1、急腹症的X线诊断,川北医学院影像系影像诊断教研室,概 述,急腹症是日常医疗工作最常见的疾病。由于起病急，病情危重， 必须在短期内作出诊断，以采取及时有效的治疗措施。 急腹症的影像学检查一般以普通的X线为基础，再结合一些新影像学技术会对诊断更有帮助。,急腹症,急腹症是腹部急性疾患的总称。常见病有：急性阑尾炎、消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染、胆结石、急性胰腺炎、腹部外伤、全腹膜炎、腹腔脓肿、腹主动脉瘤破裂、泌尿系结石、宫外孕破裂等。 某些全身性疾病或其他系统疾病，如血紫质病、低血钾、败血症、脊柱外伤或脊髓疾病也可出现类似急腹症的表现。,急腹症,第一节 检查方法,一腹部X线检查 (一）腹部
2、透视（二）腹部X线平片立位：可确认有无气腹、腹腔内或肠腔内是否有异常气体或液体；液面的多少及程度。,仰卧位：可鉴别大、小肠及其部位，也可观察两侧胁腹部软组织解剖结构及肝、脾 的外形结构。,（三） 急腹症检查中造影剂的 使用原则,当疑为胃穿孔时，不能用口服硫酸钡造影 剂进行检查。 怀疑小肠肠梗阻时，如欲了解阻塞部位，并确认为完全性或不完全性时可通过引流管注入有机碘溶液（如泛影葡胺），观察其停留的部位及变化。,二 、CT的应用,适应证:异常气体及液体积留， 而普通X线检查不能 确认者。异常钙化灶的发现。腹部脏器外伤。腹内肿块的确认及其 与周围脏器的关系。,第二节 正常腹部平片X线表现,肝：位于右上
3、腹，呈均等致密阴影脾：位于左膈下靠近左外侧胸壁，其长度为1214CM胰腺：在X线 平片上不能显影。站立位：胃底可见含气胃泡影。,十二指肠：不显示小肠：成人小肠内无积气、积液，儿童小肠内见散在气体影结肠：内径较宽，可有气体及粪块。肾：胸12-腰2椎体旁蚕豆形软组织影,正常腹部平片(立卧位）,大、小肠的区分 腹部X线平片,结肠 小肠 结肠袋 有 无 环状皱璧 无 空肠有 肠袢数目 少 多 肠袢分布 在外围 在中央 肠袢直径 大于5cm 34cm 肠袢弯曲度 大 小 粪便块 可有 无,空肠位于左中上腹，粘膜皱襞呈弹簧状；回肠位于右下腹，粘膜皱襞较少；结肠内充气可显示结肠袋。,第三节 腹部平片异常X线
4、表现,1、 胃肠道外气体：（1）气腹 （2）脓肿 2、 肠壁间气体：肠壁坏死、肠壁气囊肿 3、 脏器及血管内异常积气：（1）胆囊积气：胆囊肠道瘘、气肿性胆囊炎；（2）胆道内积气：肿瘤、结石、溃疡引起胆肠瘘、胆肠吻合手术；（3）气肿性膀胱炎：膀胱壁内或腔内积气。 4、胃肠腔内气体异常增多：急性胃扩张，肠梗阻；大肠重度扩张（中毒性巨结肠、乙状结肠扭转）、大小肠同时积气扩张（肠麻痹、肠系膜动脉栓塞）。,急腹症,5、腹腔积液（腹水）：升降结肠内移、肝三角消失、肾脏及腰大肌轮廓消失、盆腔密度增加。 6、肿块：肿瘤、绞窄性肠梗阻形成假肿瘤征、肠套叠。 7、与急腹症有关的钙化（1）右上腹钙化灶：胆囊阳性结石
5、、胆管结石、肝吸虫及肝包虫钙化；（2）右下腹钙化：阑尾结石；（3）左上腹钙化：脾脏血肿、动脉瘤钙化（4）其它：肾结石、胰腺结石、椎旁脓肿内钙化、腹主动脉钙化。,急腹症,一、气 腹,Left Lateral Decubitus,CT 大量气、液腹,二、腹腔积液 (peritoneal fluid collection)（1）病因炎症外伤肝硬化低蛋白血症,（2）影像表现仰卧位投照：液体主要聚集于盆腔、肝肾隐窝；其次为双侧结肠旁沟，可随体位改变而移动；大量积液时，肠曲浮游于腹中部，肠间隙加宽CT表现：腹腔内不规则形液体密度区域,腹腔积液,大量腹水：腹部膨隆，密度增高，肠曲向中部聚集。,轮廓、形态、大
6、小改变邻近脏器受压移位CT可以直观显示脏器的增大、对邻近脏器的推移以及可能的原因,三、腹腔实质性脏器增大,脾大,肝脏增大,四、肠管扩张 (intestinal dilatation)（1）病因常见于梗阻性病变炎症外伤,Dilatation of Jejunum（空肠扩张：弹簧状改变，位于上腹部）,回肠扩张：空管状改变，位于下腹部偏右侧。,结肠扩张：位于腹部四周，可见结肠袋及半月皱襞，肠壁较厚。,在邻近充气肠曲对比下可显示其轮廓畸胎瘤肿块内可见牙、骨和脂肪假肿块-两端闭锁的绞窄肠段形成闭袢，在X片上有周围充气的肠管阴影对比而形成致密团块阴影。由于肿瘤形成肿块影。CT能够显示肿块细节，如起源、大小
7、、质地、周界、比邻、血供等情况,五. 腹内肿块影 (intraabdominal mass shadow),腹部肿块及钙化：畸胎瘤,腹部巨大占位性病变,阳性结石（X线不能穿透）泌尿系结石、阑尾粪石、部分胆囊结石、胰腺结石钙斑胎粪性腹膜炎、腹内畸胎瘤异物误食、外伤等CT在显示和判断成分方面极具优势,六、腹内高密度影,胆囊阳性结石 肾、输尿管结石,腹腔内高密度异物,胃内铁钉,胃内鹅卵石,腹脂线消失腹壁软组织肿胀腹壁软组织间积气腹肌张力异常,七腹壁异常,急性胰腺炎腹壁改变,第四节 胃肠道穿孔与急性腹膜炎,（1）病因 溃疡 (peptic ulcer) 外伤 (trauma) 炎症 (inflamma
8、tion) 肿瘤 (neoplasm)其中以胃、十二指肠溃疡穿孔最常见,影像表现,X线征象出现的时间： 除游离气腹征象出现较早外，其它征 象的出现一般需要6小时以上 气腹征象 腹膜炎征象X线表现：游离气腹，腹腔积液、腹脂线异常及麻痹性肠胀气。气腹表现为：站立位膈下新月形气体影。少数气体聚集在网膜囊内，或网膜上隐窝内，或肾旁前间隙，或腹膜后间隙充气。因此，没有游离气腹征象并不能排除胃肠道穿孔。,1、气腹征象,胃、十二指肠球部、结肠穿孔，游离气腹出现率高小肠、阑尾穿孔，游离气腹出现率低腹膜间位（升、降结肠）、腹膜后空腔脏器穿孔，气体进入腹膜后间隙，腹腔内无游离气体，因此，膈下无游离气体不能完全排除
9、空腔脏器穿孔。,膈 下 游 离 气 体,急腹症,肠镜检查致肠穿孔,腹腔积液 胃肠液、炎性渗液等胁腹脂线模糊（炎性渗出所致）相邻肠曲反应性郁张，甚至肠麻痹 (ileus)局限性腹膜炎 腹腔脓肿,2、腹膜炎征象,右侧膈下游离气腹，盆腔积液、腹脂线消失及麻痹性肠胀气等腹膜炎征象。,急腹症,气液腹,急腹症,膈下游离气体应与膈下含气的透明结构，如间位结肠、胃泡鉴别。 膈下游离气体的出现不一定都是胃肠道穿孔，如人工气腹、腹部手术后7天以内、腹部产气杆菌感染、输卵管通气术后、肠气囊肿破裂等可出现膈下游离气体。,间位结肠,急腹症,第五节 肠梗阻,肠梗阻的分类和基本病理变化,肠管内容物的正常运行发生障碍称为肠梗
10、阻。常见急腹症。X线检查为重要的确诊手段。,肠梗阻分类,梗阻原因 机械性肠梗阻 动力性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 痉挛性肠梗阻 血运性肠梗阻血管运行有无障碍 单纯性和绞窄性,梗阻部位 高位小肠梗阻 低位小肠梗阻 结肠梗阻 梗阻程度 完全性和不完全性梗阻快慢 急性和慢性,肠梗阻的分类-1,一般分为机械性、动力性、血运性三类：机械性肠梗阻：最常见（占80%）。动力性肠梗阻：神经反射引起肠壁肌肉功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛。如腹部手术引起的麻痹性肠梗阻或肠郁张。血运性肠梗阻：较少见，为肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹使肠内容物不运行。,肠 梗 阻,肠梗阻的分类-2,按肠壁有无血
11、运障碍可分为： 单纯性肠梗阻：只有肠内容物通过受阻，而没有肠管血运障碍。 绞窄性肠梗阻：肠管高度膨胀，小血管受压，严重时可导致肠壁坏死、穿孔。 * 按梗阻部位可分为高位小肠梗阻：空肠上段梗阻低位小肠梗阻：空肠中下段、回肠末段（3）结肠梗阻。,肠 梗 阻,放射学表现,X线检查的主要目的：是否有肠梗阻的存在。了解梗阻的部位、程度。了解梗阻的性质，是单 纯性或是绞窄性。梗阻的原因。,肠梗阻基本征象：梗阻以上肠管积气、积液、扩张，梗阻以下肠管少许气体或无气体影,梗阻部位的判断,十二指肠梗阻：胃、十二指肠球部扩大，立位或侧卧水平位投照，出现“双泡征”。 空肠梗阻：扩张肠腔可见环状皱襞，扩张的肠腔位于左中
12、上腹部。立位片只见到较少量的液平面在中腹部范围，而以下未见到充气的肠曲或液平面。 回肠中下段的梗阻：立位片上见到高低不等的液平面（即阶梯状液气平），骼嵴连线以下亦有液平面存在，透视下常见上下移动的液平面。卧位片可见连续性扩张的空回肠充满腹腔且呈大跨度排列。,肠 梗 阻,高位小肠梗阻：空肠上段梗阻,低位空肠梗阻,回肠梗阻,确定梗阻的程度,完全性梗阻：梗阻远端肠曲没有气体影。不全性肠梗阻：梗阻远端肠曲内可见气体影。,完全性梗阻：梗阻远端肠曲无气体。,低位小肠完全性梗阻,低位小肠完全梗阻,肠 梗 阻,低位小肠不全梗阻,肠 梗 阻,确定梗阻的原因,多发性梗阻肠粘连、腹膜炎； 散在钙化结核性腹膜炎；胆道
13、结石结石性肠梗阻。,肠道蛔虫蛔虫性肠梗阻；术后肠梗阻肠粘连；小儿回盲部梗阻肠套叠。,粘连性肠梗阻,先天性肠旋转不良肠扭转,急性肠套叠 - 1,急性肠套叠,急性小肠肠梗阻的临床表现,临床上为急性腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便四大症状。体征可见腹部有肠蠕动，听诊肠蠕动增强呈高音调。单纯性肠梗阻最常见原因是肠粘连。,单纯性小肠梗阻,病因病理 小肠阻塞，梗阻平面以上的小肠扩张而梗阻平面以下的肠腔空虚萎陷。 肠腔扩张以邻近梗阻部近段开始并较重，越向上端扩大就越轻。 气体和液体潴积在梗阻以上的扩张的肠腔内。 梗阻程度严重或梗阻时间长，肠腔内压力大及肠腔扩大明显，则容易使肠壁内的血管受压而造成血供障碍及形成
14、肠壁坏死穿孔。,肠 梗 阻,X线征象,小肠完全梗阻的典型征象：肠曲扩张呈“鱼肋骨状”或大跨度肠曲；腹腔内多个阶梯状”液平呈倒“ U”字形；肠蠕动亢 进，液平上下运动；结肠闭塞无气。X线征象结合临床症状可诊断； 确定有无绞窄、是否完全是关键。,绞窄性肠梗阻,肠系膜血管发生绞窄，血液循环发生障碍。易引起小肠坏死，临床症状危重。引起原因常为肠扭转、内疝、套迭和粘连。,肠壁缺血-肠壁水肿、坏死闭袢系膜水肿充血变厚、缩短肠管和系膜坏死。,影像学表现,假肿瘤征：闭袢积液。空回肠转位。显著扩大的大跨度肠袢与长的液气平面。胀气肠袢分布：同心圆状、咖啡豆征、花瓣状、香蕉状或梳状排列等。积气积液的肠曲位置固定。结
15、肠直肠无气。短期内（24h）出现腹腔大量积液。,肠 梗 阻,绞窄性肠梗阻：长液平及空回肠转位,绞窄性肠梗阻：大跨度肠袢呈“C”字形,咖啡豆征,肠 梗 阻,急性小肠缺血及坏死,4 days later,Acute intestinal ischemia,Intestinal Swelling,Wall Thickening in SLE,绞窄性肠坏死：肠壁血运障碍，可出现肠壁及其粘膜皱襞水肿、增厚,小肠系膜扭转,诊断原则,典型征象可诊断。单纯性小肠梗阻和绞窄性肠梗阻可相互转换。绞窄性肠梗阻亦可无阳性发现，紧密结合临床和动态观察是正确诊断肠梗阻的关键。（CT对有无绞窄性梗阻判定较准确）,麻痹性肠梗阻,常见于腹部术后、腹部炎症、胸腹外伤及感染。大小肠均积气扩张，气液平面短小、较少。,肠 梗 阻,麻痹性肠梗阻,GOOD-BY,谢 谢,
