1、,中南大学湘雅三医院,绿叶圈降低非计划性拔管率,成果发布,一、圈的组织,二、圈徽寓意,圈名：绿叶圈 呼吸像绿叶一样顺畅自然。 圈徽： 树枝的形状类似气管的结构，绿色 的树枝寓意着保持气道畅通，像绿 叶一样自由呼吸，健康之树常绿， 生命之树常青。,成员一览表,三、主题选定,气管插管机械通气是救治严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支持疗法，非计划性拔管（Unplanned extubation，UEX）是常见的严重并发症之一。据报道，国外非计划性拔除气管插管（UEE）的发生率占气管插管的3.4%-22.5%，国内约为5.4%-15.5%。各类导管UEX中，患者自主拔除占绝大部分，为UEX的76%-92%。
2、意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%。,1.发掘问题,三、主题选定,UEX的发生可危及患者生命导致死亡。再次气管插管易致患者气管损伤、延迟拔管、延长住院天数、患者医疗费用增加，还使重插管率增加，增加了院内感染的机会。,1.发掘问题,2、主题评估,将其相似性分类成亲和图,全体圈员通过头脑风暴法，列出所有有待解决的问题,步骤1,步骤2,步骤3,步骤4,确定活动主题：降低非计划性拔管发生率,采用评价法对亲和图所总结出的问题就上级政策相符重要性、迫切性、圈能力4个方面分别打分,2、主题评估,气管插管非计划性拔管 非计划性拔管（意外脱管）(Unplanned Extubation，UEX)是指导管
3、意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。气管插管非计划性拔管发生率 =气管插管非计划性拔管例数/接受气管插管带管24小时患者数*100%。,主题相关概念,3、选题理由,病人,减少患者痛苦与不适感，降低医疗成本，提高危重症患者救治质量及成功率。,同仁,减少工作量，提高工作效率，交接工作更严谨更科学。,医院,提高危重患者救治效率，经济效益与社会效益均得到提高。,Concept,选定主题 拟定计划,现状与目标 析因与对策,评估环境对策实践,收集数据效果确认,整改方案巩固效果,头脑风暴法PDCA循环鱼骨图柏拉图,Tools,四、活动计划,活动计划表,五、把握现况,制
4、作“非计划性拔管”查检表 回顾性分析医院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。,现况数据分析,改善前柏拉图分析,现况数据分析,要因筛查结果,根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的），得出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重点是患者用手自拔；患者活动、翻身、搬运时脱出。,六、目标设定,通过品管方法的目标值设定公式进行设定。 目标值现况值（现况值改善重点圈能力） 圈能力=圈员对圈能力评价平均值3.5/5100%=70% 现况值=发生例数/总插管例数=75/1789=4.2
5、% 改善重点累积百分比=患者用手自拔发生率+患者活动翻身时脱出发生率=70.9%,故本次活动的目标值即将气管插管非计划性拔管发生率目标值 4.2% -（4.2%70.9%70%）=2.1%,七、对策拟定与实施,患者因素,导管因素,医生因素,护士因素,非计划性意外脱管 相关因素,意志消沉,意识状态,导管质量问题,导管固定方法,延迟拔管,躁动者未镇静,意识评估不到位,宣教不到位,麻醉医生未固定好,固定有效性评估不到位,导管舒适度,认识不足,缺乏保护意识,约束工具有效性,未按操作规范,要因整理分析,对策拟定,导管固定方法,固定效度评估,导管舒适评价,系统健康宣教,一、改进固定方法1、选用粘性、韧性、
6、透气性好的胶布如外科 强力胶带,对策实施,病人准备，用物准备,固定上唇，另一条绕管,对侧同样方法固定,气管口插管的固定：H型,将胶带撕成“工”字型,固定上唇，两端绕管,同法，固定下唇，绕管,2、固定器固定,对策实施,二、加强固定效果评估 将固定效果纳入交接班的Checklist中。,对策实施,三、增加舒适度1、口腔护理改为口腔冲洗护理，每班一次,对策实施,2、使用镇静镇痛治疗：Ramsay评分表,对策实施,四、加强沟通与宣教 1、组织UEX相关知识培训。 2、向家属介绍适当约束的重要性，取得配合。 3、加强患者健康教育，满足患者合理需求，降低不适应感。,五、加强相关知识培训,对策实施,八、成果
7、确认,收集2012年4月1日至10月30日非计划性拔管发生例数，同期置管共1698例，发生UEX28例，发生率为1.7%。目标为2.1%，超过预期目标。,成果确认,1、有形成果（1）目标值达标率 目标值=4.2%-（4.2%70.9%70%）=2.1% 达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）|100%改善后发生率=发生UEX19例/插管患者数1098例100%=1.7% UEX达标率=（1.7%-4.2%）/（2.1%-4.2%100%=119.04%（2）目标改善率 目标改善率=（改善后-改善前）/改善前100% UEX目标改善率=（1.7%-4.2%）/4.2%=59.52%, 新
8、型专利1项 发表论文8篇 中华护理杂志3篇。,有形成果,自我评价及上司评价,合计,平均,活动前,无形成果,成果雷达图比较,制定气管插管管理手册，规范气管插管护理管理，不断改进工作。制定高危患者患者导管危险情况评估登记表、镇静病人实施镇静Ramsay评分表。 规范脱管后应急处理预案。发生脱管后的分析改进流程。,九、巩固效果,标准化一：气管带管患者接待流程,标准化二：ICU交接班checklist,巩固效果,巩固效果,标准化三：患者导管风险评估表,标准化四：患者及家属防脱管知识调查表,巩固效果,标准化五：患者意外脱管原因分析登记表,标准化六：气管插管脱管防范及应急处理预案,巩固效果,标准化操作手册
9、,十、持续改进, 活动检查,气管插管是急危重病患者重要的抢救和治疗措施,但气管插管后发生非计划性拔管的情况在临床中较为常见,一旦发生UEX，可能对患者造成伤害，甚至死亡。 加强UEX预防与监测是医院护理质量管理的重要工作。,心得体会,通过绿叶圈活动，利用全面质量管理的PDCA循环法、头脑风暴法、亲和图、特性要因图(鱼骨图)、柏拉图等工具，从排查质量缺陷入手，层层剖析，针对要因制定与实施对策，使质量管理更加科学化、系统化、精细化，并通过人性化运作，达到了降低非计划性拔管发生率的目标。,心得体会,通过此次品管圈活动，圈员学会了通过评价法选定主题，画柏拉图把握现状，用鱼骨图解析问题等一系列品管手法，为持续推行品管圈活动奠定了理论基础。在执行过程中，赋予全体护士真实的参与感，使他们的自身价值得到最佳的发挥，增强了护士发现问题、解决问题的能力，同时，品管圈活动能有效地挖掘护理人员的管理潜能，有利于护理人员为患者提供全面、优质的服务。,心得体会,谢谢,
