疗性手术。目前开展的肩、膝关节镜技术包括肩关节：肩峰撞击综合症，肩袖损伤的修补，盂唇损伤的清理与修补，肱二头肌长头腱的病变，冻结肩，部分肩部骨折及滑膜炎；膝关节：半月板
12、损伤的切除与修复，盘状半月板成形，同种异体半月板移植，交叉韧带损伤的修复与重建，股骨髁软骨病变与损伤，髌股关节紊乱，膝关节内骨折，骨关节炎与滑膜炎 等多种疾病的治疗已经相当成熟。,关节镜手术的优点：1.作为诊断性手术，关节镜检查可以清晰的观察到关节腔内各种组织结构，并迅速作出准确诊断，能发现普通X线片，CT片，MRI片等多种辅助检查无法发现的关节内病变于损伤。2.作为治疗性手术，关节镜与传统开放手术相比具有创伤小，术后并发症少，术后感染发生率极低，住院周期短，术后康复时间快等明显优势。,5.2关节置换,用人工制造的关节代替疼痛且丧失关节功能的关节的方法。常用于髋及膝。制作人工关节的材料要求强度
13、高、耐磨损、耐腐蚀、生物相容性好、无毒性。常用合金、碳素、微晶陶瓷及硅胶等。设计上要求仿生体形状并合乎生物力学。目前已应用于全身各关节。,关节置换的优点,关节置换在恢复正常平滑的关节面，解除疼痛，矫正变形、长短脚和功能障碍，恢复和改善关节运动功能等方面有明显优势。,人工关节的使用期限和疗效,人工关节手术的最大好处在于能够术后消除关节疼痛，大大改善关节的功能 提高病人的生活质量，从而在有生之年能够很好地工作与生活，因此目前越来越多的病人都乐意接受人工关节手术治疗这一建议 。下肢人工关节置换术后一般7-10天可开始负重行走，3个月即可恢复日常生活水平。人工关节的使用寿命问题 主要决定于两点：一是关节的磨损问题，二是磨损颗粒造成的假体松动。发达国家二十年前手术置入的人工关节至今仍完好能继续使用的达到90以上。目前用于临床的人工关节假体材料又较二十年前提高了很多，因此现在的人工关节置入二十年后可继续可以使用的以超过95,新技术：微创小切口人工全髋关节置换术,传统手术切口：15-25cm微创小切口：小于10cm,新技术：微创小切口人工全髋关节置换术,优点：组织创伤小，失血少术后疼痛较轻，对患者生理功能影响小围手术期并发症少关节功能恢复快切口美观，疤痕小平均住院时间短,祝病友早日康复！,谢谢大家,杭州市第一人民医院骨科,
