1、腹部、脊柱四肢神经系统 检查,南方医院 消化科徐智民 副教授2012.03.12,临床医学概要第二章 体格检查第六、八、九节,第六节 腹部,检查内容腹壁：视诊，触诊肝：触诊，叩诊脾：触诊，叩诊胆囊：触诊，叩诊包块：触诊肠：肠型，肠鸣音膀胱：叩诊腹水：移动性浊音,体位,方法视触叩听,体位：,检查者位于受检者右侧受检者平卧、正确暴露腹部两腿曲膝，双上肢置于躯干两侧,观察角度观察内容：腹部外形：膨隆、凹陷、肠型、蠕动波对称性腹部皮肤：有无静脉曲张腹式呼吸腹部体表标志及分区(九、四、七),视：,一、腹部范围体检中所指腹部范围，其顶部为膈肌，底部为耻骨联合上缘和骶骨胛的横面，四周为腹壁，中间为腹腔。,二
2、、体表标志（一）前面的标志1肋弓下缘胸廓下缘的画线。2胸骨剑突3上腹陷窝位于胸骨尖端下的腹上角处。4腹中线即解剖上的腹白线，自前正中线延伸至耻骨联合5脐位于第四腰椎平面6髂前上棘7腹直肌外缘8腹股沟韧带（二）后面的标志,（二）后面的标志1第十二肋骨2肋脊角第十二肋骨与脊柱所形成的夹角。3腰肋角腰肌与第十二肋骨和脊柱所形成的夹角。4髂后上棘,在脐附近听肠鸣音，听1分钟以上，正常35次血管杂音振水音,听诊：,逆时针方向移动性浊音(右锁骨中线) 肝上界、肝下界(肝、胆、脾)叩击痛叩诊膀胱区,叩诊：,触诊方向：逆时针浅触诊：腹壁(肌)紧张度；压痛、反跳痛深触诊：包块，深部脏器肝触诊胆触诊脾触诊,触诊,
3、位置：右锁骨中线前正中线方法：单手触诊双手触诊叩肝浊音界手法：腹肌放松呼吸配合内容：大小(肝上下界)、边缘、质地、表面、压痛、叩痛、肝-颈静脉回流征(肝瘀血右心衰竭)肝缩小、肝浊音界缩小或消失、相关疾病,肝脏：,一般触诊阴性 (除肝下移，儿童)表面光滑，无结节边缘整齐、较薄无触痛及叩痛无血管杂音及搏动,肝脏(正常)：,肝界增大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血、多囊肝肝脏缩小：暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气肝浊音界消失：气腹、胃肠穿孔,肝脏(大小，浊音界)：,正常肝脏大小约25156cm,位置：左锁骨中线左季肋部方法：单手触诊双手触诊叩诊Traube区手法：腹肌放松呼吸配合内容：大小、边缘
4、、质地、表面、压痛、叩痛；轻中重三度，三条线描述(甲乙线、甲丙线和丁戊线),脾脏：,正常情况下脾脏不能触及内脏下垂、左侧胸腔积液、积气时脾下移脾脏隐性增大，向上增大左季肋部叩诊浊音(胃泡鼓音区-Traube区缩小消失)增大不明显，侧位双手触诊,脾肿大：,分度：,轻度：脾缘不超过肋下2cm/3cm中度：超过肋下2cm脐水平线重度：超过脐水平线或前正中线,位置：右肋缘下方法：单手滑行触诊钓手触诊叩痛手法：腹肌放松呼吸配合内容：大小、边缘、质地、表面、压痛、叩击痛；Murphy征(有痛), Courvoisier征(无痛),胆囊：,第八节 脊柱与四肢,检查内容有无变形活动范围肿胀、压痛及叩击痛,作用
5、支撑运动,方法视形触(骨擦感，痛)叩痛听骨擦音活动度,弯曲度生理性弯曲(弹性/动力)病理性弯曲：脊柱后凸(驼背) ,见于：佝偻病脊柱结核强直性脊柱炎脊柱退行性变外伤脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹水脊柱侧凸：姿势性(儿童期)，器质性(改变体位不能纠正),脊柱：,活动度正常活动度(颈腰最大)活动受限：肌炎、韧带劳损颈椎病，椎管狭窄椎间盘突出骨质破坏(结核、肿瘤)外伤(骨折、脱位)压痛骨、软组织损伤及炎症叩击痛脊椎结核，脊椎骨折、椎间盘突出,脊柱：,视诊触诊形态位置肿胀、压痛活动度或运动四肢、关节匙状甲杵状指(趾)肢端肥大症骨折关节和关节脱位关节炎、关节畸形,四肢、关节：,四肢、关节匙状甲杵状指(趾)肢
6、端肥大症骨折关节和关节脱位关节炎、关节畸形,四肢、关节匙状甲杵状指(趾)肢端肥大症骨折关节和关节脱位关节炎、关节畸形,四肢、关节匙状甲杵状指(趾)肢端肥大症骨折关节和关节脱位关节炎、关节畸形,四肢、关节匙状甲杵状指(趾)肢端肥大症骨折和关节脱位关节炎、关节畸形,骨折肢体缩短变形肿胀瘀血斑压痛假关节活动骨擦感或骨擦音纵向叩击痛,关节脱位关节弹性固定畸形疼痛肿胀瘀血斑,关节炎，关节畸形,梭形关节,爪形手,第九节 神经系统检查,感觉神经运动神经意识中枢神经与外周神经脑神经神经反射检查,意识状态的评估 判断意识状态 1. 定向力 2. 记忆力 3. 语言功能 4. 计算力 5. 清醒度和注意力,意识状
7、态的评估1）嗜睡（somnolence）2）意识模糊（confusion）3）昏睡(stupor) 4）昏迷(coma) 浅昏迷 深昏迷,意识状态的评估1）嗜睡（somnolence） 指病人处于持续睡眠状态，但可被唤醒，醒后能正确回答问题，答题有一定的逻辑性，但反应比正常人迟钝，停止刺激后很快病人又再次入睡。,2）意识模糊（confusion）意识障碍程度较嗜睡深，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。,3）昏睡(stupor) 熟睡状态，不易唤醒，经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒后答话含糊或答非所问。 4）昏迷(coma) 浅昏迷 深昏迷
8、 二者的区别在于生理反射是否存在？,脑神经的评估 嗅神经 视 动眼IV 滑车V 三叉VI 外展VII 面VIII （位）听IX 舌咽X 迷走 XI 副XII 舌下, 嗅神经让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别.禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经, 视神经视力视野眼底检查, 动眼神经观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔对光反射 (直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射, 滑车神经眼球运动：向外下方斜视, 外展神经眼球运动：向内斜视（外展不能）,V 三叉神经颞肌和咀嚼肌力量面部感觉：检查三个分支（眼、上颌、下颌）区域的痛觉角膜感觉（角膜
9、反射）,VII 面神经面部表情肌观察是否存在口角歪斜叫病人做下列动作: 皱额、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配,VIII 听神经听觉、前庭听力检查,IX 舌咽神经 X 迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。咽反射,XI 副神经抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头XII 舌下神经观察患者是否有发音障碍让患者伸舌，观察是否有偏斜,运动功能评估（一）随意运动与肌张力、肌力肌力分6级：0 无, 1 有肌收缩无关节运动；2 肢体可平移；3 可抗肢体重力；4 能抵抗一般阻力；5 正常（二）不随意运动：（三）共济运动：小脑平衡功能（
10、指鼻、跟膝胫试验、闭目难立）,感觉功能评估闭目时检查（一）浅感觉（二）深感觉（三）复合感觉：定位、两点、实体觉、图形觉,神经反射检查,概念 神经反射是由反射弧的形成体现的。反射弧包括感受器、传入神经元、神经中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任一环节有病变都可使神经反射减弱或消失。反射受高级中枢控制，如椎体束以上病变，可使反射活动失去控制而出现亢进。,浅反射 刺激皮肤黏膜引起的反射。角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射肛门反射,角膜反射检查方法：嘱被检查者眼向内上注视，检查者用细棉签纤维由角膜外缘向内轻触被检查者角膜（不能触及睫毛） ，正常时该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射。反射弧为三叉神经眼支-桥脑-
11、面神经核。临床意义: 直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。,腹壁反射检查方法：被检查者仰卧，双下肢屈曲并拢、放松腹部。用钝针或木签由外向内轻划腹壁。反射作用为该侧腹肌收缩，脐孔略向刺激侧偏移。上、中、下腹壁反射中枢分别为胸髓78、910、1112节段。临床意义:上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。,腹壁反射传入神经：为第712肋间神经反射中枢：上腹壁为胸髓78节，中腹壁为胸髓910节，下腹壁为胸髓1112节
12、传出神经：为第712肋间神经。生理性腹壁反射消失：多见于老年人、经产妇、腹部脂肪过多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。,腹壁反射多发性硬化早期锥体束损害征尚未出现时腹壁反射常已消失。腹壁反射亢进多见于精神紧张、兴奋或神经质者，并无定位意义。帕金森氏病、舞蹈病、锥体外系疾病肤壁反射增强。偏侧型舞蹈病时，病灶对侧腹壁反射亢进。,提睾反射检查方法：与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。以同样方法检查另一侧。临床意义:双侧反射消失，提示腰髓12节病变。 一侧反射消失或减弱，提示锥体束损害。,提肛反射检查方法：轻划肛门周围皮肤，可致肛门外括约肌收缩临床意
13、义:反射消失，提示骶髓第5节段反射弧受损跖反射正常时足跖屈曲。,深反射 深反射指以叩击骨膜或肌腱的方式而引起相应骨骼肌收缩的牵张反射，因通过肌梭等深部感受器传入而故名。腱反射。肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射,深反射肱二头肌反射方法：检查者以左手托扶被检查者放松后屈曲的肘部，并以拇指置于肱二头肌腱上，以叩诊锤轻叩拇指甲背正常反应：肱二头肌收缩，肘关节屈曲。反射弧中枢：在颈髓56节段。,深反射肱三头肌反射方法：被检上肢放松、半屈下垂，检查者以左手托扶于肘窝外，用叩诊锤轻叩鹰嘴上方肱三头肌肌腱。正常反应：三头肌收缩、肘关节伸直。反射弧中枢：在颈髓78节段。,深反射桡骨膜反射方法：检查
14、者轻托被检查者前臂，使其腕关节放松、下垂，轻叩桡骨茎突。正常反应：前臂旋前、屈肘。反射弧中枢：在颈髓58节。,深反射膝反射方法：被检者平卧位，检查者一手在托起膝关节，使髋、膝关节屈曲135度左右（被检者坐位时，一侧下肢髋、膝关节90度屈曲，对侧被检下肢架于其上并自然悬垂），轻叩髌骨下方的股四头肌腱。正常反应：股四头肌收缩，下肢伸展。反射弧中枢：在腰髓24节段。,深反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射,深反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射,深反射跟腱反射方法：被检者仰卧，下肢外旋外展位，髋、膝关节屈曲，检查者一手推压足掌使踝关节过伸，轻叩跟腱。正常反应：腓肠肌收缩，
15、足向跖面屈曲。反射弧中枢：在骶髓12节段。,深反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射,深反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射,病理反射 锥体束病变时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射为椎体束征。(1岁前可有属生理性)。Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：阳性表现一致、临床意义相同，可疑时多做几种Hoffmannt征：颈椎病变,病理反射Babinski征方法：Babinski征取位与检查跖反射一样，用竹签或钝针沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧阳性反应：为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,病理反射Babinski
16、征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：,病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：,病理反射Oppenheim征方法：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压阳性反应：同Babimski征，为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：,病理反射Gordon征方法：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌阳性反应：同Babimski征，为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,病理反射Babinski征Oppenheim征
17、Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：,病理反射Gonda征方法：将手置于被检查者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松阳性反应：同Babimski征，为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,病理反射Chaddock征方法：用竹签或钝针在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处阳性反应：同Babimski征，为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：,病理反射上肢霍夫曼征（ Hoffmannt征）方法：检查者左手持被检者腕关节上方，右手以中、示指夹持被检查者中指，稍向上提，使被检查者腕部轻度过伸、掌
18、指放松微屈，然后以右拇指迅速弹刮被检者中指甲背。阳性反应：除中指外的其余四指轻微掌屈多见于颈髓病变。,病理反射上肢握持反射方法：用手指轻抚被检者手掌或指掌面阳性反应：为不自主地握住检查者的手指，明显者强握放，有时伴有摸索反射。多见于对侧运动前区病变。,脑膜刺激征 为脑膜受激惹的体征。见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内高压等。颈强直Kerning征Brudzinski征,脑膜刺激征颈强直方法：被检者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检者枕部，右手按于其胸前作屈颈动作检查。被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。,脑膜刺激征Kernig征方法
19、：被检者仰卧，一侧髋关节屈成直角后，膝关节也在近乎直角状态时，检查者将被检者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。,脑膜刺激征颈强直Kerning征Brudzinski征,脑膜刺激征颈强直Kerning征Brudzinski征,脑膜刺激征Brudzinski征方法：被检查仰卧，下肢伸直，检查者一手托起被检者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。,直腿高举试验，又称Lasegue征方法：被检者仰卧，双下肢伸直。检查者将被检者伸直的下肢在髋关节处屈曲。正常人下肢可抬高70度以上，如不到30度即出现由上而下的疼痛即为阳性，见于神经根受刺激，如坐骨神经痛等。,思考题腹部有哪些体表标志，如何分区？腹部触诊的注意事项关节脱位或骨折检查时可发现的体征有哪些？常用神经浅反射、浅反射及病理反射有哪几种？神经反射检查的注意事项有哪些？,
