1、7/15/2018,常见症状,南方医科大学第二临床医学院南方医科大学珠江医院心血管内科张培东,7/15/2018,诊断学(diagnostics):是运用医学基本理论、 基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一 门学科基本内容：问诊、症状和体征、体格检查、实 验室检查、辅助检查,7/15/2018,问诊（inquiry)：医师通过对患者或有关人员 的系统询问而获取病史资料的过程症状（symptom)：患者病后对机体生理功能异 常的自身体验和感受体征（sign)：患者的体表或内部结构发生可 察觉的改变,7/15/2018,【意义】疾病 症状,病理、病生改变,线索,两者并非一一对应,7/15/2018
2、,第1节发 热（fever）,7/15/2018,发 热 (Fever),概念：正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。,7/15/2018,【正常体温与发热】正常人：（一般）3637 成年人、安静、清晨： 36.237.2（口温） 36.537.7（肛温） 36.037.0（腋温） 影响因素：运动、进食、外界温度，性别、年龄， 波动范围不1 发热： 口温37.3，肛温37.7,7/15/2018,二、发 生 机 制,1、致热源性发热 （内源性和外源性）
3、,外源性致热源,内源性致热源,体温调节中枢,微生物病原体及其产物炎性渗出物及无菌坏死组织抗原抗体复合物类固醇物质、多糖体成分、多核苷酸、淋巴细胞激活因子等,白细胞致热源：IL-1、肿瘤坏死因子、干扰素等,通过血脑屏障,发 热,通过激活白细胞,(不能直接作用于 体温调节中枢),产热散热,7/15/2018,【发生机制】,7/15/2018,致热原（pyrogen）：,外源性（exogenous pyrogen）： 特点：分子量大，不能直接作用于体温中枢内源性（endogenous pyrogen）： 特点：分子量小，易被破坏，可直接作用于体温中枢,7/15/2018,【病因与分类】（一）感染性发
4、热（infective fever）（二）非感染性发热 （non-infective fever）,7/15/2018,（一）感染性发热： 特点：最常见，占5060 各种病原体致的急、慢性感染,7/15/2018,男性，35岁，受凉后咳嗽、咳痰、寒战、高热5天。 诊断为大叶性肺炎,-肺炎链球菌感染所致,7/15/2018,男性，30岁，受凉后出现咽痛、发热1日。 诊断为化脓性扁桃体炎,-链球菌感染所致,7/15/2018,（二）非感染性发热:1.吸收热: 无菌性坏死物质的吸收 （1）机械、物理、化学性损伤： 大手术后，大面积烧伤后 （2）组织坏死与细胞破坏： 白血病，恶性淋巴瘤，溶血反应 （3
5、）血管栓塞或血栓致内脏梗塞或肢体坏死： 心梗后,7/15/2018,2.抗原-抗体反应： 风湿热，药物热，结缔组织病3.内分泌与代谢疾病： 甲亢（代谢旺盛、产热过多） 重度脱水（散热减少）,7/15/2018,4.皮肤散热减少：广泛性皮炎（鱼鳞癣）5.体温调节中枢性功能失常（centris fever）： 物理性（中暑） 化学性（重度安眠药中毒） 机械性（脑血管意外，颅脑损伤） 直接作用于体温中枢 特点：高热无汗,7/15/2018,6.自主神经功能紊乱（功能性发热）： 原因：植物神经功能紊乱 产热散热 表现：多为低热、自主神经功能紊乱表现 常见： （1）原发性低热: 热型规则,持续时间长,波
6、动范围小 （2） 感染后低热 （3） 夏季低热:常见幼儿，秋凉自退，可连续数年 （4） 生理性低热:精神紧张、剧烈运动后、月经前、妊娠早期,7/15/2018,1.白血病患者以发热入院，发热原因?2.患者大面积烧伤后，随即出现高热，发热原因？,7/15/2018,【发生机制】（一）发热的分度低热 37.338中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41 以上,7/15/2018,（二）临床过程及特点：,体温上升期：,方式：骤升型缓升型,7/15/2018,7/15/2018,高热期：散热 产热 表现：时间长短不一，皮肤发红 呼吸加快，寒战消失体温下降期：散热 产热 表现：出汗 方式
7、：骤降（crisis）、渐降（lysis）,7/15/2018,【热型及临床意义】 1. 稽留热（continued fever） 特点：T39，24h波动39，24h波动2， 均正常 见于：各种败血症、肝脓肿、 重症肺结核,7/15/2018,3.间歇热 （intermittent fever） 特点：T骤升骤降,高热和无热期交替出现, 高热期持续数小时,无热期持续1-数天。 见于：疟疾、急性肾盂肾炎 4.波状热（undulant fever） 特点：T渐升39 数天渐至正常，数天渐升。 见于：布鲁菌病,7/15/2018,5.回归热（recurrent fever） 特点：T急升39,持续
8、数天骤降至正常， 高热期、无热期各持续数天，规律性交替。 见于：回归热、淋巴瘤、周期热6.不规则热（irregular fever） 特点：无规律。,7/15/2018,C,稽留热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,7/15/2018,驰张热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,7/15/2018,间歇热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,7/15/2018,波状热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
9、3 14 15 16 17 天数,7/15/2018,不规则热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,7/15/2018,下列患者的发热的热型是什么？1 发热10天，每日体温波动于39-402 发热10天，每日体温波动于39-41.53 间歇发热1月，体温时高时低，骤升骤降，高热期和间歇期各为数天,1.稽留热 2.驰张热3.间歇热,7/15/2018,注意：1、两种或两种以上热型可以交互出现2、与个体反应有关3、两种情况可致不典型 (1)抗生素的应用 (2)年老体弱者,7/15/2018,【伴随症状】 1.寒战（rigor） 常见于大叶性肺炎
10、等各种化脓性细菌性感染、药物热。 2.结膜充血（兔眼）：常见于传染性疾病 （麻疹、流行性出血热、钩体病、恙虫病等） 3.单纯疱疹： 常见于急性发热性疾病（大叶性肺炎、流感等）,7/15/2018,4.淋巴结肿大：血液病、传染病多见5.肝脾肿大：传染病、血液病多见6.出血：重症感染、急性传染病、某些血液病7.关节肿痛：结缔组织病、痛风、风湿热8.皮疹：传染病、血液病9.昏迷： 先热后昏：流脑、乙脑、中毒性菌痢 先昏后热：脑出血、巴比妥类药中毒,7/15/2018,【问诊要点】1.发热情况： 起病时间，季节，缓急、程度、病程、频度、诱因2.伴随症状：畏寒/寒战、大汗/盗汗3.多系统症状：头痛、呕吐
11、、昏迷等神经系统症状：中枢神经系统感染咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系统症状：肺及胸膜疾病腹泻、腹痛等消化系统症状： 肠道感染,7/15/2018,4.一般状况： 精神、食欲、体重、睡眠、大小便5.诊治经过：6.传染病接触史、疫水接触史、手术史、 流产/分娩史、服药史、职业特点,第3节水肿（edema）,【定义】过多的液体在组织间隙内积聚。【分类】 1.全身性：全身组织间隙均有液体积聚 局限性：局部组织间隙有液体积聚2.凹陷性：水肿部位按压后出现凹陷 非凹陷性：水肿部位按压后无明显凹陷,【病因】 1.毛细血管压升高2.血浆胶体渗透压降低3.毛细血管通透性增高4.钠水潴留5.淋巴回流障碍,【临床表现】
12、全身性水肿： 1.心源性： 病因：右心功能不全、心包炎 机制：静脉回流受阻，静脉压升高 发生：踝部和腰骶部开始 劳累后明显，休息后减轻,2.肾源性： 多见: 急性、慢性肾衰 机理: 钠水潴留、低蛋白血症、 胶体渗透压降低 发生: 眼睑和颜面部开始,3.肝源性： 多见: 肝功能下降 机理: 钠水潴留、低蛋白血症、 胶体渗透压降低、门脉高压 发生: 双下肢开始,4.营养性： 营养缺乏、慢性消耗 全身性，发生较慢5.内分泌代谢障碍,局限性水肿：机理：局部静脉、淋巴回流受阻、 毛细血管通透性增加可见：上腔静脉综合症 血管神经性水肿 局限性粘液水肿,有效循环血量,肾血流量,继发性醛固酮,肾小管重吸收钠,
13、钠、水潴留,静脉压,水 肿,伴随症状：颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高,水肿部位,水肿程度,特点：1、先出现于身体下垂部位 2、呈对称性、凹陷性 3、颜面部一般不水肿,全身性水肿心源性,大量蛋白尿,低蛋白血症,钠、水潴留,血浆胶体渗透压,水 肿,特点：先有眼睑、颜面浮肿，渐发展至全身。伴随症状：低蛋白血症、 高脂血症、 尿液改变 、 高血压、 肾功能减退,球管失衡,肾实质缺血,醛固酮增加,全身性水肿肾源性,肝脏合成减少,低蛋白血症,血浆胶体渗透压,水 肿,伴随症状： 肝功能减退 门脉高压,门静脉压力,肝淋巴液回流障碍,肝脏灭活减少,全身性水肿肝源性,【诊断】1.水肿的发生、发展情况，有无心、肾、
14、肝 病史，有无营养障碍2.伴随症状3.实验室检查,7/15/2018,第4节咳嗽与咳痰(cough and expectoration),7/15/2018,【定义】咳嗽（cough）： 人体保护性反射动作， 气道内的病理性分泌物和外界 进入气道的异物籍以排出体外；由延髓咳嗽中枢受刺激所致。咳痰（expectoration）： 呼吸道内病理性分泌物，由咳嗽运动而排出口腔外的动作。,7/15/2018,感受器：呼吸道、胸膜、心血管,效应器：咽肌、声门、膈及其它呼吸肌,传出神经： 喉下、膈、脊髓,中枢：延髓咳嗽中枢,传入神经： 迷走、舌咽、三叉,炎症、瘀血、物理、化学性、过敏性,咳嗽,7/15/2
15、018,【病因】1. 呼吸道疾病：鼻、 咽、气管、支气管、肺刺激性气体吸入，异物、炎症、肿瘤、出血 2. 胸膜疾病：气胸、胸膜炎3. 心血管疾病：肺水肿、瘀血、栓塞 4. 中枢神经因素： 脑炎、脑膜炎、随意性咳嗽,7/15/2018,【临床表现】 1、性质： 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量少。 急性咽喉炎、气管支气管炎初期、胸膜炎 湿性咳嗽：伴有痰液。 肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、 肺脓肿、 空洞性肺结核 2、时间与规律： 发作性： 气管炎，支气管异物，白日咳，隆突受压 长期慢性：慢性支气管炎、支气管扩张、 空洞性肺结核 体位有关且伴有脓痰：支气管扩张、肺脓肿 夜间加重：左心衰竭、肺结核,7/1
16、5/2018,3.音色： 声 嘶： 声带炎、声带癌或肿瘤压迫喉返神经。 金属声（气管受压）：纵隔肿瘤，主动脉瘤， 支气管肺癌 鸡鸣样咳嗽：会厌和喉部疾患，气管受压 低微或无声：极度衰弱，声带麻痹,7/15/2018,4.痰性状和量： 大量脓痰：支扩、肺脓肿、肺囊肿合并感染。 无痰或痰量少：急性呼吸道炎症。 颜色及性状： 粘液痰：慢支 浆液、粉红色泡沫痰：肺水肿 脓痰：支扩，脓肿 （静置分层： 泡沫，浆液性/浆液脓性，坏死组织) 血性：TB，支扩，肺脓肿,7/15/2018,铁锈色：大叶性肺炎 果酱样：克雷伯氏杆菌肺炎 巧克力样：阿米巴肺脓肿 黄绿、翠绿：绿脓杆菌感染 白、粘稠、拉丝、难咳：白色
17、念珠菌 恶臭：厌氧菌,7/15/2018,【伴随症状】1.发热：感染2.胸痛：病变波及胸膜均可3.呼吸困难：气道阻塞或大面积肺受损 ( 喉水肿、肿瘤，COPD，肺TB，胸腔积液，气胸，肺水肿）,7/15/2018,4.咯血：肺结核、支扩、肺癌、肺脓肿等5.杵状指：慢性缺氧或严重化脓症、肿瘤 (支扩，肺脓肿，肺癌等)6.哮鸣音：哮喘、弥漫性泛细支气管炎、心源性哮喘，气管支气管异物、肺癌等致大气道不完全阻塞。,7/15/2018,【问诊要点】1.咳嗽的急慢性、缓急、时间性、规律性2.咳嗽的性质、程度、音色、影响因素3.痰的颜色、性状、量、气味、咯血4.伴随症状：气喘、发热、胸痛,第5节咯血（hem
18、optysis）,咯 血 定 义,喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。 注 意： 与口腔、鼻、咽部出血鉴别 上消化道出血引起的呕血鉴别,【病因】1.支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌2. 肺部疾病： 肺结核、 肺炎球菌肺炎3. 心血管疾病：二尖瓣狭窄4.血液系统疾病： 血小板减少性紫癜、血友病5.传染病：钩端螺体病、流行性出血热6.结缔组织病：结节性多动脉炎,支气管扩张症,支 气 管 肺 癌,肺部疾病： 肺结核,肺 炎,心血管疾病：,二尖瓣狭窄,血小板减少性紫癜 白血病血友病再生障碍性贫血,血液病：,病 因 与 机 制,肺结核出血机制： 结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出（痰中带血
19、） 累及小血管使管壁破溃（中等量咯血）； 空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂（大咯血）。,病 因 与 机 制,心血管疾病 小量咯血或痰中带血丝、大咯血、粉红色泡沫样血痰、粘稠暗红色血痰 机制：由于肺淤血造成肺泡或支气管内膜毛细血管破裂，支气管内膜下静脉曲张破裂,【临床表现】1.年龄：各种疾病的发生率均与年龄密切相关， 年青人咯血：肺结核、支扩、风心二窄 40岁以上：高度警惕肺癌2.咯血量： 24h咯血量500ml或一次100500ml -大量咯血 大咯血常见：肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿,3.咯血的颜色和性状：鲜红色：肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核铁锈色：大叶性肺炎砖红色胶冻样血痰：克雷
20、伯氏杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄粉红色泡沫样血痰：急性左心衰竭粘稠暗红色血痰：肺栓塞,【伴随症状】伴发热：支气管或肺的炎症、肿瘤、梗塞伴胸痛：病变波及胸膜、大叶性肺炎、肺结核伴呛咳：肺癌、支原体肺炎伴脓痰：肺脓肿伴皮肤粘膜出血：传染病、血液病伴黄疸：钩体病、大叶性肺炎,【问诊要点】1.排除喉以上出血、呕血2.年龄、病程、咯血量、血颜色、性状、持续/间断、用药的情况、与咳嗽咳痰的关系3.伴随症状：是否伴发热、胸痛、呼吸困难4.全身状况：是否存在黄疸、出血等,【鉴别诊断】1、呕血：见表 2、口腔、咽部、鼻部出血,咯血与呕血的鉴别,1.23岁，男性， 醉酒后，呕吐1h，伴呕血2次急诊， 拟“上消化道出
21、血”收入消化科，,仔细检查发现是醉酒后呕吐时，咬伤舌头所致。,2.急诊胃镜：轻度的浅表性胃炎，无明显的上消化道出血,第6节胸痛(chest pain),【病因与发病机制】1.胸壁疾病：带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、 肋间神经炎等2.心血管疾病：心绞痛、急性心梗、心肌炎、主动脉瘤、主动夹层等3.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、肺炎、肺癌等4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤、食道癌等5.其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等,各种外伤、炎症、缺血、肿瘤、神经精神性因素,肋间神经支配心脏和主动脉的交感神经支配气管支气管的迷走神经膈神经,痛觉,感觉神经纤维,【临床表现】(注意其临床特点)1.发病年
22、龄 2.胸痛部位(疼痛部位及放射部位) 3.胸痛性质 4.持续时间5.影响疼痛因素(诱因、加重与缓急因素),【伴随症状】1.吞咽困难或咽下疼痛：食道疾病；2.呼吸困难：肺较大范围病变：气胸、胸膜炎；3.面色苍白、大汗、血压下降： 心梗、主动脉夹层,临床特点,发病年龄疼痛的部位疼痛的性质、强度疼痛的时限及发作的时间 促发和缓解疼痛的因素,胸壁疾病引起胸痛的特点,胸痛固定在病变所在部位；胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起。,心血管疾病所致胸痛的特点,疼痛部位多数在胸骨后、心前区，少数可以在剑突下，且向左肩臂放射。常因体力活动诱发或加剧，休息后好转或停止。,心绞痛：,部
23、位：胸骨后、心前区，少数在剑突下。放射：左肩左臂尺侧第四、五指尖。性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感持续时间：数分钟，不超过30分钟。急性心梗疼痛持续时间较长，更剧烈并伴有恐惧、濒死感。 诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷。缓解：休息、硝酸甘油类药物。原发病：高血压、冠心病。心电图：心肌缺血。,呼吸系统疾病胸痛的特点,常因呼吸、咳嗽加剧；胸壁无压痛；伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸困难等。体格检查可发现阳性体征，X线或CT检查可发现病灶。,纵膈、食道疾病胸痛的特点,部位：胸骨后；食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时加重；反流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。服用抗酸剂和促动
24、力药如西沙必利可减轻或消失。,【问诊要点】1. 发病年龄、起病缓急； 2.部位、范围、性质、程度、持续时间、放射痛、诱因、加重/缓解3.伴随症状,第7节发 绀（cyanosis）,【定义】血中还原型血红蛋白(Hb)增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的现象。 但广义上说：包括由异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫现象。 出现部位：皮肤薄、色素少、毛细血管丰富的皮肤和粘膜部位。,【发生机制】 血中血红蛋白分： 氧合型Hb-鲜红色：血氧饱和度； 还原型Hb-暗红色：血氧未饱和度； 还原HB 5 g/dl（50 g/L)时：皮肤粘膜即可出现紫绀。,小心除外二种情况：1.真性红细胞增多症：即使血中还原Hb浓度正
25、常，但绝对值2.严重贫血：即使全部Hb均氧合，也不一定出现紫绀,【病因与临床表现】 1.血中还原Hb中心型紫绀： 特点：全身性 皮肤温和 按摩不消 原因：心、肺疾病所致 分类： 肺性：各种严重的呼吸道阻塞，肺部、 胸膜、肺血管病 肺通气或换气功能-肺氧合 心性混血性： 先心-右左分流（1/3心输出量时）,周围性紫绀： 特点：末梢或下垂部位 皮肤冰冷 按摩加温退 原因：周围循环血流障碍 分类：瘀血性：体循环瘀血，氧被摄取过多 （右心衰、局部静脉病变） 缺血性：严重周围组织血流灌注不良 （休克）混合性紫绀：上二者并存，见于：心衰,2.血液中存在异常Hb衍生物：高铁Hb血症： 定义：当血中高铁HB
26、30 g/L 特点：急骤出现，暂时性 亚甲篮或大量VitC 静脉注射可退 原因：药品、化学物品（亚硝酸盐、苯胺、硝基苯）先天性高铁Hb血症：无心肺疾病,硫化Hb血症：定义：当血中硫化Hb 5 g/L特点：持续时间长（几个月）Hb不可恢复 血呈篮褐色原因：致高铁Hb血症的药物、化学物质 同时有便秘或服硫化物（如含硫氨基酸）,【伴随症状】1.伴呼吸困难： 重症心肺疾病、急性呼吸道梗阻、气胸2.伴杵状指： 先心3.伴意识障碍： 某些药物急性中毒、休克、急性肺部感染,【问诊要点】1. 发病年龄、诱因、起病时间、缓急 2. 分布及范围：全身/局部、心肺情况3. 有无伴随症状：杵状指、意识障碍4.曾否服用
27、药物、接触化学用品、月经史,第8节呼吸困难（dyspnea）,【定义】病人自觉：空气不足或呼吸费力客观上可见：鼻翼扇动、发绀、 张口呼吸、 辅助呼吸肌参与呼吸活动， 并有呼吸频率、深度 或节律异常。,【病因及临床表现】 1.肺源性呼吸困难：2.心源性呼吸困难：3.中毒性呼吸困难：4.精神神经性呼吸困难：5.血液病：,最常见,空气（氧）,肺,心,血,定义：呼吸系统疾病 通气换气功能障碍 缺氧和（或）CO2潴留,1.肺源性呼吸困难：,分类： 吸气性 呼气性 混合性 特点 吸气三凹征 呼气费力 吸呼费力 吸气T延长 呼气T延长 呼吸频率浅快 伴随 吸气干罗音 哮鸣音 呼吸音异常 见于 喉部、气管 肺
28、气肿、 重症肺炎、 大气道疾患 哮喘 肺纤维化,呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍,缺O2和（或）CO2,肺性呼吸困难的发生机制,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,三 凹 征(three depression sign),临床病例：42岁女性患者，因呼吸困难半个月入院，查体发现患者存在吸气延长，吸气三凹征，伴吸气金属声，应高度怀疑患者可能是？a.支气管炎致小气道阻塞b.大量胸腔积液致呼吸面积减少 c.喉部或气管疾患所致,左心衰竭呼吸困难机制,肺淤血 气体弥散功能肺泡张力 刺激牵张感受器，反射性兴奋呼吸中枢；肺泡弹性 肺活量肺循环压力 反射性刺激呼吸中枢,心源性呼吸困难(左、右心衰所致),有引起左心衰
29、的基础病因活动时出现或加重，休息时缓解或减轻仰卧时明显，坐位时减轻（强迫体位，端坐呼吸）夜间阵发性呼吸困难,左心衰竭呼吸困难特点,夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）,定义：夜间睡眠中突感胸闷气急、被迫坐起，惊恐不安，数分钟或数十分钟缓解；重症可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰。,夜间阵发性呼吸困难,1.迷走神经 冠状动脉收缩,2.回心血量,肺淤血加重,心肌供血,心功,机制：,3.小支气管收缩,肺泡通气量,4.呼吸中枢敏感性,缺氧明显时刺激呼吸中枢作出应答反应,右心房和上腔静脉压 刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢血氧含量,酸性代谢产物堆积 刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸
30、运动受限 肺交换面积减少,右心衰竭呼吸困难 (体循环淤血 ),常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病等 机制:,2.心源性呼吸困难：,左心衰竭 右心衰竭原因 肺瘀血,肺泡弹性 体循环瘀血机制 肺瘀血,气体弥散功能 上腔V、右房压力,呼中+ 肺泡张力迷走N,呼中+ 血氧酸性产物,呼中+ 肺泡弹性：VCVE 瘀血肝大、胸腹水：膈运动 肺循环压力：呼中+特点 活动后加重 活动后加重 端坐呼吸 能平卧 夜间阵发性呼吸困难 持续时间长、感染时加重见于 高心、冠心、风心、心肌病 肺心病,病例1：男性，70岁，反复咳嗽，咳痰20余年，加重伴双下肢浮肿1周，患者口唇紫绀，呼吸困难明显，能平卧。经抗感染，解痉，通畅气
31、道等治疗-呼吸困难好转 （肺心，右心衰竭） 病例2：男性，40岁，肾移植术后，突然夜间端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，即测血压：260/210 mmHg。即给予利尿，降压，强心治疗-呼吸困难好转（急性左心衰竭）,-,心源性与肺源性呼吸困难的鉴别 心源性 肺源性 诱因 劳累加重 感染体位 平卧时加重 无关常见 夜间出现 多于季节变化时 与季节无关治疗 抗心衰 抗感染,3.中毒性呼吸困难：,尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒 -酸性产物刺激呼吸中枢 深大呼吸急性感染 -刺激呼吸中枢 呼吸加快某些药物或化学物质中毒 -抑制呼吸中枢 呼吸缓慢,（Kussmaul呼吸）,机制: 血中酸性代谢产物，刺激颈动
32、脉窦、主动脉体,或直接兴奋呼吸中枢.特点: 呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病: 尿毒症、糖尿病酮症等。,酸中毒性大呼吸,4. 精神神经性呼吸困难： 颅脑病变(重症颅脑疾患,如脑出血、脑外伤、脑膜炎、脑肿瘤等. -呼吸节律改变 、多慢而深 癔病-呼吸频速且表浅5.血液病： 重度贫血，CO中毒-呼吸慢而深,【伴随症状】1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音：支哮、心源性哮喘、大面积肺栓塞等2. 骤然发生的呼吸困难：急性喉头水肿、气管异物、 自发性气胸等3. 一侧胸痛：大叶性肺炎、胸膜炎、心包炎等4. 发热：肺感染性疾病,5. 咳嗽、咳脓痰：慢支、COPD、肺脓肿等6. 大量浆液性泡沫痰：急性左心衰竭、有机磷
33、农药中毒等7.昏迷：脑血管病变、休克性肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等,【问诊要点】1.呼吸困难的诱因、表现： 诱发情况：劳累、夜间、用力突发 吸气性/呼气性/混合性2.发病情况：突发、缓慢发作性3.与活动、体位的关系，昼夜变化4.伴随症状：发热、胸痛、咳嗽、咳痰等5.既往：病史、药物/毒物接触史等,第9节心悸（palpitation）,【定义】患者自觉心跳或心慌，并伴有心前区不适感。 心脏搏动强烈，心率增快。,【病因及临床表现】1.生理性： 剧烈运动、精神紧张，饮酒、咖啡后， 应用某些药物2.病理性： 心脏搏动增强 心律失常 神经官能症,(1)心脏搏动增强: 心室肥大：高心、风心、梅毒心、先
34、心、心肌病 心输出量增加的疾病：严重贫血、发热、甲亢、结核,(2)心律失常 心动过速：窦速、阵发性心动过速、(快速型)房颤房扑 心动过缓：房室传导阻滞、病窦综合征、自发性室性心律 心律不齐：早搏、房颤,【诊断】1. 病史2. 体征3. 实验室检查,水肿（edema）,【定义】过多的液体在组织间隙内积聚。【分类】 1.全身性：全身组织间隙均有液体积聚 局限性：局部组织间隙有液体积聚2.凹陷性：水肿部位按压后出现凹陷 非凹陷性：水肿部位按压后无明显凹陷,【病因】 1.毛细血管压升高2.血浆胶体渗透压降低3.毛细血管通透性增高4.钠水潴留5.淋巴回流障碍,【临床表现】 全身性水肿： 1.心源性： 病
35、因：右心功能不全、心包炎 机制：静脉回流受阻，静脉压升高 发生：踝部和腰骶部开始 劳累后明显，休息后减轻,2.肾源性： 多见: 急性、慢性肾衰 机理: 钠水潴留、低蛋白血症、 胶体渗透压降低 发生: 眼睑和颜面部开始,3.肝源性： 多见: 肝功能下降 机理: 钠水潴留、低蛋白血症、 胶体渗透压降低、门脉高压 发生: 双下肢开始,4.营养性： 营养缺乏、慢性消耗 全身性，发生较慢5.内分泌代谢障碍,局限性水肿：机理：局部静脉、淋巴回流受阻、 毛细血管通透性增加可见：上腔静脉综合症 血管神经性水肿 局限性粘液水肿,有效循环血量,肾血流量,继发性醛固酮,肾小管重吸收钠,钠、水潴留,静脉压,水 肿,伴
36、随症状：颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高,水肿部位,水肿程度,特点：1、先出现于身体下垂部位 2、呈对称性、凹陷性 3、颜面部一般不水肿,全身性水肿心源性,大量蛋白尿,低蛋白血症,钠、水潴留,血浆胶体渗透压,水 肿,特点：先有眼睑、颜面浮肿，渐发展至全身。伴随症状：低蛋白血症、 高脂血症、 尿液改变 、 高血压、 肾功能减退,球管失衡,肾实质缺血,醛固酮增加,全身性水肿肾源性,肝脏合成减少,低蛋白血症,血浆胶体渗透压,水 肿,伴随症状： 肝功能减退 门脉高压,门静脉压力,肝淋巴液回流障碍,肝脏灭活减少,全身性水肿肝源性,【诊断】1.水肿的发生、发展情况，有无心、肾、肝 病史，有无营养障碍2.伴随症状3.实验室检查,思考题：1. 呼吸困难有哪些类型，常见于什么情况？2.热型分类 、 各型的特点。3.咯血与呕血的鉴别。4.胸痛常见原因。5.发绀的定义及意义。,
