1、循环功能监测实时无创动脉血压,武汉协和医院麻醉科姚尚龙,英国牧师兼生理学家 Hales等发明了血压计,S.Hales,1733年S.Hales用玻璃管插入一只马的颈动脉内，高达270厘米，首次测血压1856年法国医生J.Faivre分别将2名患者切断的肱动脉和1名患者的股动脉接到水银测压计上，首次测量到人的动脉血压1896，意大利医生S.R.Rocci等发明了以袖带为基础的水银血压计，也就是我们目前所使用的水银血压的前身1905年，俄国生理学家N.S.Korotkoff发明了科氏音法，水银血压计的使用沿用至今。,从过去简单开始,医学发展,到复杂的现在,还在继续,5,生命体征监测临床应用,临床常
2、规监测：ECG, Bp, SpO2重症患者的必要监测判断重症患者的心血管功能状况指导心血管药物的合理使用指导液体（容量）治疗指导机械通气参数的合理设置临床科研的常规手段,生命体征监测项目,生命体征心电图（ECG）：实时，连续血压（Bp）有创血压，实时，连续无创血压，延迟，间断指脉氧饱和度（SpO2），实时，连续血液动力学监测,血液动力学监测,定义依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的、连续的测量和分析。意义反映心脏、血管、容量、组织的氧供氧耗等方面功能的指标，为临床治疗提供数字化的依据。,动脉压监测,临床麻醉、重症监测的基本指标之一影响因素心
3、排血量血容量周围血管阻力血管壁弹性血液粘度,动脉血压监测的重要性,术中血压变化与患者近期死亡率相关,动脉血压监测的重要性,收缩压 30 min = ? 3.64,急诊低血压预示增加住院死亡率,18.5% (887) 病人遭受的低血压Single occurrence of hypotension (SBP 3x increased risk of in-hospital death低血压的单一发生（收缩压 增加3倍的住院死亡风险Sustained hypotension(60 min) = 3x increased risk of in-hospital death持续性低血压（ 60分钟）=
4、 增加另一个3倍风险Hypotension of SBP 6 x increased risk of in-hospital death收缩压低血压 增加6倍的住院死亡风险Presence of hypotension is an independent predictor of adverse mortality低血压的存在是一个不利的独立预测死亡率的因子,Jones, Chest 2006:,自主呼吸对循环功能的影响,吸气时静脉回流增加，右心前负荷增加，后负荷减少，右心每搏心排血量增加胸内压降低，肺血管床扩张左心前负荷降低，每搏心排血量下降吸气时血压降低呼气时正好相反：血压升高这种现象称为
5、“奇脉”,机械通气时血压的变化,袖带血压监测缺陷：,间断、遗漏血压波动,Intraoperative hypotension (IOH) is a common side effect of general anesthesia and has been reported to be associated with adverse perioperative outcomes术中低血压（IOH）是一种全身麻醉的常见副作用，并且已报告为对手术结果不利。When published IOH criteria from the recent anesthesia literature are app
6、lied to actual patient data, the incidence of IOH varies between 5% and 99%.从最近的麻醉文献中提供的实际病人的数据可以看出，发生低血压的情况在5%到99%不等Any episode of systolic blood pressure below 80mmHg was found in 41% of patients 在任一时间都能发现41%的病人收缩压低于80mmHg93% of patients had at least one episode of of systolic blood pressure more
7、than 20% below baseline 有93%的病人至少发现一个时间收缩压低于基准值的20%.,术中低血压的发生率,Bijker, Anesthesiology 2007:,间断监测的缺点瞬时变化,Beaubien et al, J Hum Hypertension, 2002We recommend that this device not to be used when accurate blood pressure measurement is needed“我们不建议在精确血压测量时使用这种设备Montfrans et al, Blood Press Monit, 2001D
8、ifferent blood pressure values are produced by different devices“不同的装置设备产生不同的血压值Biomedical Instrumentation and Technology Review 2003Several investigators published studies of accuracy of oscillometric devices and found their results to be inadequate“一些调查人员关于示波设备的精度研究发表了并发现其结果是不充分的,SBP underestimate
9、d0 16mmHG收缩压低估DBP overstimated4 10mmhG 舒张压高估MAP underestimated2.3 12.3 mmHG平均压低估(From: Finnie, CCM 1984 to Araghi, CCM 2006),信息已经没用,如果太晚得到的话.,需要多少前提时间？,“什么时间打开降落伞?,Cardiac Arrest Too late !,ContinuousBlood Pressure,有创动脉压力监测,主要适应症 严重创伤和多脏器功能衰竭 各类休克 心脏大血管手术 预计出血量较大的手术 患有心血管疾病，预计循环指标变化较大者 低温麻醉和控制性低血压 无
10、法用无创法测压者,有创监测的并发症,Scheer et al, Crit Care 2002“Intermittent vessel occlusion 19.2%Permanent Ischemia 0.09%”间歇性血管闭塞 永久性缺血“Haematoma 14.4% Bleeding 0.53%”血肿 血流不止“Localized infection 0.72% Sepsis 0.13%”局部感染 (伤口化脓所致的)败毒病“Pseudoaneurysm formation 0.09%”假性动脉瘤的形成CDC疾病控制中心Blood stream infection 0.29%“血流感染0.
11、29%Cost per infection up to $56.000“感染成本高达,并发症的预防,常规行Allens试验，检查手部桡动脉与尺动脉之间合情况注意无菌操作减少动脉损伤经常用肝素稀释液冲洗发现末梢循环欠佳应及时处理缩短监护时间,理想的循环监测方法的特点,循环监测的传统方法,循环监测新方法,NICCO:通过对连续的外周动脉的波形特征结合患者的基本信息(年龄、性别、身高、体重等)进行分析测定CO。（FloTrac监测心排量系统） 优点：创伤小 缺点：对血管张力的变化较敏感，心内结构异常测量误差大； 不适用于小婴儿，心血管外科手术； 不能判断心脏收缩和舒张功能PiCCO:经肺热稀释技术和
12、动脉脉搏轮廓分析结合进行连续心排量监测。 优点：简便，微创；可对容量和血流动力学进行监护管理；可用于 儿童；可用于复杂先心围术期评价循环状态 。 缺点：不能判断心脏收缩和舒张功能ICG ：生物阻抗法血流动力学监护经食道超声心动图技术（TEE),经食道超声心动图（TEE）,ACC、AHA、ASE等国际权威机构联合推荐的血流动力学监测方法超过1000份临床应用研究报告，大量的临床应用指导文献可适用于新生儿至成人的所有病人类型,经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）,WAKIe TO经食道超声多普勒血流动力学监护系统,(ACC、AHA、ASE等
13、唯一联合推荐的血流动力学监测技术),临床应用,27,28,为什么使用血液动力学监测？,TEE用于循环监测的优势,无创监测方法，简单快速置入，并发症少，实时连续，费用低，无耗材能获得其它血液动力学监测方法所能得到的所有信息得到PAC无法了解的其它信息更全面地评估血流动力学 ，对容量和心肌收缩力的评价更直观和敏感实时动态观察各种病理生理参数,TEE血流动力学监测的临床应用,TEE已经成为监测、诊断和指导围术期治疗的标准工具(ACCAHAASE 2010 TEE guideline),(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术),无创、实时、脉搏轮廓波监测？,T-line监测仪T-l
14、ine 显示器T-line桡动脉传感器手镯Continuous, beat to beat, NIBP,是否存在,T-Line 显示,显示数值跟波形显示报警血压显示输出接口与PDMSTransfers,获取桡动脉压传感器和显示器之间的接口控制传感器位置,手镯,传感器40次使用固定架单次使用不含乳胶,桡动脉传感器和固定架：,无创实时动脉血压检测系统,33,Theory 理 论,如何实现实时NiBP,扁平张力法,无接触, 无压力,轻接触, 低压力,血管堵塞, 低压力,最佳接触, 完全压力,35,找到最初的最佳位置,皮肤,骨头,桡动脉,最佳信号最大脉压位置,持续“随机漫步”(监测模型),BP = 1
15、34 / 83 (97)PR = 78,Skin,Bone,Radial Artery,组织损失的调整,Sys,MAP,Dias,Scaling is a function of BMI, pulse pressure and tissue compliance,38,组织和耦合损失,动脉内压力信号传感器置于皮肤表面，由于介入组织、体液和机械耦合的影响而减弱。 解决“组织和耦合损失”是根据一个数学公式来按一定比例放大每一次脉搏波动的波形（见后图） 确定放大比例的数学公式由下列因素决定，包括病人的体型大小（体重指数/身高和体重）、病人脉搏压力和组织顺应性评估。,基本操作,基本精度要求,FDA规定
16、: 所有NIBP 设备要求满足AAMI SP10平均 5 mmHg偏差，小于8 mmHg标准偏差（相对于A-Line来说）,Source: Tensys internal,精度,T-Line与袖带血压精确度,T-Line,Cuff,图中显示的95%都在A-Line的16mmhg范围内；在手术室病人身上做过测试；采集到150000以上的数据点；实时测量,大范围错误；测量延迟，误差在21mmHg,Source: Tensys internal,T-Line与A-Line的精确度,1.共有22个受试者接受全身麻醉手术2.参加中心：佛罗里达大学，盖恩斯维尔和斯克里普斯格林，圣迭戈3.平均手术时间/数据
17、记录2.3小时4.TL200运用在一只手臂上，A-Line则是另外手臂,Source: Tensys internal,Results:54.4 % mean within 5 mmHg89.0 % mean within 10 mmHg97.8 % mean within 15 mmHg,T-Line与A-Line的精确度,Dueck et al, J Clin Monit Comput 2012,r = 0.86,r = 0.86,r = 0.80,2.3 +/- 7.8,2.3 +/- 5.9,1.7 +/- 6.2,44,T-Line与A-Line的精确度,1.手镯固定之后，输入患者的
18、“身高”和“体重”，来实现BMI补偿。2.零点校准，手镯平面和心脏位置的垂直距离。,注意事项,关于T-Line 发表的论文,Janelle, Anest Analg 2006: The tensymeter may anable physicians to circumvent arterial cannulation. when beat-to-beat measurement is desirable“Szmuk, Anaesthesia 2008: The T-Line represents a noninvasive alternative to an arterial line .“
19、Dueck, J Clin Monit Comput 2012: Paired TL-200/A-Line BP comparisons showed a high coefficient of determination“Saugel, BJA 2013: The TL-200pro technology is promising for the measurement of SAP and DAP.“Meidert, J Crit Care 2013: In intensive care unit patients . mean arterial pressure and diastoli
20、c arterial pressure can be determined accurately and precisely.“,Source: Tensys internal,PCCO 的测定原理,目标导向治疗, GDT,Goal Directed Fluid Therapy to improve outcome is目标导向液体疗法改善的结果是越来越多的接受和采用的要求：连续血压？容量响应性参数PPV和/或SVV？连续心输出量（CO）为什么我们只用有创去实现呢?,49,目前心输出量/ 前负荷量,PAC,Other less invasive“technologies,衰退中!,昂贵!,Fl
21、oTrac (CCO from a-line),有创!,TEE血流动力学监测的临床应用,TEE已经成为监测、诊断和指导围术期治疗的标准工具(ACCAHAASE 2010 TEE guideline),(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术),The TL-400,14:32,NO MESSAGES,CURRENT PATIENT:,BMI 25.7,Height 187 cm,Weight 90 kg,BSA 2.16 m,Male,120,80,mmHg,BP,mmHg,1/min,HR,120,90,80,/,mean,diastolic,systolic,72,CCO,L/min,5.6,SVR,dyn/s,1250,10,13,SVV,PPV,%,TREND,LEVEL,STOP,ALARM,MUTE,INDEX,4.3,CPO,W,HemoPath,小结,血压为基本生命体征术中血压与术后病人转归有相关性传统袖带式血压监测仍有一定的缺点T-line无创实时动脉波和血压监测可完成所有生命体征的无创连续监测,谢谢聆听！,
