1、上海交通大学第六人民医院心内科,1,心肾综合征一个心内科医生的视野,魏盟,2,慢性心力衰竭和肾脏功能不全发病率和死亡率高,3,慢性充血性心力衰竭（CHF)在人群中的发生率约2%Cardiol Clin 2001；19；547-555我国充血性心力衰竭人数超过400万中华心血管病杂志2003,31（1）：3-6尽管CHF的治疗有了很大进展，但男性一年死亡率下降并不多。 N Engl J Med，2002；347:1397-1402我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10.8%，据此估计我国现有成年慢性肾脏病患者1.2亿 Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.,心血
2、管疾病及肾脏疾病共同的危险因素的增多,4,心血管疾病发生肾脏并发症率的升高,5,CHF患者伴低eGFR者心血管死亡和心衰恶化住院率高,6,Charm 研究：症状性心衰 2680 人,Circulation：2006:113:671-678,心肾综合征的定义和分型（Ronco）,7,2010年KDIGO/ADQI发表专家共识,明确地将CRS定义为:心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能性病变可以导致另一器官的急性慢性功能损害的临床综合征。,8,II型心肾综合征流行病学,型的肾功能恶化与不良预后和住院时间延长相关。ebert等调查发现，收缩功能衰竭的患者（射血分数40），26伴有慢性肾脏病。 Eu
3、r J Heart Fail. 2010 Aug;12(8):861-5.Meta分析显示：对80098例心力衰竭患者随访年分析提示，38具有肾损伤。 JACC,2006 May 16;47(10):1987-96.,9,10,11,I型 CRS ADHERE 110万5千急性失代偿性心衰 30%合并CRD，21%的血肌酐上升2.0mg/dl,III型 CRS 还不是很清楚，急性肾损伤发生率住院患者9.1-35%，双侧肾动脉狭窄45出现急性肺水肿,IV型 CRS 非糖尿病CKD人群中一年中进展为充血性心衰的比率为 30.7%,V型 CRS 中国糖尿病发生率6.7%, T1DM患者糖尿病肾病发生
4、率3040%,T2DM患者中约20%, Framingham研究 HbA1c升高1% 心衰增加8%15%, 心衰患者糖尿病患病率达20%,I型CRS,III型CRS,IV型CRS,V型CRS,关于目前分型的思考,Ronco提出的心肾综合征名称与分型虽然是目前最合理的分型，但还需要多学科的共识，还存在以下一些问题1. 临床的情况更为复杂，多型共同存在于同一个体，如急性和慢性的互相转化，V型的急性发作型等2. CRS常发生在潜在心血管或肾脏疾病的基础上，有时候不能分清谁为因谁为果，特别是慢性型（II和IV)3. 某些新因素导致的疾病比如造影剂肾病不能明确划分为哪一型个人意见，强调主要矛盾的诊断和两
5、个器官分别的分级诊断,12,发病机制和治疗矛盾,治疗矛盾：治疗心衰需降低后负荷和大量利尿，这样致肾灌注不足，肾功能恶化；反之，保护肾功能需要保证一定的容量灌注，这样会加重肺循环和体循环的淤血，心功能恶化。这需要寻找微弱的平衡。,13,II型心肾综合征（狭义）诊治,建立在客观诊断标志物基础上的 早期诊断 分期治疗,14,心衰的早期诊断标志物,15,16,Biomarkers and acute kidney injury. AKI: Acute kidney injury; AP: Alkaline phosphatase; BNP: B-type natriuretic peptide; DM
6、: Diabetes mellitus; GFR: Glomerular filtration rate; GST: Glutathione-S-transferase; GT: Glutamyl transferase; Hb: Hemoglobin; LDH: Lactate dehydrogenase; KIM-1: Urinary kidney injury molecule-1; MMP: Matrix metalloproteinase; NAG: N-acetyl-d-glucosaminidase; NGAL: Neutrophil gelatinase-associated
7、lipocalin; NHE3: Na+/H+ exchanger isoform 3; ProANP: Pro-atrial natriuretic peptide; RBP: Retinol-binding protein; RRT: Renal replacement therapy. Semin Nephrol.2012 Jan;32(1):79-92.,肾脏损伤的早期诊断标志物,分级（分期）治疗,17,肾脏功能的分级,心脏功能的分期,A期,心肾综合征一旦发生，很难终止早期预防相关危险因素,18,控制肾脏损伤的危险因素,危险因素：高血压 ACCORD研究：激进降收缩压0.3mg/dL，
8、应严密监测肾功能,ESC指南3.5mg/dl应该停用 Can J Cardiol 2007 Jan;23(1):21-45.,22,23,保证MAP60mmHg,降低利尿剂50%，一周内重新检查Cr,Cr升高大于25%,开始ACEI的使用,ACEI减量，5-7天内评估 Cr,Cr升高小于25%，继续使用,1-2周内检查Cr,Cr稳定或改善，继续治疗,反思治疗方案，停止肾毒性药物,停止NSAIDS,评估肾动脉狭窄,肾动脉多普勒超声,Cr继续恶化,考虑减少其他降血压药,评估充分容量充盈,保证充分的灌注压,Heart Fail Rev.2012 Jan 3. Epub ahead of print,
9、阻滞剂改善心衰合并肾功能不全患者全因死亡率和心血管死亡率Meta分析,JACC.2011 Sep 6;58(11):1152-61.,C期,25,利尿剂的利与弊,26,27,纠正诱因持续静脉注射小剂量利尿剂与其他类利尿剂合用如噻嗪类，阿米洛利等大剂量利尿剂合并高渗盐治疗减少ACEI剂量联合运用多巴胺或多巴酚丁胺超滤治疗,利尿剂抵抗的治疗,醛固酮拮抗剂,LVEF 2.5mg/dL或血钾5.5 mmol/L, ESC指南建议螺内酯或依普利酮剂量减半；Cr升高3mg/dL或血钾6 mmol/L, ESC指南建议停用该类药物 Eur J Heart Fail，2008 Oct;10(10):933-8
10、9,28,29,扩血管和强心药物的利与弊缺少相关的大型临床试验,30,31,Circulation 2005,111;1487-91Am J Coll Cardiol，2006,98:226-229Curr Heart Fail Rep. 2011;8:226-32.,重组人BNP的利与弊,Fusion-II研究显示短中期内并不改善全因死亡率和住院率,32,低钠血症在CHF中的意义,33,低钠血症代表循环中的神经激素（CA、RAAS、AVP）水平增高，且常伴有肾前性氮质血症，是疾病严重的标志表明心肌在低张状态时容量调节障碍，或血管加压素通过心脏和冠状动脉的V1a受体起相反效果，出现抗利尿反应对
11、ACTIV in CHF研究的Post hoc分析表明，用V2受体拮抗剂纠正低钠血症后（提高2mmol/L）与安慰剂对照组比较，前者出院后死亡率为11.1% ，低钠血症持续者为21.7%纠正低钠血症后认知功能改善，跌倒减少,AVP2受体拮抗剂,34,小样本研究显示：小剂量 tolvaptan（7.5mg/day） 治疗10个月改善了CHF患者的血流动力学 J Cardiol，2012 Oct 12EVEREST研究：4133例CHF病人随机应用tolvapton和安慰剂，结果对长期致残率和死亡率无影响,腺苷A1受体拮抗剂Tonapofylline 促进了心衰患者利尿和利钠，可能改善肾小球滤过。
12、 Expert Opin Pharmacother. 2010 Oct;11(14):2405-15长期预后还需要进一步的研究,35,.,腺苷A1受体拮抗剂,36,建议目标值Hb：10-12g/dl Int J Nephrol，2011;2011:913029.长期预后还有待进一步评价,D期,37,改善心功能（二）CRT治疗,38,MADIT-CRT,Heart Rhythm. 2010 Dec;7(12):1777-82,39,MADIT-CRT研究,Heart Rhythm. 2010 Dec;7(12):1777-82,血液超滤,40,PAC（肺动脉导管）的指导的治疗较对照组保护肾功能方
13、面并不占优，除了右心房压微弱相关于肾功能外，其余血流动力学指标与肾功能相关性差，提示CRS的主要原因可能不完全是肾灌注不足，而是肾淤血。 J Am Coll Cardiol , 2008;51:1268 74. J Am Coll Cardiol. 2012 Nov 6;60(19):1913-5.,血液超滤改善了患者血流动力学，但无证据显示能改善生存率和肾功能,41,JACC,2012 Nov 6;60(19):1906-12.,其他治疗相关研究证据还较少,肾移植心脏移植其他心功能支持的器械治疗如LVAD等,42,总结,心肾综合征发病率高是影响慢性心衰患者死亡的重要因素之一精确的内在机制还不是很明确鉴别高危人群，早期预防存在治疗矛盾，目前治疗可改善症状，但不能完全改善最终预后,43,
