1、,分娩期并发症,产后出血 Postpartum Hemorrhage,3,目的要求,熟悉：产后出血的临床表现、诊断与西医治疗。了解：产后出血的定义、西医病因、中医病因病机、中医辨证论治、预后转归、预防与调理。,4,产后出血,产后出血-指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的23因估计失血量偏少实际发病率更高,产后出血,5,病因病机中医,气虚,血失统摄,瘀血留滞,新血不得归经,产伤损伤脉络,6,产后出血,产后出血,7,子宫收缩乏力,是产后出血最常见的原因,产后出血,8,完全前置胎盘,宫颈,胎儿,子宫内膜,胎盘,脐带,产后出血,9,产后
2、出血,10,胎盘因素,胎盘滞留:膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘粘连或胎盘植入:胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血,产后出血,11,胎盘因素,胎盘植入（完全型）,胎盘粘连,胎盘植入（不完全型）,产后出血,12,软产道裂伤,产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强,产后出血,13,凝血功能障碍,原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起DIC而导致子宫大量出血,产后出血
3、,14,临床表现,胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍,产后出血,15,休克症状 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期,产后出血,16,诊断（测量失血量）,称重法：失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积
4、法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。,产后出血,17,称重法测量失血量,产后出血,18,容积法测量失血量,产后出血,19,产后出血原因的诊断,子宫收缩乏力宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止胎盘因素胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留,产后出血,20,软产道裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为4度凝血功能障碍产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶
5、原时间等凝血功能检测可作出诊断,I度,II度,III度,IV度,产后出血,21,处理原则,针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染,产后出血,22,处理（子宫收缩乏力）,按摩子宫应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法,结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫,产后出血,23,按摩子宫,腹壁按摩子宫底,腹部-阴道双手按摩子宫,产后出血,24,应用宫缩剂,缩宫素(oxytocin) 麦角新碱：心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇,产后出血,25,宫腔纱布填塞,产后出血,26,子宫动脉栓塞,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵
6、,Tiny balls made of plastic or gelatin明胶海绵,导管,产后出血,27,处理（胎盘因素）,胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术,产后出血,28,手取胎盘,1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。,2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。,3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.给予缩宫素20 u,产后出血,29,处理（软产道损伤）
7、,应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮引流,产后出血,30,处理（凝血功能障碍）,尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发DIC可按DIC处理,产后出血,31,处理（出血性休克处理）,估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染,产后出血,32,辨证论治,辨证时应注意本病主要是指产后7天内的出血，而且以产后24小时内出血为主的特点，以区别于产后恶露不绝，治疗时除按虚实辨证施治外，危重者应予中西医结合治疗。,33,辨证论治,气
8、虚 证候特点：新产后，突然阴道大量出血，血色鲜红，头晕目眩，心悸怔忡，气短懒言，肢冷汗出，面色苍白，舌淡，脉虚数。 治法：补气固冲，摄血止崩。 方药：升举大补汤去黄连，加地榆炭、乌贼骨。,34,辨证论治,血瘀 证候特点：新产后，突然阴道大量下血，挟有血块，小腹疼痛拒按，血块下后腹痛减轻，舌淡黯，或有瘀点瘀斑，脉沉涩。 治法：活血祛瘀，理血归经。 方药：化瘀止崩汤。,35,辨证论治,产伤证候特点：新产后，突然阴道大量下血，血色鲜红，持续不止，软产道有裂伤，面色苍白，舌淡，苔薄，脉细数。治法：益气养血，生肌固经。方药： 牡蛎散。若软产道裂伤明显，应及时缝合止血，继以中药调治。,36,其他中医疗法
9、针灸,气脱血晕 针刺眉心、人中、涌泉穴；艾灸百合，十宣放血。宫缩乏力 针灸合谷，足三里，三阴交，强刺激；温灸百合，足三里，神厥穴。亦可用催产素12IU作穴位注射。,37,其他中医疗法 外治法,妇人规：“宜烧秤锤令赤，用器盛至床前，以醋沃之，或以醋涂口鼻，令酸气入鼻，收神即醒。或以破旧漆器，烧烟薰之，使鼻受其气，皆可。但此法虽轻而暴晕者所宜。若气虚之甚而晕厥者，非用大补之剂，终无益也。”,38,预 防,重视产前保健 正确处理产程加强产后观察,产后出血,子宫破裂 Rupture of Uterus,40,学习要求,熟悉：子宫破裂的临床表现与诊断。了解：子宫破裂与胎盘早剥的鉴别诊断、西 医治疗。,4
10、1,中医病因病机 厥证,虚证,实证,气厥,虚证,元气素虚,产时过劳元气素虚,气机逆乱疼痛引起,清阳不展气虚下陷,蒙蔽窍髓上壅心胸,昏厥,42,中医病因病机 脱证,是指阴阳气血津液严重耗损，以致病情突变，阴阳决离的危笃证候。它是由于胞宫破裂，精血、津液溢于腹中，以致真阴亏损，津液大伤，阳气失其所依而骤越。,43,子宫破裂,子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡是产科的严重并发症国外报道其发生率为0.08%0.005%,子宫破裂,44,病 因,梗阻性难产 是子宫破裂最常见的原因骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常 胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄 瘢痕子
11、宫 剖宫产或子宫肌瘤剔除术子宫肌壁留有瘢痕宫腔内压力增高可使瘢痕破裂,子宫破裂,45,病 因,子宫收缩药物使用不当 分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素分娩前使用前列腺素栓剂导致子宫收缩过强造成子宫破裂高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂 产科手术损伤 宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂,子宫破裂,46,分类,按原因分自然破裂及损伤性破裂按部位分子宫体部破裂和下段破裂按程度分完全性和不完全性破裂,子宫破裂,47,临床表现（先兆子宫破裂）,先兆子宫破裂的四大主要表现：子宫病理缩复环形成下腹部压痛胎心率异常血尿,子宫破裂,48,病理缩复环,因
12、胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环,子宫破裂,49,临床表现（子宫破裂）,不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整宫腔与腹腔不相通子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见仅不全破裂处有明显压痛,子宫破裂,50,临床表现（子宫破裂）,完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止脉搏细数血压下降休克征象腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方胎心胎动消失胎先露部升高，开大的宫颈口缩小,子宫破裂,51,诊 断,子宫切口瘢痕破裂诊断有困难前次剖宫产手术史子宫下段压痛、阴道流血
13、胎心改变、胎先露部上升宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系,子宫破裂,52,鉴别诊断,胎盘早剥 妊娠期高血压疾病史或外伤史子宫呈板状硬无病理缩复环B型超声检查常有胎盘后血肿难产并发腹腔感染 胎先露部无上升、宫颈口无回缩胎儿位于宫腔内、子宫无缩小体温升高和白细胞计数增多,子宫破裂,53,鉴别诊断,54,处理（先兆子宫破裂）,立即抑制子宫收缩肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉立即行剖宫产术,子宫破裂,55,处理（子宫破裂）,在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗手术治疗破口整齐无明显感染者可行修补术破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术破口
14、大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术手术前后给予大量广谱抗生素控制感染严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送,子宫破裂,56,辨证论治,气阴两亏 证候特点：神萎、气短、口渴、汗出。兼倦急微烦，四肢欠温。舌红或淡红，脉细数。治法：益气养阴。方药：生脉散加减。,57,辨证论治,阳气暴脱 证候特点：神志淡漠，气息微弱，四肢逆冷，大汗淋漓。兼面唇绀、体温不升。舌淡，脉微弱欲绝或不能触及。治则：回阳固脱。方法：参附汤合四逆汤。,58,中医其他疗法,针灸治疗 实证 取穴水沟、中冲、涌泉。均采用泻法，先针水沟，继刺涌泉，留针，持续运针至厥苏神清。以三棱针点刺中冲，使出血数滴。 虚证 取穴百会
15、、膻中、隐白。百会、膻中用艾卷行雀啄灸，直灸到患者清醒。百会亦可先针刺，行补法运针12min后，再施灸法。隐白向上斜刺，留针行补法，去针时挤出黑血。,59,中医其他疗法,耳针 主穴取皮质下、肾上腺、内分泌，配穴取升压点、神门、交感。先取主穴，一般两耳交叉取24穴，间歇捻针，留针12小时，效果不佳加配穴。静脉注射 静注生脉注射液或参附注射液，对稳定血压有一定效果。,60,预 防,做好计划生育工作做好围生期保健工作 提高产科诊治质量 正确处理产程严格掌握缩宫剂应用指征掌握产科手术助产的指征及操作常规正确掌握剖宫产指征,子宫破裂,羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism,62,目的要
16、求,掌握：临床表现、诊断、常规处理熟悉：病因与病理生理变化了解：预后与转归、预防与调理,63,中医病因病机,主要病机不外虚、实两端.阴血暴亡，心神失养；或瘀血停滞，气逆攻心。,64,羊水栓塞,羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、DIC、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。羊水栓塞的发病率为46/10万发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”,羊水栓塞,65,病 因,羊水中的有形物质进入母体血循环羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是
17、导致羊水栓塞发生的基本条件高龄初产妇和多产妇, 急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素,羊水栓塞,66,羊水栓塞,67,羊水栓塞,68,临床表现,呼吸、循环衰竭和休克 产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，于数分钟内死亡DIC引起的出血 凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出血。产妇死于出血性休克 急性肾功能衰竭 患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害,羊水栓塞,6
18、9,临床表现,羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点 典型病例三阶段按顺序出现不典型者可仅有大量阴道流血和休克钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血,羊水栓塞,70,诊 断,胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。立即进行抢救,羊水栓塞,71,为确诊做如下检查,血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查与DIC有关的实验室检查,羊水栓塞,72,尸检,肺水肿、肺泡出血心内血液查到羊水有形物质子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质肺小动脉有羊水有形成
19、分栓塞,羊水栓塞,73,床旁胸部X线摄片,床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。,羊水栓塞,74,血涂片查找羊水有形物质,经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaous法染色。左A (病例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。,羊水栓塞,75,肺小动脉有羊水有形成分栓塞,末梢肺动脉中的鳞状上皮,胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉,羊水栓塞,76,一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救,羊水栓塞,77,抢救（抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症）,供氧保持呼吸道
20、通畅抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素缓解肺动脉高压 盐酸罂粟碱阿托品氨茶碱酚妥拉明,羊水栓塞,78,抢救（抗休克，防治DIC）,抗休克补充血容量：低分子右旋糖酐-40升压药物：多巴胺，间羟胺 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注 纠正心衰：常用毛花甙丙,防治DIC肝素钠凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸,羊水栓塞,79,抢救（其他）,预防肾功能衰竭 用呋塞米2040mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注预防感染 广谱抗生素预防感染产科处理 第一产程发病行剖宫产终止妊娠第二产程发病行阴道助产结束分娩若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除,羊水栓塞,
21、脐带异常 Abnormal Umbilical Cord,81,脐带先露与脐带脱垂,胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称为脐带先露或隐性脐带脱垂。胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，称为脐带脱垂,脐带异常,82,脐带脱垂,脐带异常,83,病 因,容易发生在胎先露部尚未衔接时：头盆不称、胎头入盆困难；臀先露、肩先露、枕后位等胎位异常；胎儿过小；羊水过多；脐带过长；脐带附着异常及低置胎盘等。,脐带异常,84,母儿影响,对产妇影响 增加剖宫产率对胎儿影响 胎心率异常胎儿缺氧甚至胎心完全消失脐带血循环阻断超过78分钟则胎死宫内,脐带异常,85,诊 断,胎膜未破，于宫缩后胎心率突然
22、变慢，上推胎先露部后迅速恢复者有脐带先露的可能。胎膜已破，出现胎心率异常，在胎先露部旁或其前方及阴道内触及脐带者，或脐带脱出于外阴者，即可确诊。B型超声及彩色多普勒超声等有助于明确诊断。,脐带异常,86,治疗（脐带先露）,经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位，密切观察胎心率，胎心持续良好者，可经阴道分娩。初产妇、或足先露或肩先露者，应行剖宫产术。,脐带异常,87,治疗（脐带脱垂）,发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活者，应争取尽快娩出胎儿。宫口开全：胎头已入盆，行产钳术；臀先露行臀牵引术。宫颈未开全：立即取头低臀高位，将胎先露部上推应用抑制子宫收缩的药物严密监测胎心同时，尽快行剖宫产术,脐带
23、异常,88,预 防,妊娠晚期及临产后，超声检查有助于尽早发现脐带先露。临产后胎先露部迟迟不入盆者，尽量不作或少作肛查或阴道检查。需人工破膜者，应行高位破膜，避免脐带随羊水流出脱出。,脐带异常,89,脐带缠绕,脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者，称为脐带缠绕。90%为脐带绕颈，以绕颈一周者居多，占分娩总数的20%左右。与脐带过长、胎儿小、羊水过多及胎动频繁等有关。脐带绕颈对胎儿影响与脐带缠绕松紧、缠绕周数及脐带长短有关。,脐带异常,90,脐带缠绕,Type A - nuchal loop that encircles the neck in a locked pattern,Type B - nuc
24、hal loop that encircles the neck in a freely sliding pattern,脐带异常,91,临床特点,胎先露部下降受阻；胎儿窘迫；胎心监护出现变异减速；彩色多普勒超声在胎儿颈部发现脐带血流信号；B型超声检查见脐带缠绕处皮肤有明显压迹；产前超声为脐带缠绕，分娩过程中应加强监护；一旦出现胎儿窘迫应及时及时处理。,脐带异常,92,脐带缠绕的彩超所见,脐带异常,93,脐带长度异常,脐带正常长度为3070cm，平均长度为55cm脐带短于30cm者，为脐带过短胎先露部下降受阻，胎心率异常，胎盘早剥应立即行剖宫产结束分娩脐带长度超过80cm者，为脐带过长易造成脐
25、带绕颈、绕体、打结、脱垂或脐带受压,脐带异常,94,脐带打结,脐带假结 指因脐血管较脐带长，血管卷曲似结，或因脐静脉较脐动脉长形成迂曲似结，通常对胎儿无大危害。脐带真结 多先为脐带缠绕胎体，后因胎儿穿过脐带套环而成真结拉紧后胎儿血循环受阻可致胎死宫内多数在分娩后确诊,脐带异常,95,脐带打结（真结）,脐带异常,96,脐带附着异常,球拍状胎盘脐带附着于胎盘边缘脐带帆状附着脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘称前置血管脐带帆状附着时，若胎膜上血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方当胎膜破裂时，前置血管破裂出血，出血量达200300ml时可致胎儿死亡,脐带异常,97,脐带帆状附着,脐带异常,
