1、降钙素原（PCT）的临床应用,细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT及临床应用,目 录,1,2,3,细菌感染对临床科室的挑战,重症监护室（ICU） 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断儿科/新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断 .,脓毒症的死亡率,脓毒症是一种死亡率较高的疾病, 是非心脏内科ICU病人死亡的主要
2、原因.死亡率: 40%- 50%(十年来一直未变),Sands et al. JAMA 1997; 278: 234 Brun-Buisson et al. JAMA 1995; 274: 968,快速诊治临床急需,正确诊断和治疗每推迟1小时，死亡率增加7.6%,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,Kumar A., et al.Crit Care Med.2006,危急感染的治疗需要建立在快速诊断之上,快速诊治临床急需,细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT及临床应用,目 录,1,2,3,降钙素原 PCT,血清降钙素(C
3、T)的前肽物质分子量：14.5 kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性,11号染色体上的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,CT,在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成，并释放进入血液循环系统,正常情况下,降钙素原生物学特性,细菌感染/脓毒血症,降钙素原细菌感染的标志物,亚急性心内膜炎,脓胸,肾盂肾炎、急性腹痛,关节炎,脑膜炎,急性心内膜炎,胰腺炎,中毒性休克综合征,血液感染,中性粒细胞减少症,一健康受试者一次性注射内毒
4、素后，观察其血浆PCT浓度。诱导期按动力学分二期描述：在第一阶段（6h），即潜伏期2-3小时（第一次测量的数值是=3h)PCT大约每小时增加0.5ng/ml,在后一阶段，连续测量，大约每一小时增加50ng/ml。,PCT动力学,Brunkhorst F.M et al,Intens Care Med 1998,24:888-892)。,细菌与病毒感染时PCT的合成,Adapted from Christ-Crain et al. 2005,影响PCT合成的因子,病毒感染时，释放INF-和IL-1，前者阻断了PCT的释放；而细菌感染时只有IL-1，造成了PCT的大量释放。 Adapted fro
5、m Linscheid et al. 2003,革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较,革兰氏阴性菌,革兰氏阳性菌,厌氧菌,革兰氏阴性菌感染时PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。,目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。,PCT与真菌感染,念珠菌 念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2之间起伏曲霉菌 PC
6、T 会延迟上升大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十,菌血症,念珠菌血症,单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律,念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果PCT长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,外科念珠菌感染脓毒症 vs 细菌感染脓毒症,PCT的ROC曲线面积（0.97）显著大于CRP（0.
7、80）PCT临界值2ng/ml区别念珠菌性脓毒症和菌血症的敏感性92%，特异性93%CRP最佳临界值为100mg/L,敏感性82%，特异性53%结合PCT和CRP在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,诊断念珠菌时PCT和CRP反映敏感性和特异性的ROC曲线,非典型病原体感染中的PCT水平,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,诱导期比细胞因子类长，比CRP短，快速衰减 ,半衰期约20-24 小时 ，在疾病监测方面,
8、可以快速反映治疗效果.PCT有着自然的优势!,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,各生物学指标的评估性能,PCT,WBC,CRP,各生物学指标的评估性能,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,各生物学指标的评估性能,诊断,监测,预后,无论是对脓毒症的诊断、治疗监测及预后评估PCT都体现出最优异的性能,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 F.M. Brunkhorst, 16th Critic
9、al Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007,2008, PCT的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的 诊断指南,Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:“PCT .often useful”,Reimbursements in several markets,德国关于脓毒症的诊断指南(2007更新),PCT可提高细菌感染/脓毒症的诊断质量,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT及临床应用,目 录,1,2,3,降钙素原在临床感染中的应用,临床常见急诊感染性
10、疾病的应用细菌感染/脓毒血症严重程度的判断脓毒血症的早期诊断、死亡风险评估细菌感染/脓毒血症治疗效果监测治疗策略的调整（协助管理抗生素的使用）,临床常见急诊感染性疾病的应用,细菌感染呼吸系统感染细菌性心内膜炎急性细菌性脑膜炎细菌性腹膜炎病毒感染真菌感染,呼吸系统感染,注:对于入院时已经服用抗生素的患者，pct5ng/ml作为诊断界值：敏感度：94 特异性：100,Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases 1997,24(6):1240-1242,Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997
11、,PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎,PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis,细菌性腹膜炎,BalcI C,et al. Crit Care,2003,7(1):85-90Reith HB, et al. IntersiveCareMed,2000,26Suppl2:S165-169,临床常见急诊感染性疾病的应用,细菌感染呼吸系统感染细菌性心内膜炎急性细菌性脑膜炎细菌性腹膜炎病毒感染真菌感染,病毒感染,PCT水平不增高或者轻度增高PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均 高于传统标记物近期一项研究提示： 细菌感染的PCT中位数：1.84ng
12、/ml; 病毒感染的PCT中位数：0.05ng/ml,Chalupa P,et al. Infection,2011,39(5):411-417,多种生物标记物对于细菌感染和病毒感染的鉴别能力,多种生物标记物对于细菌感染和病毒感染的鉴别能力,临床常见急诊感染性疾病的应用,细菌感染呼吸系统感染细菌性心内膜炎急性细菌性脑膜炎细菌性腹膜炎病毒感染真菌感染,真菌感染,侵袭性真菌感染：PCT可以增高局灶性真菌感染：PCT很少增高真菌感染确诊患者，PCT变化趋势可作为治疗监测的指标长期抗生素治疗后PCT未恢复正常，考虑真菌感染可能,临床指征: 不特异 SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等微
13、生物学: 血培养,脓毒症的诊断,培 养,鉴定及药敏,报 告,微生物感染诊断流程,血培养遇到的问题,报告时间较长 (48 72 h)当前遇到的临床灵敏度较低 *国内大多数医院阳性检出率 1.0ng/ml, 从第一天高于 1.0ng/ml时开始计算非报警值:从第一天高于 1.0ng/ml时开始减少,并以后数值均 1.0ng),Jensen et al., Crit Care Med, 2006,PCT浓度变化可协助预测患者的死亡风险,结论: PCT 水平上升一天 (=1.0ng/ml) 是90天生存率的独立指标。而且PCT 水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的重症病人。相对的，CRP 和 W
14、BC 并不能提供相似的功能。,Combine PCT and MEDS Improves Mortality Prediction PCT与MEDS评分系统联合运用可提高预后评估准确性,在ICU，利用PCT减少患者抗生素的使用（PRORATA trial）：一个多中心随机对照试验, Published online January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1,背景：在重症监护室（ICU）治疗中延长抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。,本研究的结果表明，对于疑
15、似感染的患者，无论是在转入重症监护室时还是在住院期间，在疗效不变的基础上，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了抗生素用量，在研究开始的第28天后，降钙素组中的患者减少抗生素的使用时间平均为2.7天，用量相对减少了23%,第1-28天接受抗生素治疗的患者对比,存活率的卡普兰迈尔估计HR=危险比。降钙素组和对照组患者间没有显著差异(对数秩检验),指导抗生素的使用和监测治疗效果,抗生素开始治疗的指征抗生素疗效判断的标准抗生素疗程确定的依据,抗生素开始治疗的指征,抗生素疗效判断的标准,抗生素疗程确定的依据,一周左右,PCT下降90以上,抗生素治疗,停止抗生素治疗,66岁老年男性反复腹胀2周，加重伴肛门停
16、止排气排便、低热1天，无腹部绞痛、呕吐，当地医院治疗无好 转，胃管引流咖啡样胃液。2009-4-3行手术治疗颈椎病，术后便秘基础性疾病：高血压、糖尿病体格检查: 血压= 100/74 mmHg 呼吸频率= 30/min 体温= 39.6C 心率 = 166/min,临床病例,腹部膨隆，腹胀明显，听诊未闻及肠鸣音，全身浮肿明显，以双下肢显著。胸腹X射线检查呈低位小肠梗阻临床实验室数据： WBC: 22010 /cumm CRP: 334 mg/l PCT: 77.86 ng/ml 急行剖腹探查提示患者胆囊穿孔，行胆囊切除术。诊断感染性休克成立 PCT: 77.86 ng/ml使用泰能替考拉宁治疗
17、，72小时后好转PCT水平也随之下降： 77.8663.9449.692.681.60 ng/ml,此类患者一般在48-72小时以内，PCT血清浓度会明显上升，但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感染，那么PCT血清浓度会急剧下降。 因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时以后（第4天或第5天）再检测一次PCT浓度.如果PCT呈现进行性降低，在一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔12天可进行PCT监测。,外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清PCT浓度变化,手术后的监控,手术后
18、患者：小或中等规模外科手术后，PCT浓度正常 ；大外科手术，如食管切除和心血管手术，PCT浓度升高，几乎要10ug/L；术后14d中，如果浓度没有在第三天下降或小外科手术后也升高，必须考虑感染并发症。器官移植：免疫抑制、器官移植排斥时，PCT并不会大幅升高，也提示细菌或真菌感染；PCT浓度升高在移植前，可以提示细菌或真菌感染存在的线索。,PCT best performing biomarker for bacterial infection/sepsis对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标,细菌感染后快速升高,细菌感染时高的灵敏度和特异性,感染的严重程度,快速反映抗生素的治疗效果,小 结,早期诊断,改善细菌感染/脓毒症的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,评估治疗决策,总 结,流行病学表明：感染在临床普遍存在，及早诊治是临床待 解决的棘手问题PCT是细菌感染（尤其是全身细菌感染和脓毒症）早高特异 性指标PCT床旁检测把诊断感染时间缩短到1-2分钟之内，为细菌 感染的临床诊断、分层管理、治疗方案的选择、预后判别 提供依据,谢谢,
