1、各位专家 教授 老师 同行们 上 午 好,MDS的分型及细胞形态改变,北京协和医院血液科葛昌文,第一 骨髓增生异常综合征的定义,骨髓增生异常综合征（MDS）是克隆性造血干细胞疾病。临床上既可以呈现迁延多年的慢性病程,也可以很快进展为白血病。血象呈全血细胞减少，或一系或两系细胞减少，骨髓的突出特点为异常造血导致的无效血细胞生成，各系均可表现病态造血及原始细胞增多，但还不足以诊断白血病，可演变为白血病。,第二 诊断与鉴别诊断,1.发病原因分类： （1）原发性MDS：无明确发病原因； （2）继发性MDS：多继发于化疗、放疗后， 亦可继发于自身免疫系统疾病、肿瘤、结核等。 （3）特殊类型MDS：低增生
2、性MDS。2.形态学分类： （1）FAB标准； （2）WHO标准； （3）国内标准。,FAB协作组骨髓增生异常综合征分型,MDS类型标准（FAB 1982年 、1994年修订）,MDS（WHO）分型标准,MDS国内分型（分期）建议,评价,国内MDS分型标准因采用“原+早”，标准过松，使RAEB、RAEB-t比例增加，不利于预后和疗效判断。FAB分型标准被广泛采用，但仍存在不足。目前WHO分型还未被广泛推广。,红系在MDS病态造血中,质和量的异常表现最为突出： 量异常改变表现： 1、骨髓有核红细胞增生异常，常60% ，此类患 者仅表现在数量上异常，而无形态学的异常。 2、少数患者有核红细胞5%，
3、骨髓呈“纯红再障” 样改变，形态学无异常改变。,红系病态造血,1、核形异形程度高，可见分叶、花瓣、芽状、核碎裂。 2、多核红细胞的生成和核分裂增加，以奇数核更有临床 意义。 3、胞浆发育与核发育不同步，并可见不同程度的巨幼 样变，少数可见形体犹如成熟巨核细胞样特巨变的 幼红细胞。常表现胞浆内出现 过早或过多的浓缩的 血红蛋白或胞浆着色不均，胞浆量较正常者明显增 多。核大，染色质粗糙，副染色质明显有如“虫蚀”感。,质异常主要表现：,幼红细胞核形异常-花瓣样核,幼红细胞核形异常-核分叶,多核幼红细胞,多核幼红细胞,红系-核碎裂,胞浆发育与核形发育不平衡-巨幼变,红系-特巨红,环形铁粒幼红细胞,有核
4、红细胞和成熟红细胞明显大小不等,可见卵圆形、双相形成熟红细胞，有时可见巨大红细胞（为正常红细胞210个以上大小）。某些患者可见较多点彩、Howell-Jolly氏小体、Cabot环及异形红细胞。甚至与某些巨幼细胞性贫血、溶血性贫血难以区分。根据我们的经验，巨幼性细胞贫血骨髓中，巨变的红细胞及粒细胞常大于10%以上。而MDS的骨髓中，巨变的细胞常小于10%。巨变形式少于巨幼细胞性贫血。,成熟红细胞大小不等-大红细胞,成熟红细胞大小不等-大红细胞,（一）FAB分型是以原始粒细胞百分率作为依据，因此正确划分原始粒细胞对分型极为重要。FAB修订原始粒细胞的定义：分为两型，其主要不同点在于胞浆的特征。
5、1、型：胞浆无颗粒。小原始粒细胞之核/浆比例约为0.8，比大一些的原始粒细胞偏高。 2、型：胞浆有少许细小嗜天青颗粒。其余类似型细胞。但核/浆比例偏低，核仍在中央。,粒系病态造血：,（二）、原始粒细胞形态多样化/不典型： 1.胞体大小不一，外形不规则或呈小原粒型（似淋巴样， 称之为粒淋不分现象）等付形变往往被忽视。 2.核畸形：凹陷、分叶、双核、不规则等。核染色质丰 富、 致密、聚集不均或疏松；核仁不清或大，无或多 见，大小不一。 3.胞浆量少或较多，有的胞浆颜色较深染或周边较深与原红 之浆有相似之处（称之为粒红不分现象）。 4.原始细胞“簇”现象：3个以上原始细胞聚集成“簇”分布。 此现象在
6、RAEB、RAEB-t多见。,（三）、MDS的Auer氏小体（+）： MDS的原始细胞有Auer小体规定：FAB（1982）规定MDS有Auer小体时，原始细胞为520%就可晋升为RAEB-t，提示在短期内进展为AML。（据我们临床观察，以出现Auer小体在诊断类型晋级理由不足，仍以骨髓原始细胞百分率来分型，并注明有无Auer小体。）,（四）粒系形态异常（常以幼稚及成熟粒细胞 尤为突出）： 1.胞体： 大小不等或巨型变，成熟障碍 (中、晚 及杆状核粒细胞比例明显增多，中性分叶核粒 细胞比例明显偏低），极少病例类似“慢粒样” 改变。,2.核形: 不规则、畸形或呈退形性变，另有双核、 多核、核不对
7、称形改变（原始粒细胞杆状核 粒细胞各阶段均可见）。核染色质发育迟缓或 浓缩不均，核叶分化不良，核呈PelgerHuet 样畸变或不分叶，亦有巨大、多分叶粒细胞。 核浆发育不平衡，在部分中幼或晚幼粒细胞中 仍可见核仁。,粒系-双核（原始粒细胞）,粒系-双核（中、晚幼粒细胞）,粒系-多核,粒系-核不对称,粒系-核畸形,粒系-核多分叶,粒系-Pelger-huet畸形,粒系-核不分叶,3.胞浆：多丰富，可见内外浆及伪足突出，浆内含有异常粗大嗜天青颗粒或弥漫细小呈“黄沙土”样颗粒。上述颗粒可单一或混合存在一个细胞内，甚至少颗粒或无颗粒。,粒系-胞浆“黄沙土”样颗粒,粒系-胞浆“黄沙土”样颗粒,粒系-内
8、外浆,粒系-胞浆内颗粒减少或缺如,粒系-胞浆内颗粒增多并有空泡,（五）粒系数量异常：少数MDS患 者临床见一系、两系或全血细胞减 少，骨髓中仅有原始粒细胞增多， 其它各系、各阶段形态及数量均无 异常改变。,原始粒细胞,不典型原始粒细胞,原始细胞“簇”现象,三、单核系：单核/幼单数量增多是MDS-CMML的主要病变特征，且具有一定的诊断与鉴别诊断意义，FAB规定外周血中单核细胞绝对值1X109/L是诊断CMML条件之一。实际上MDS患者无论外周血/骨髓中都有单核细胞增多趋势和形态异常改变（大小不一、核畸形、浆多或少、颗粒少或无、空泡增多），甚至有的与粒细胞形态难以区分。,单核细胞数量增多,单核细
9、胞数量增多及形态异常（空泡）,MDS 患者骨髓巨核细胞生成十分复杂，大 多数MDS患者骨髓巨核细胞甚少或缺如，提 示MDS巨核系生成障碍仍是MDS不可忽略的 主要病变。病态巨核细胞具有病态多样性、 多变性及双核、多核病变。目前尚无统一形 态划分标准，但可参照正常巨核细胞发育标 准加以划分发育阶段。,四、巨核系,1、病态微型（淋巴样小巨核）：微型相当于中晚 幼红细胞或淋巴细胞大小，甚至成熟红细胞大 小，约68um。少叶或单（圆）核巨核细胞 在MDS骨髓和外周血中出现更具病理意义； 2、 病态小型巨核细胞：小型相当于早幼粒或中 晚幼粒细胞大小，约1015um；,3、病态巨大、多核、分叶过多巨核细胞
10、：相当于 正常成熟巨核细胞210倍以上，6、7个甚至 10余个之多叶状；4、巨型及异形血小板：在有病态巨核细胞存在 时，由于病态巨核细胞浆内血小板分界膜系 统不健全，故易形成巨型及异形血小板，血 小板体积可明显增大，有的可大至12um以上， 也可见带状、星状、火焰状、气球状等畸形血 小板等。该血小板核疏松，树突消失，呈球状。,淋巴样小巨核,病态小型巨核细胞,双核、多圆核巨核,巨型及异型血小板,巨型及异型血小板,5、病态及正常巨核细胞计数方法：（1）全骨髓有核细胞分类计数（ANC）中见到各种病态巨核细胞及病态巨大型巨核细胞的百分率。此法见到机遇低。（2）计数一张涂片涂膜面积所有巨核细胞，主要为正
11、常巨核及病态巨大型巨核细胞/片（面积），用低倍镜顺序寻找，再用油镜下辨认分类计数；（3）计数1000个骨髓有核细胞（多在涂片偏尾部）中所见各种病态巨核细胞及正常粒细胞所占百分率。此法较实用。 以上计数方法各有利敝，我们认为更重要的应是认真阅片，仔细识别病态巨核细胞。,MDS具有不同程度的病态造血、细胞形态学异常，可作为诊断的重要依据。但是病态造血细胞并非MDS所特有，也可见于其它疾病：骨髓增殖性疾病：PV、ET、MF、CML；急性髓性白血病；溶血、营养性贫血、AA、PNH；自身免疫系统疾病：SLE、AIDS等；肝病、肾病、肿瘤等；白细胞减少症、粒细胞缺乏症等。 所以必须紧密结合临床及其它检查综
12、合分析判断才有意义。,体会,原始粒细胞是独立的诊断与预后相关标准；血片中仔细查找有无原始粒细胞至关重要；Auers小体意义不大，不宜作为晋级标准；病态造血并非单纯指细胞形态，亦包括细胞比例；分型需多次计数取其平均值（一般计数400个以上细胞）；应多部位多次穿刺，不能凭一次骨髓和血象诊断，但一次异常重要，一次不异常不重要；FAB分型各型之间不是一条界限，而是一个连续的过渡阶段，同时是可逆的。,放映结束 谢谢,病例1,韩兆云 男 54岁2003-1-15：间断无规律发热1月余，脾大。当地疑为“恶性组织细胞增多症”或“斑疹伤寒”。 血常规结果：RBC：3.41012/L，Hb：110g/L，WBC：
13、2.8109/L，PLT：52109/L。2003-2-27：血常规结果： Hb：60g/L，WBC：1.2109/L，PLT：16109/L。诊断结论：MDS-RA,以粒系病态造血为主,病例2,杨小玲 女 59岁 皮肤黄染50年，伴肝脾大30年，巩膜黄染，血色素降低20年。 血常规： RBC：1.421012/L，Hb：45g/L，WBC：1.33109/L，PLT：128109/L。 诊断结论：MDS-RA,以红系病态造血为主,病例3,程克新 女 34岁诊断结论：MDS-RAS,其它病态造血,病例4,江萍 女 46岁血常规： RBC：2.451012/L，Hb：95g/L，WBC：3.83
14、109/L，PLT：42109/L。诊断结论：MDS-RAEB,原始粒细胞：7%,病例5,范容义 女 53岁诊断结论:MDS-RAEB-t,原始粒细胞：24.5%,病例6,牛大红 男 40岁 第一次血常规： RBC：3.631012/L， Hb：11.6g/L，WBC：5.7109/L， PLT：28109/L。 （仅表现为血小板减少）。,粒系增生，原始粒细胞稍多,占4.5%，余各阶段比例形态大致正常。红系增生以中晚幼红为主,尤以晚幼红明显增多，可见少量花样核幼红细胞。淋巴细胞及单核细胞比例形态正常。 结论：MDS-RA。,第一次骨髓检查,骨髓：主要表现为原始粒细胞增多,第二次血常规： RBC
15、：3.161012/L， Hb：9.7g/L， WBC：2.4109/L， PLT：34109/L。,第二次骨髓检查,粒系原始粒细胞增多，占7%（NEC=19.2%）。中性杆状核粒细胞减少，余各阶段比例大致正常，部分粒细胞胞浆颗粒减少或缺如，可见双核晚幼粒细胞、Pelger畸形、轻度巨变。红系中晚幼红细胞比例均增高，其它各阶段细胞比例大致正常；双核红、三核红、花瓣红易见；个别可见轻度巨变；红细胞大小不等，可见大红细胞。淋巴细胞比例减少，形态大致正常。单核细胞比例形态正常。 结论：MDS-RAEB。,骨髓：原始粒细胞增多,第三次血常规： RBC：3.591012/L， Hb：10.7g/L， WBC：5.42109/L， PLT：3109/L。,第三次骨髓检查,粒系原始粒细胞增多,占19.5%，早幼粒细胞比例稍高，晚幼以下各阶段比例减低，部分粒细胞胞浆颗粒减少或缺如，胞浆内呈黄沙土样颗粒。红系中晚幼红细胞比例增高，可见双核幼红细胞，红细胞大小不等。淋巴细胞比例减低，单核细胞比例形态正常。 结论：MDS-RAEB。,骨髓：原始粒细胞明显增高,
