1、中 枢 神 经 系 统,第五节 颅脑损伤,概述：颅脑损伤 头皮软组织损伤 颅骨损伤 颅内损伤 硬膜外血肿 硬膜下血肿、积液 蛛网膜下腔出血 脑组织损伤 脑挫裂伤 脑内血肿 弥漫性脑损伤,颅脑损伤影像学检查程序急性期首选CT检查亚急性期、慢性期及对脑干损伤的显示可选用MRI检查,一、 颅骨骨折,左顶部头皮软组织肿胀,二、脑挫裂伤,（一）临床与病理： 病理： 早期：伤后数日，脑组织出血、水肿、坏死。 中期：数日数周，坏死区液化，逐渐由瘢痕 修复。可有蛛网膜粘连。 晚期：数月数年，瘢痕修复，可形成囊腔。,临床表现： 伤后头痛、恶心、呕吐，意识障碍。,（二）CT表现 1、损伤区局部低密度。 2、散在点
2、状高密度出血。 3、蛛网膜下腔出血。 4、占位及脑萎缩表现。 5、合并脑内血肿、脑外血肿、 颅骨骨折、颅内积气等。,伪影,左颞极挫裂伤,（三）诊断要点： 1、外伤史。 2、意识障碍重，时间长，有颅内压增高和局灶性脑损伤症状和体征。 3、CT平扫，急性期显示脑内低密度病灶，伴有点片状高密度及占位效应。后期可有脑软化及脑萎缩征象。,三、弥漫性脑损伤,（一）临床与病理 1、脑水肿细胞外液增多 2、脑肿胀细胞内液增多 3、脑白质损伤轴突剪切伤意识丧失,脑水肿颅高压症状,死亡,（二）CT表现 1、脑水肿：低密度，CT值20Hu。脑室受压变小或脑室、脑池、脑沟结构消失。 2、脑白质损伤：脑室、脑池变小，脑
3、白质或灰白质交界处散在不对称小灶性高密度出血和蛛网膜下腔出血，无局部占位表现。,（三）诊断要点： 1、严重脑外伤史 2、CT有脑水肿、脑白质损伤表现。 3、临床表现较重，与影像学表现不相符。,四、颅内血肿,按部位 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿,按时间 急性 亚急性 慢性,（一）硬膜外血肿： 1、临床与病理 （1）颅内出血积聚于颅骨与硬膜之间。 （2）发生于损伤部位。 （3）损伤部位多伴有骨折。 （4）血肿范围局限，不跨越颅缝。 （5）典型血肿呈双凸透镜形。 （6）多不伴有脑实质损伤。 （7）昏迷清醒昏迷。,2、CT表现 （1）颅骨内板下方梭形高密度影，边界清楚锐利。 （2）可有占位效应。
4、（3）多伴有邻近部位骨折。 （4）血肿压迫脑血管，可出现脑水肿或脑梗死。,3、诊断要点： （1）外伤史 （2）CT颅骨内板下方梭形高密度影，边界清楚，一般不超过颅缝，可有骨折。,（二） 硬膜下血肿 1、临床与病理 （1）血肿积聚于硬脑膜和蛛网膜之间。 （2）血肿位于受伤同侧或对侧。 （3）无颅骨骨折或骨折位于受伤处。 （4）常合并脑挫裂伤。 （5）血肿范围广，多位于额颞部，跨越颅缝。 （6）分为急性、亚急性、慢性。 （7）急性期持续昏迷； 亚急性期、慢性期症状出现较晚。,2、CT表现： （1） CT平扫： 形态： 新月形。 密度：急性期：高密度。 亚急性或慢性期：混杂密度。 范围：广，跨越颅缝
5、,可有明显占位效应。 常合并脑挫裂伤。,（2）CT增强： 仅用于亚急性或慢性硬膜下血肿。特别对诊断等密度硬膜下血肿有帮助。（3）等密度硬膜下血肿： 双侧侧脑室体部对称性缩小 双侧侧脑室前角内聚，“兔耳征” 脑白质变窄塌陷 皮层脑沟消失 诊断有困难，可行CT增强或MRI,acute subdural hemotoma，2 days,Big acute subdural hemotoma cause strong mass effect,Acute infarction of right posterior artery (PCA),this is a complication of uncal/
6、transtentorial herniation, because the PCA was compressedby brain herniation.,Subfalcial herniation may compressing the anterior cerebral artery (ACA), causing infarction,3、诊断与鉴别诊断：,（1）硬膜下与硬膜外血肿鉴别,（2）少量慢性硬膜下血肿与蛛网膜下腔扩大鉴别： 蛛网膜下腔扩大合并脑萎缩，脑沟、裂增宽，无占位效应。（3）慢性硬膜下血肿与硬膜下水瘤鉴别:,（三）脑内血肿： 1、临床与病理: （1）脑实质内出血形成脑内血肿
7、。 （2）血肿常见于额颞叶或邻近凹陷性骨折部位，常伴发脑挫裂伤。 （3）血肿常较表浅。 （4）临床表现为不同程度意识障碍和神经系统体征。,2、CT表现： CT表现为不规则高密度肿块，有周围水肿及占位效应。,3、诊断与鉴别诊断 （1）与高血压脑出血鉴别 （2）与脑外血肿鉴别,五、硬膜下积液,（一）临床与病理： 1、外伤或硬膜下血肿吸收后形成。 2、临床无明确外伤史，或长时间以前有轻微外伤史。 3、神经功能损害、颅内压增高和头颅局部或整个增大。,（二）CT表现： CT颅骨内板下方与脑表面间新月形脑脊液样密度影，局部脑回轻度受压。,六、脑外伤后遗症,（一）脑软化（二）脑萎缩（三）脑穿通畸形（四）脑积
8、水（五）蛛网膜囊肿,灰色的世界无限的天空,第六节 脑血管疾病,一、脑梗死二、脑出血三、脑血管畸形四、脑动脉瘤,一、脑梗死,（一）脑动脉闭塞性脑梗死（二）腔隙性脑梗死,脑动脉系统,外则内侧底面,前动脉供血区,中动脉供血区,后动脉供血区,（一）脑动脉闭塞性脑梗死,1、临床与病理 临床： （1）多见于5060岁以上患者。 （2）有动脉硬化、糖尿病、高脂血症。 （3）症状因梗死部位不同而异。,病理： （1）梗死发生46小时，脑组织缺血、水肿。继而出现坏死。 （2）2448小时，出血性脑梗死。 （3）12周，脑水肿减轻，坏死组织液化。 （4）810周，软化灶形成。,2、CT表现（1） CT平扫 脑组织内
9、低密度 24小时内，阴性或呈模糊低密度区。 24小时后，与闭塞血管供血区相一致 的低密度区，同时累及灰白质。 脑梗死23周，模糊效应。 后期，形成囊腔。,占位效应：于脑梗死215天最明显。脑萎缩：脑梗死1个月后出现。,（2）CT增强扫描： 增强方式:不均匀脑回状、条状、环状或结节状强化。 增强机理：血脑屏障破坏、新生毛细血管和血液灌注过度。,Acute infarction 1st day and 4th day,3、诊断要点： （1）脑实质内在CT上为低密度。 （2）病变范围与血管供应区一致，呈楔形或扇形，同时累及灰白质。 （3）增强扫描脑回样强化。 （4）急性期CT可阴性。23周存在模糊效
10、应。,4、诊断价值比较： 急性期及幕下脑梗死，MRI优于CT。,（二）腔隙性脑梗死,1、临床与病理 （1）脑穿支小动脉闭塞。 （2）深部脑组织小面积缺血、坏死。 （3）腔隙灶直径515mm。 （4）临床可有轻度偏瘫、偏身感觉异常或障碍。部分病人可发展为腔隙状态。,2、CT表现： （1）CT平扫 基底节区、丘脑区类圆形低密度病灶 边界清楚，直径1015mm，无占位表现，可多发。 4周左右形成软化灶,（2）CT增强： 3天1个月可发生强化，23周明 显，形成软化灶后不强化。 均一或不规则形斑片状强化。,3、诊断要点： （1）基底节、丘脑区类圆形小病灶。 （2）CT上呈低密度。 （3）可多发，边界清
11、楚，无占位表现。,二、颅内出血,（一）高血压性脑出血（二）蛛网膜下腔出血,（一）高血压性脑出血1、临床与病理： （1）高血压小动脉微小动脉瘤或玻璃样变。 （2）部位：壳核、外囊、丘脑、内囊、桥脑、大脑半球白质内。,（3）不同时期病理变化不同 急性期：血肿内含有新鲜血液，周围组织有一定程度软化，还可有点状出血。 吸收期：血肿内红细胞破坏，血块液化，逐渐形成肉芽组织。 囊变期：坏死组织被清除，小病灶形成瘢痕，大病灶形成囊腔。,（4）临床以情绪激动、体力活动、过度疲劳等因素诱发。（5）起病急骤，剧烈头痛，频繁呕吐，病情发展迅速。,2、CT表现（1）血肿在不同时期的CT表现,（2）其他CT表现： 血液
12、进入脑室，形成脑室铸型或沉积现象。 血液进入蛛网膜下腔 脑积水 占位征象,cerebellar hemorrhage compressing the 4th ventriclecausing obstructive hydrocephalus,May, 96Contusion hematomas,Aug, 97Sequel lesion of previous brain contusion-encephalomalacia with focal brain atrophy,左侧丘脑血肿1年后,3、诊断要点： （1）多见于50岁以上高血压病人，常在活动时突然发病。 （2）CT平扫急性期为均匀高
13、密度占位病变，吸收期和囊变期为等密度至低密度病变。,（二）蛛网膜下腔出血 1、临床与病理 （1）引起无菌性脑膜炎 （2）脑血管痉挛脑组织水肿、梗死、软化。 （3）脑积水 （4）血肿压迫 （5）剧烈头痛、脑膜刺激征，血性脑脊液。,2、CT表现： 直接征象：脑沟、脑池、脑裂密度增高。 间接征象：脑积水、脑水肿、脑梗死、脑 室内出血、脑疝等。,三、脑血管畸形,（一）动静脉畸形（二）海绵状血管瘤（三）静脉畸形,（一）动静脉畸形（AVM）,1、临床与病理 （1）可发生于颅内任何部位。 （2）大小差异较大。 （3）畸形血管粗细不等。 （4）相邻脑组织萎缩。 （5）脑水肿、梗死、钙化和出血。 （6）头痛、癫
14、痫，颅内压增高，精神症状。,2、CT表现： （1）CT平扫 平扫：边界不轻的点条状混杂密度病灶。 周围脑组织脑萎缩改变。 （2）CT增强：点条状血管强化影。,3、诊断要点： （1）CT:脑表浅部位点条状不规则混杂密度影。增强扫描点状、弧线状血管影。 （2）继发脑萎缩表现。,（二）海绵状血管瘤,1、临床与病理： （1）由扩张衬有内皮的窦样间隙构成，其间无正常脑组织。 （2）圆形或分叶状。 （3）100%有瘤内出血。 （4）幕上多见。 （5）临床无症状或引起颅内出血、癫痫发作。,2、CT表现： （1）CT平扫： 平扫：边缘清楚的圆形或类圆形高 密度病灶，密度可均匀一致，多数不均匀。 无灶周水肿。
15、合并出血可短时间内增大，出现占位 征象。 常伴有钙化，严重者形成脑石。 （2）增强扫描轻度至明显强化。,多发海绵状血管瘤,（三）静脉畸形,1、静脉性血管瘤 2、Galen静脉瘤,1、静脉性血管瘤（1）临床与病理 大脑或小脑深部髓质内多支扩张并呈放射状排列的髓质静脉，汇入一支增粗的中央静脉向皮质表面和静脉窦或向室管膜下引流，其间夹有少量脑组织。,不伴有胶质增生和钙化，可同时伴有海绵状血管瘤。好发于侧脑室前角的髓质区，其次为小脑深部髓质区。常无症状。,（2）CT表现 无异常表现。 侧脑室前角附近边界不清稍高密度影。 增强扫描点条状强化。 无占位征象，周围无脑组织水肿。,左侧小脑半球静脉性血管瘤,静
16、脉性血管瘤合并海绵状血管瘤,静脉性血管瘤合并海绵状血管瘤,2、Galen静脉瘤 （1）临床与病理 动静脉瘘 AVM,Galen静脉瘤,三脑室受压,梗阻性脑积水,（2） CT表现 平扫四叠体池内境界清楚之圆形或三角形高密度影，CT值与血液相似，病灶边缘可见钙化。 增强扫描均匀强化。 脑积水改变。,Galen 静脉畸形,Galen 静脉畸形,Galen 静脉畸形,四、颅内动脉瘤,检查方法：CTA：CT-angiographyDSA：digital subtract angiographyMRA：MR- angiography,（二）影像学表现: 1、X线:动脉造影显示动脉瘤起源于动脉壁一侧，突出呈
17、囊状，多为圆形、卵圆形、葫芦形或不规则形。,2、CT （1）无血栓动脉瘤 平扫:圆形高密度，边缘清楚。 增强：均匀强化。 （2）部分血栓动脉瘤 平扫：有血流的部分为高密度，血 栓部分为等密度。 增强：有血流部分强化，血栓部 分不强化。,（3）完全血栓动脉瘤 平扫：等密度，其内可有点状钙化，瘤壁可有弧形钙化。 增强：囊壁环状强化，其内血栓不强化。,（4）可提示动脉瘤的CT征象： 动脉瘤周围水肿不明显。 动脉瘤位于蛛网膜下腔，占位征象不如相同体积的脑内肿瘤显著。 高分辨CT可显示动脉供养血管。 大动脉瘤相邻部位骨质吸收。,3、CTA能清晰显示动脉瘤。,颈内动脉虹吸段动脉瘤,五、海绵窦综合征,是由多
18、种病变累及穿经海绵窦的动眼神经、滑车神经、展神经及三叉神经的眼支和上颌支，引起以痛性眼肌麻痹为特征的一组临床综合征。,【临床与病理】 1、海绵窦解剖 2、病因：肿瘤、海绵窦血栓性静脉炎、颈内动脉海绵窦瘘 3、临床表现：痛性眼肌麻痹,【影像学表现】 1、肿瘤性病变：海绵窦增宽变形，密度和信号异常。 2、颈内动脉海绵窦瘘： 3、海绵窦血栓性静脉炎：,六、脑白质疏松症（LA）,（一）临床与病理： 1、病变位于脑白质 2、病理表现为脑室周围深部白质、半卵圆中心、放射冠区出现脱髓鞘、室管膜细胞脱失、反应性胶质细胞增生及轴突减少，皮层下白质穿动脉硬化，小血管周围间隙 和脑室周围间隙扩大。,2、临床表现： 记忆、情绪、计算、定向等认知功能障碍,3、CT表现： （1）两侧大脑皮质下、脑室周围斑片状或弥漫性互相融合低密度灶，边缘模糊、呈月晕状，不强化，两侧对称。（2）合并双侧侧脑室扩大及脑萎缩。（3）皮质下弓状纤维和胼胝体很少受累，脑干尤其是脑桥中上部、中央部易受累。,
