1、基层妇产科在产科出血救治中的 几个问题,北京大学人民医院产科王山米2012.3,孕产妇死亡率指标 /10万 中国 特别联大 联合国 2000年 53.1*（下降44%）2010年 在00年指标基础上 1/4 1/3 39.8 36.6 2015年 联合国千年发展目标 3/4 22.2,2010年孕产妇死亡率 /10万,城市 农村 全国 16.0 21.7 19.3,2010年全国孕产妇死因构成 %,2009年孕产妇死亡分析资料 /10万,可避免死亡 77.4% 不可避免死亡 22.59%医疗保健机构知识技能 33.8% 管理 33.5%,产科出血 孕产妇死亡第一位原因,一、病种 孕早期 -异位
2、妊娠 9-13% 孕晚期、产时 - 产前出血 产后 - 产后出血80%二、死因 出血 -失血性休克三、问题 早期识别 有效止血 容量的及时补充（液体、成分血）,异位妊娠的危险因素,既往异位妊娠史输卵管手术史（结扎、复通术）卵管炎症的病史仅用孕激素避孕宫内避孕器避孕宫内接触乙烯雌酚史 可能会发生于无危险因素的妇女 !,异位妊娠 病理生理和症状 I,妊娠,着床于输卵管,正常hCG,停经,妊娠症状,异位妊娠 病理生理和症状 II,血运减少,胎盘坏死,hCG下降,侵蚀输卵管,妊娠症状 消 失,出血和剥脱,疼痛,早期识别重要！80%可在破裂前诊断！,异位妊娠 病理生理和症状 III,腹腔内出血,休克,死
3、亡,腹痛、放射至肩部，肛门坠感，,晕厥体位性低血压,死亡,诊断 病史；生命体征： 血压、脉搏/休克指数腹部体征：压痛、反跳痛、移动性浊音,最容易诊断！ 又最不容易诊断！,误诊急性胃肠炎中毒性痢疾溶血性贫血盆腔炎、心绞痛脑血管意外,异位妊娠的诊断,血清hCG48-72小时不能上升到2倍血清孕酮水平异常低下 25ng/ml提示宫内妊娠存活超声（经阴道超声）宫内妊娠，排除异位妊娠hCG1800mIU/ml无妊娠囊高度提示子宫外看到胎心搏动的胚胎。陷阱：假妊娠囊，黄体破裂腹腔镜诊断金标准,实验室和超声的相关性,Uterus,子宫外肿物,异位妊娠子宫外肿物,异位妊娠的子宫外表现,超声表现 _异位妊娠的危
4、险 没有肿物或游离液体 20%一些游离液 71%混合回声包块 85%中到大量积液 95%混合回声包块伴积液 100%,Mahony et.al.JUM1985;4:221-228,用18或20针头的注射器穿刺进入阴道后穹隆、吸出液体。,血球压积15%代表腹腔内活跃出血。,后穹隆穿刺,治疗原则,有效止血（手术止血） 容量补充 静脉通道建立 先晶体后胶体 及时转院 准备：静脉通道，与上级医院联系 及时手术止血 成分血输入（或自体血输入）,前置胎盘,1剖宫产史、子宫器械操作史、多胎、妊娠高龄 多产 吸烟2 孕晚期的发生率为1/200次妊娠3 第1620周超声检查 有50可见有低置胎盘状态。90%的3
5、0周后超声检查正常。对高危人群超声检查应重点关注！ 尤其是在剖宫产前！,胎盘粘连 粘连（ placenta accreta） 植入（ placenta increta ） 穿透（ placenta percreta ）,前置胎盘,前置胎盘发生胎盘粘连的概率： 没有子宫瘢痕 1-5% 1次剖宫产 11-25% 2次剖宫产 35-47% 4次剖宫产 50-67%英国皇家妇产科学院在预防处理指南中： 子宫瘢痕， 彩超明确胎盘位置，切口处种植？ 如覆盖原子宫切口， 行MRI检查：植入或粘连？,治疗中的问题,1 期待目的：延长孕龄，增加成活能力； 监测：子宫的敏感性，出血量2 期待的地点： 有血源，有时
6、刻手术的条件。 分娩计划的准备 （分娩方式，术中止血方法等）。 手术时机的安排。,胎盘早剥,高危因素 妊娠高血压疾病、 创伤 子宫的高张力 胎盘剥离的病史 无法解释的MSAFP升高 胎盘功能异常或不足 孕妇有血栓形成倾向/代谢异常,一、出血 外出血、血性羊水、胎盘后血肿 20%是隐性 “子宫胎盘卒中” 二、腹痛（宫缩间歇不放松！）三、母儿生命体征变化,胎盘早剥的症状及体征早剥是一个临床诊断！ 不应以等待超声结果而延误手术！,早产？子宫破裂？,母心动过速休克指数子宫体征：高度，压痛，放松胎儿窘迫,I度：轻度 常在分娩时发现胎盘后血块方确诊 II度：子宫紧张、压痛，胎儿存活 III度：胎儿死亡 I
7、IIa 没有凝血功能障碍（2/3） IIIb 有凝血功能障碍（1/3）,Sher氏分类 -胎盘早剥,评估胎儿和母体的生命体征稳定程度 人工破膜：减张 补充血容量快速手术（不主张宫内转运，转新生儿）或阴道分娩（监测并发症）维持尿量在30ml/hr以上， 红细胞压积 HCT30%做好新生儿复苏准备,治疗-II度胎盘早剥,1/3 发生在III度胎盘早剥中 如果胎儿存活，通常不常见病因：消耗性、DIC补充血小板和新鲜冰冻血浆(FFP)如果严重，可以补充因子VII或冷沉淀物根据血源情况，决定转院时机评估孕妇血液动力学状态和凝血状态最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血,胎盘早剥导致的凝血功能障碍,病 例 1
8、,病历摘要,28岁 妊4产0 预产期5.17 流液1小时，伴腹痛，5.3 6：20入院身高 161cm，30/99cm, 诊为部分性前置胎盘先露S-2 宫颈消失80% 实验室检查： Hb 158g/L HCT 44.8% PLT152x109/L 问题： 本病例有何特点？ 有发生产后出血的危险因素吗？应做何准备？,17：16 侧切3300g，17：20 胎盘娩出，破口距胎盘5cm, 产后出血300ml17：40 出血多？持续按摩，查软产道，无裂伤。 宫口内活动性出血，子宫U-3Fb, 卡孕拴1mg含服，请主任！ 100/60mmHg 心率 110次/分 17:50 按摩，多功能监测，开通一条静
9、脉， 林格500ml 缩宫素10u入壶; 60/40mmHg-80/40mmHg 心率 130-140bpm 进食少，能量不足，5%糖500ml，乳林500ml 持续按压子宫，出血少， 90/60mmHg, 估计出血800ml; 诊为产后出血，抢救成功！,21：40 宫缩时强时弱，按压， 少量不凝血流出，欣母沛250g, 90/60mmHg 120-130bpm 估计出血300-400ml5.4 8：57 晕倒， 血压 ？ 心率130bpm Hb 58g/L HCT16.1% PLT166x109/L输血400ml 血红蛋白74g/L HCT22.5% 入院：Hb 158g/L HCT 44.
10、8% PLT152x109/L 产后：Hb 58g/L HCT 16.1% PLT166x109/L问题： 1 产后出血处理中的问题？,产后出血处理中 的 几个问题,前 言,产后出血是不可预测的！ 产前，产时的评估，产后出血的危险因素， 有效的预防 。 产后的出血量和生命体征的监测评估， 及时诊断，积极处理， 减少严重产后出血的发生， 减低孕产妇死亡。,评估-决策-实施 E-D-A,产前评估 四大出血原因：乏力 产道损伤 胎盘因素 凝血障碍,转院。临产前备血。产程中建立静脉通道。产后积极预防产后出血。,产时评估产程各阶段发生产后出血的高危因素,措施：及时转院；开放静脉通道；做好会阴保护，必要时
11、行会阴侧切。积极预防产后出血， 积极正确处理第三产程；,产后评估 胎儿娩出后 发生产后出血的表现 胎盘娩出后 发生产后出血的表现,措施 1 .建立两条静脉通道 （一条应用缩宫素加强宫缩， 一条维持血容量）。2. 积极处理第三产程： 3. 积极预防产后出血。4. 做好生命体征的监测。,第三产程的积极处理,第三产程处理,期待等待胎盘剥离脐带未钳夹胎盘自行娩出在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激,第三产程处理,积极处理在胎肩娩出后给予催产素 胎盘娩出后给药也可受益提早钳夹和切断脐带 (45-90秒)有控地牵引脐带 持续的张力，轻柔地牵拉胎盘娩出后按摩子宫,Brandt手法,双手压迫和 按摩子宫,钳夹脐带
12、的时间,延迟（4590秒）的可能好处：减少足月和早产儿贫血的发生减少早产儿颅内出血和RDS的发生母胎输血或致敏的可能性不大,识 别 关,1 出血量的准确测量2 加强产后2-4小时的观察记录,产后出血量 监 测,产后出血量评估(一）,容积法,量杯,弯盘,聚血器,产后出血量评估(二）,2 、称重法： 失血ml =总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重),产房常用辅料重量参照表,产后出血量评估（三）,3 、面积法: 双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/1
13、5ml 事先测算！,4 、 血红蛋白、红细胞压积测定 Hb 下降1g约失血 400ml-500ml HCT：下降 3%约失血 500ml 下降10%约失血1500ml,产后出血量评估（四）,产后出血量评估（五）,5、 休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg) SI=0,5 无休克 SI=0,5-1.0 20% （500-750ml) 轻 SI=1.0 20-30% (1000-1500ml) 中 SI=1.5 30-50% (1500-2500ml) 重 SI=2.0 50-70% ( 2500ml-3500ml),产后出血量评估（六）,6、 中心静脉压（CVP）的监测 CVP的正常值为612cm
14、H2O； CVP15 cm H2O 水潴留 防止过多补液加重心肺负担。,目测法与客观测定比较,目测法比客观测定少48% 正常人群出血量 小于20%（800ml）可处于休克 实验证实： 产妇出血可以在1000ml左右代偿 适当补充晶体液体即可！,病 例 2,病例摘要,31岁，于2010年9月23日因“胎儿窘迫” 急诊行子宫下段剖宫产术， 娩出一男婴，出生体重4260g。胎儿娩出后出现宫缩乏力性产后出血 达2500ml，DIC。予按摩子宫及缩宫药物效果不佳， 拟给予水囊压迫止血失败。,于术后2小时25分钟,再次开腹止血， 术中出现失血性休克，血压最低75/50mmHg，心率140bpm， 持续一小
15、时，血氧饱和度100%，予多巴胺升压，术毕查血小板下降至最低35109/L。,两次手术累计出血达5120ml，共输入悬浮红细胞16U，血浆2200ml，纤维蛋白原7g，血小板1U，尿量共1050ml。术后出现“ARDS，急性肾功能不全”于9月24日 (术后10小时) 转入II级医院ICU病房。,入院后出现血氧饱和度下降，化验检查示心肌、胰腺、肝脏均受损，继续给予无创机械通气；持续肾脏替代治疗；抗感染，循环支持治疗。,以“多器官功能不全”: 弥漫性肺泡出血， 急性呼吸窘迫综合征， 急性肾损伤、 肝损伤、 胰腺功能损伤， DIC ，于9月29日 16:00转入三级医院ICU。,入院后诊断： 1.
16、多器官功能不全 急性呼吸窘迫综合征 弥漫性肺泡出血 急肾损伤 肝损伤 2. 剖宫产术后宫缩乏力性产后出血 3. 溶血性尿毒症 4.贫血（中度）,后因感染切除子宫，因腹壁血肿第四次开腹清创。历经46天抢救成功出院,反 思？,反思,1 选择性剖宫产术前对术中可能发生的出血进行分析了吗？2 术中分娩巨大胎儿，对术后可能发生产后出血是否估计到？有何防范措施？ 3 在术后已经发生产后出血，止血措施如何？容量补充及时？速度以及比例合适否？4 术后发生严重并发症，为何？ 5 预防严重并发症的关键是什么？,加强产后2-4小时 的 观察记录,产后2小时的观察记录表,低血容量休克 的 早期诊断,低血容量休克早期诊
17、断,1、成人血容量 体重的7%（或70ml/kg）70kg 5L 妊娠增加约1500ml2、传统的诊断标准有一定的局限性: 精神、皮湿冷、 收缩压下降(40)、脉压差(100bpm、 中心静脉压3000ml 补充失血的 80 % 2400ml,补充血容量的溶液比例,RBC 血浆 血小板出血2000-5000ml 6 4 1 （单采）出血5000ml 10 10 1 （单采）,补充血容量 种类,晶体液常用的晶体液：生理盐水和乳酸盐平衡液。约25留在血管内，余75于血管外间隙。大量晶体液进行复苏 血浆蛋白的稀释，胶体渗透压的下降， 组织水肿。,晶体液生理盐水: 等渗,含氯高，大量输 高氯性代谢性酸
18、中毒， 一般用1000ml左右；复方乳酸林格液: 电解质组成接近生理，含有少量乳酸。 乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注 导致乳酸堆积，影响血乳酸水平。碳酸氢钠林格氏液：纠酸补液作用，减少乳酸堆积 林格氏液1000ml5NaHCO3100ml 葡萄糖: 抗休克中不用，休克纠正后酌情使用！,胶体液低分子右旋糖酐， 706代血浆、贺斯（羟乙基淀粉），白蛋白、血浆等 24小时内不宜超过1000ml！扩充血管内容量，不能补充组织间液， 不能达到维持有效血容量， 反使血液粘滞，微循环加重,输血指证及效果,Hb70g/L HCT1.5倍对照值,血指证及效果,血小板50x109/L 并有微血管出血表现 输血小板
19、 1u 升高 血小板5000/L,输血指征及效果,补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀等 输纤维蛋白原仍 1500ml/ 1h内出血 凝血功能障碍 或多器官功能障碍 羊水栓塞！胎盘因素！,胎盘因素 1,病因胎盘粘连胎盘滞留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘植入,处理手取胎盘宫缩剂,松弛宫颈取出徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守,胎盘因素 2,138例子宫切除（胎盘粘连） 粘连 79% 植入14% 穿透7%Miller：粘连 66%出血 2,000ml 15%出血 5,000ml 6.5%出血 10,000ml,子宫虽可贵， 生命价更高！,子宫切除术 在保守治疗无效的危急情况下， 果断行子宫切除术。 仍是不可缺少
20、的 挽救生命的治疗措施之一。,补充血容量效果评估 （体征）,两个100： 收缩压100以上，心率100以下； 两个30： 尿量30ml/hs以上，HCT30% 脉压差: 20mmHg 皮肤红润,临床指标 在机体应激反应和药物作用下，这些指标 不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。有报道高达5085的低血容量休克病人达到上述指标后，仍然存在组织低灌注，而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高； 传统指标的正常化不能作为复苏的终点！,复苏终点与预后评估指标,血乳酸 复苏的第一个24h 血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键！ 此时血乳酸降至正常，病因消除，存活率明显增加 ！ 持续高水平的血
21、乳酸(4mmolL) 预示病人预后不佳！ 血乳酸清除率比单纯的血乳酸值 能更好地反映病人的预后。,复苏终点与预后评估指标,复苏终点与预后评估指标,碱缺失 反映全身组织酸中毒的程度。 碱缺失分为：轻度(-2-5mmolL)，中度(-5-15mmolL)，重度(-15mmolL)。碱缺失的值越低，MODS发生率、病死率和凝血障碍的发生率越高，住院时间越长,产后出血的预防,1 孕期积极防治贫血 WHO： 110-90g/L轻，70-89g/L中， 70g/L重； 饮食指导，补血药物治疗；2 高危妊娠的管理： 妊娠并发症/合并症的积极治疗3 分娩地点及方式的选择4 产前、产时对产后出血高危孕妇的筛选，
22、 积极预防；减少侧切；5 积极处理第三产程；6 做好产后2-4小时的监护；,管理问题,1 区域内转诊网络、抢救组织、绿色通道的落实 ，转诊的反馈制度等;高危管理！2 医疗保健机构内（123级定位） （1）诊疗常规：产后出血诊疗常规 失血性休克的抢救常规 前置胎盘的诊疗常规等 （2）高危孕妇的计划分娩 （3）抢救组织的落实，各学科之间的配合 (4) 基本知识技能的定期培训，结合危重抢救 成功病例的总结分析，完善常规和管理。,转诊前处理 开放静脉通路；出血处压迫止血；宫缩剂； 向家属交代病情；准备血源；与上级医疗机构的联系。转诊时处理 平卧双下肢抬高；吸粘液，保持呼吸道通畅； 保暖、吸氧、输液；保持静脉通畅；避免剧烈运动； 严密监测生命体征及出血量/10分钟； 宫缩剂及抗生素应用 做好病人的交接工作，介绍病情及转运情况， 等待医院接受病人后，方可离开医院。,转 诊,小 结,1 预防在先2 早期识别，（注意对腹腔内出血的识别）。 （准确测量出血量；在休克指数0.5-1时）3 早处理（止血、容量补充）4 早转诊 （转诊前处理： 联系、一次到位；止血、容量补充）5 有效的补充血容量（晶、胶）（血球：血浆：血小板 10：10：1 6： 4：1）6 多学科协作共同完成危重症抢救 （急诊医学、ICU、麻醉科等）,
