1、温州医学院附属第一医院 朱冠保,下消化道出血 的诊断和处理,思考题 1 下消化道出血 的诊断步骤如何?思考题 2 下消化道出血的特殊检查方 法有哪些?,下消化道出血是指距屈氏韧带50cm以下的肠管出血,包括小肠、结肠、 直肠和肛管出血。 临床上可分两类：(1)慢性或间歇性的中小量出血 （隐性、显性）(2)急性大量出血(占2-5%)。,通常： 消化道每日出血量 3ml 隐血试验阳性消化道任何部位每日出血量 50 ml 黑便,下消化道出血涉及范围广泛，引起出血的病因繁多，给临床上带来了 诊断和处理上的困难。,对于外科来说，处理控制下消化道出血的手术技术并不难 主要困难在于术前（甚至术中）明确出血部
2、位和出血原因。,近年 纤维内镜、胶囊肠镜、核素扫描、选择性动脉造影、超选择性动脉插管注药（血管收缩药或栓塞剂）、电灼、激光和微波等新技术用于下消化道出血的临床诊断和治疗。,术前诊断率有了一定的提高，减少了手术的盲目性，降低了手术死亡率。 部分病人以非手术方法治愈。,一. 病 因,国内：据15所医院2362例病因分析：大肠恶性肿瘤占52.87(其中结肠癌 20，直肠癌25);息肉占21.04(结肠息肉16.8)；炎症性疾病占16.13 ( 溃疡性结肠炎8)；其它占5.3；原因不明占4.66。,哈尔滨医科大学附属二院（453例） 恶性肿瘤 270例 良性肿瘤 1例 息肉 100例 肠道炎症 42例
3、 息室病 17例 肠套叠 12例 血管疾病 11例（血管瘤3例、动静脉畸形4例、毛细血管扩张症1例、缺血性结肠炎1例、乙状结肠直肠静脉曲张2例） 全组显性出血430例，大出血23例,国外：Boley报道以息室、血管发育不良、息肉、肿瘤、结肠炎和痔核为主老年组以血管畸型主。,近年来：无症状单纯性下消化道出血病因中，血管畸型的比例有明显上升，成为常见原因之一。,下消化道出血的病因列表,一、 肠道肿瘤 小肠平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤 小肠腺癌 直肠癌 结肠癌 肠道恶性淋巴瘤、肉瘤 肠道转移性癌,二、息肉 结肠、直肠息肉 小肠息肉 家族性结肠息肉病 Peutz-Jegher综合征三、炎性肠病 溃疡性结肠炎
4、 Crohn病 肠结核 放射性肠炎 急性坏死性小肠炎 非特异性结肠炎 缺血性结肠炎 阿米巴性结肠炎 药物性肠炎,四、息室Meckel 息室 肠道息室病 结肠息室炎五、血管疾病 肠系膜动脉栓塞 肠系膜血管血栓形成 肠血管畸形 遗传性出血性毛细血管扩 张症 肠管异位静脉曲张 血管肠道瘘 肠管海绵状血管瘤、毛细血管瘤 肠管Dieulafoy 损害,六、全身性疾病 1 感染性疾病：败血症、流行性出血热 伤寒、钩端螺旋体病 2 血液系统疾病： 过敏性紫癜、再障、 白血病、血友病、恶网3 寄生虫病 ：钩虫病、血吸虫病4 维生素C、K缺乏症5 中毒：食物中毒、药物中毒、毒性 植物中毒,七、医源性出血 内镜检
5、查、切除病灶后出血、吻合口出血八、其他 肠气囊肿、子宫内膜异位症 空肠异位胰腺、肠套叠、肠扭转、腹内疝、大肠缺血性疾病、先天性回肠管状重复畸形、腹部外伤,(1) 先天遗传或家族性疾病如 Peutz-Jegher综合症 Gardner 综合症 Osler病 家族性结肠息肉病 HNPCC 等,(2) 炎症性疾病 溃疡性结肠炎 Crohns病 出血性小肠疾病（肠伤寒出 血坏死性小肠炎钩虫性肠病） 肠结核 血吸虫病 阿米巴痢疾等。,(3) 肿瘤 结肠癌、直肠癌 （75%在乙状 结 肠以下,50%在直肠） 小肠肿瘤 （良恶性均较罕见）,(4) 血管病变 毛细血管扩张 如Osler病 血管瘤 肠血管发育不
6、良 缺血性肠炎 肠系膜血管栓塞 或血栓形成 等,(5) 胶原病 如结节性多动脉周围炎 （Behcet病）等。,(6) 血液病 血小板减少性紫癜 过敏性紫癜 血友病等,(7) 其 它 息室，息肉，肠套叠，痔 核，肛裂，放射性结肠炎, 肝硬化门脉高压,子宫内膜 异位,全身性疾病等。,二. 下消化道出血 的诊断步骤,（一） 详细了解病史和全面的体检（二） 判断和分析出血部位和病变性质 （三） 特 殊 检 查 (四) 术中定位诊断（剖腹探查）,病 史,家族史 如 P-J综合征 Gardner综合征 Osler 病 家族性息肉病 HNPCC 等 均有遗传史,既往史 心血管病 血友病 胶原病 腹部放疗史
7、全身出血倾向 相关全身性疾病等,现病史 起病的急缓 病期的长短 有无腹痛及发热 出血量的多少 血便的形式：如颜色、是否 伴有粘液或脓液等,根据血便的颜色（鲜红色、赤豆色或紫酱色）可推测病变部位 出血速度和出血量的影响 大量鲜红色血便病人中，约有10 来自屈氏韧带近侧的上消化道。,体 检,全 身 情 况 有无休克前期或休克表现 下消化道出血多为慢性贫血表现，少数例外，如缺血性肠炎可因大出血而致休克。,口唇、面颊粘膜皮肤色素沉着 P-J综合征纤维瘤、骨瘤Gardner综合征皮肤淤斑、关节肿胀血友病 或过敏性紫癜腹部肿块：有压痛炎性病变 无压痛肿瘤,（二） 判断和分析 出血部位和病变性质,根据 出血
8、程度 便血的性质 伴随症状 体检所见,(1) 出血程度 急性大量出血 反复中等量出血 小量持续出血 隐血,(2) 便血的性质,颜色 便后滴血或喷血 血与大便是否混合等,(3) 伴随症状,腹痛 呕吐 腹泻 便秘 里急后重 肛门疼痛,(4) 体检所见 初步判断分析出血部位和病变性质，这样可以针对病变作相应的特殊检查以肯定诊断，而不必机械搬用各种特殊检查，以减轻病人的痛苦和负担。,下消化道出血的诊断 既要定位 又要定性 定位应该是首要的,下消化道出血部位80-90在大肠，特别是左半结肠和直肠。 故在判断出血部位时常自下而上进行：先判断是否为肛管或直肠出血，再排除结肠病变，最后再肯定是何段小肠出血。,
9、作出出血部位的判断 再根据出血性质和伴随症状，推断其病因是炎症、肿瘤、息肉还是其它病变。,1. 肛管直肠出血：多为鲜血， 多在排便时发生。 注意 (1) 出血与排便的关系：排便时出血、便后喷血滴血多为内痔等；大便与鲜血同时排出（ 附在表面）直肠乙状结肠病变；,1. 肛管直肠出血 (2)与疼痛的关系：排便时出血伴有肛门疼痛肛裂；排便出血不伴疼痛齿状线以 上病变。 肛管直肠出血其病变通过肛门检查、指检和直肠镜检查可以明确。,2. 结肠出血按照发生的频率，有以下几种病变： 结肠癌 多为长期持续出血，少有大量出血，病灶越靠近肛门，出血颜色越鲜红。,左半和右半结肠癌的表现 有所不同,对40岁以上大便习惯
10、改变或隐血阳性者，应高度怀疑。可作纤维结肠镜或钡灌肠造影等进一步检查,结肠息肉 单个息肉新鲜血便，有时可见粪便上有凹槽样变形家族性息肉一般年龄较大（成年以后），除血便外可有肠套叠，病期越长， 恶变机会越大,溃疡性结肠炎,重症者果酱样粘液血便，每天可达10余次或更多，伴发热和腹痛。IgG IgM在活动期升高，延迟性皮肤过敏试验（BNCB试验）低下。,注意：疑为本病者不要轻易作结肠镜检查，以免结肠穿孔，可考虑低压稀钡灌肠。,其它 结肠息室我国少见，偶可引起大出血； Crohns病发热、腹痛、粘液血便，腹部可及包块，可发生瘘；还有缺血性肠炎、放射性肠炎等。,3. 小肠出血小肠占全消化道全长的2/3，
11、粘膜面积则达消化道的90。 但小肠出血少见，源于恶性肿瘤者更是少见。,3.小肠出血 良性肿瘤息肉、平滑肌瘤等； 恶性肿瘤平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤和腺癌等。 诊断主要依靠消化道钡餐造影、纤维小肠镜、胶囊肠镜和选择性动脉造影等。,（三） 特 殊 检 查,1. 强调直肠指检 因50的大肠癌在直肠 而80的直肠癌在食指可探及的部位,直肠指检是首要和必要的步骤,2. 内 镜 检 查,(1)直肠镜、乙状结肠镜检查 直肠指检阴性时 应常规作本检查,(2) 纤维结肠镜检查 对提高结肠病变的诊断水 平有很大的帮助 不但可观察病变还可活检 止血 息肉摘除等,(2) 纤维结肠镜检查 一般认为 急性出血时不宜作此检查原因
12、 看不清 易致穿孔 有人认为只要操作细心 同样是安全的 但检查中不宜过度充气,约有50-70 起源于结肠病变的出血行急诊结肠镜检查可明确出血部位。,(3) 纤维小肠镜检查 目前临床使用的纤维小肠镜大多只能观察到屈氏韧带以下 50-60cm的空肠 而小肠病变多在上段空肠或末段回肠， 因此小肠镜检查有一定价值。,延长纤维小肠镜以 观察更大范围的小肠,Lewis报道应用长达2.75m、直径5mm、视角90度的全小肠镜，应用60例，在77病人中小肠镜头端到达远端小肠，有1/3 (20/60)病人用此法找到出血病灶。,双气囊电子小肠镜,组成：图像处理器和光源装置、小肠镜、外套管、气囊、气囊控制器5部分。
13、小肠镜全长2300毫米，套在小肠镜上的外套管全长1450毫米。双气囊中的一个气囊位于小肠镜的头端部，另一个气囊位于外套管的头端部，气囊控制器对小肠镜头端部的气囊和外套管头端部的气囊进行电子监控下的有序充气和排气。,它运用外套管气囊与内镜前端气囊的交替膨胀与收缩来固定小肠管壁，同时通过外套管与内镜的交替插入和将充气气囊的外套管收拉等操作，将小肠远侧肠段牵拉至近侧，如此反复，如同“撸袖子”一般，直至小肠末端或回盲部进行活检和治疗。临床价值确实可靠，但双气囊电子小肠镜操作技术较为复杂，所需时间较长，由于小肠的游离性，有时可能并不能完成全小肠检查。,纤维小肠镜和纤维 结镜也可用于手术中,结肠无蒂腺瘤型
14、息肉,升结肠有蒂腺瘤型息肉,横结肠增生性息肉,结肠幼年性息肉,横结肠脂肪瘤,横结肠囊肿，表面糜烂,盲肠巨大囊肿,手术后证实结肠液性囊肿,直肠多发密集的息肉,直肠癌,升结肠癌,浸润型结肠癌,弥漫浸润型结肠癌,直肠癌伴出血,直肠类癌,溃疡性结肠炎（重）,溃疡性结肠炎（重）,溃疡性结肠炎（重）,克罗恩病,盲肠息室（多发）,结肠气囊肿病,门脉高压病人直肠内曲张的静脉,(4) 胶囊肠镜检查,胶囊内镜（）是一种无创伤性诊断整个小肠病变的新型手段 每秒捕捉图像2帧，视角140度，每例患者可获取5万7万张图像，电池可工作68小时。,可获取整个小肠的影像学资料，对不明原因的消化道出血病灶具有较高的检出率，检查效
15、果优于小肠镜。整个检查过程无任何痛苦，病人可自由活动，无需住院，操作简便安全。,上海仁济医院消化科戈之铮报道32例：发现异常26例（81），其中能明确解释出血原因的有21例，疑诊5例,3. 钡剂肠道造影,(1) 钡灌结肠造影常规方法对结肠癌漏诊率20 而对息肉漏诊率高达40 气钡双重造影诊断准确率可达 90。,(2) 小肠钡剂造影方法有低张造影、气钡对比造影、分段插管造影等，对小肠病变的诊断虽有一定帮助，但检出率低。,Maglinte 77例小肠肿瘤的诊断中表明，放射科医生需要12个月左右才能在多次检查后作出正确诊断。,舒志军 报道 全小肠钡造影14例，无1例阳性，而手术证实全有病变,深入研究
16、和提高小肠造影技术的诊断水平很有必要,大肠气钡双重造影,小肠气钡对比造影,回结肠溃疡型结核,克隆氏病,小肠息肉,小肠平滑肌瘤,空肠脂肪瘤,回肠腺癌,空肠腺癌,Meckel 息室,溃疡性结肠炎 溃疡深而广泛，袋形消失，外形不规则,结肠Crohns D. （ 多段狭窄，狭窄段见铺路石样粘膜增生）,直、结肠进展期癌,结肠进展期癌,直肠小息肉,结肠绒毛状腺瘤,大肠息肉病,右半结肠多发性息室,4. 选择性腹腔内动脉造影,对下消化道出血的定位诊断正确率可达40-86。 结肠出血的诊断正确率高于小肠。 动脉造影时出血速度至少达到0.5ml/分以上才能看到造影剂外溢进入肠腔。,肠管血管发育不良症是下消化道出血
17、的最常见原因之一，选择性动脉造影对其诊断帮助很大：在病变肠管处可见扩张、扭曲成簇的小血管网构成的“血管池”。,选择性血管造影 假阴性率约为30。 原因 出血已停止 出血速度低于0.5ml/分 病变本身无明显血管异常,选择性腹腔内动脉造影并发症发生率约9 主要有 动脉栓塞 动脉血栓形成 肾衰 出血 血肿等。,在作选择性动脉造影的同时，也可通过注射血管收缩剂或栓塞剂起治疗作用。,肠系膜上A腹腔A 间的侧支通道,肠系膜上、下动脉之间的合袢,肠血管肌发育不良,肠系膜上动脉 动脉瘤,小肠平滑肌瘤,空肠平滑肌瘤,肠息肉血管造影,Meckel 息室,回盲部AVM,回肠毛细血管扩张征,5. 放射性核素闪烁摄影 临床上多采用99m锝或99m锝硫酸胶体标记的自体红细胞，静脉注射后进行腹部、盆腔大面积 r 照相系列闪烁摄影。,
