1、CRRT基础理论,南华大学附属第二医院重症医学科易兴科,定义,CRRT = Continuous 连续性, Renal 肾功能, Replacement 替代, Therapy 治疗定义: “Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” *任何体外循环血液净化治疗
2、，打算在一段长时间里替代损害/减弱了的肾功能，并以每天24小时治疗为目标。” *,CRRT 的特点和优越性,CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。 、 更好的血液动力学稳定性 更好的溶液控制能力和清除多余水分 累积的更好溶质清除性 维持尿排泄并保存残余肾功能 清除炎症介质 改善营养支持,ICU的适应症,作为合并诸如休克，心性和非心性肺水肿，血液动力学不稳定，出血，高代谢等并发症的多脏器衰竭一部分的急性肾功能衰竭抗利尿的液体超负荷无或少尿症的肠外营养高钾血
3、症高钠血症清除毒素和介质（内毒素，前列腺素，白细胞介素等）,间断腹膜透析 (IPD)血液灌流 (HP)血液浓缩血浆分离血液透析 (HD)血液滤过(HF)血液透析滤过 (HDF),CRRT,连续腹膜透析 (CAPD)连续循环腹膜透析 (CCPD)缓慢持续超滤 (SCUF)连续动-静脉血液滤过 (CAVH)连续动-静脉血液透析 (CAVHD)连续动-静脉血液透析滤过 (CAVHDF)连续静-静脉血液滤过 (CVVH)连续静-静脉血液透析 (CVVHD)连续静-静脉高流量透析 (CVVHFD)连续动-静脉血液透析滤过 (CVVHDF),Blood Purification Procedures in
4、 ICU,连续治疗,间断治疗,HF,血液,HD,血液,透析液,血液,D,HDF,mmHg,血液,血液,D,低流量滤器,高流量滤器,高流量滤器,diffusion,convection,diffusion/convection,HF,HD,HDF,肾脏,小分子物质,氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 urea 60磷酸 phosphate acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,中分子物质,多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白
5、B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000,大分子物质,Pre-albumin 55000 Antithrombin 3 65000 Albumin 66000Hemoglobin 68000 Prothrombin 68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000Fib
6、ronectin (dimer) 450000,德国费森尤斯公司,血液滤过器的结构,滤器的结构 隔着半透膜的两个腔机制,血液滤过器 VS 肾单元,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,扩散/弥散作用 Diffusion,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域透析 - 利用半透膜去选择性地扩散的,扩散/弥散作用,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,对流作用 Convection,溶质随水流移动, “溶剂拖移”,吸附作用 Adsorption,有些膜材料带有吸附特性: (例如AN69膜) 发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附
7、发生在膜的深层,份子粘附在膜的表面或深层,CVVH,肝素,CVVH,V,V,PV,PA,高流量,Replacement Solution,Replacement Solution,10%kcl计算置换液总量：4000ML【产品规格】10ml:1g分子量：74.55血K+ ：3.55.5mol/l 那我们取4mmol/l 置换液需加的K+4L4mmol/l=16mmol=0.016mol 置换液需加的Kcl=0.016mol74.55=1.1928(10%kcl)12ml,前后稀释法比较,置换液,加热器,肝素,V,V,PV,PA,超滤 液,BLD,SAD,Postdilution,Predilu
8、tion,CRRT临床技术需求,监护报警系统;1.压力, 2.空气, 3.漏血整合治疗管理记录系统; 1.液体平衡记录, 2.治疗参数更改/液体进出入量记录, 3.报警记录, 4.未来的治疗管理记录系统针对CRRT技术需求的耗材设计,CRRT临床技术需求监护报警系统 - 压力,系统中的压力变化,血液腔 - 导管/血管/滤器,滤液腔(膜内/外),病人血液通路阻力,动脉压(AP)是测量当血液离开病人血液通路(例如双腔导管)时的压力(体外的)，动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸。动脉压力测量位置是在血泵之前，典型压力是-50 至-150 mmHg。静脉压(VP)是测量当血液从体外回输病人血液
9、通路时的压力，静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力。因为静脉压力测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50 至+150 mmHg。,滤器压力,滤器压(PBE)是测量当血液进入血滤器时的压力，这压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前。因为在滤器前测量，故它的数值是正压力(也是Prisma 配套中最高的正压力)，典型压力是+100 至+250 mmHg。废液压(PD2)是测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力，根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是+50 至-150 mmHg。跨膜压(TMP) 的计算= 滤器压+ 静脉压/ 2 减去废液压(典型压力与报警范围
10、请，请参阅第46 页”滤器压力报警分级”)滤器下降压的计算= 滤器压 - 静脉压(典型压力与报警范围，请参阅第46 页”滤器压力报警分级”),Luminal-flow Principle管道流体原理,200m,7.5m,2.0m,Plasma with proteins,Blood cells,Fast flow 快流速,Slow flow 慢流速,Note : This Diagram is not in scale注意 : 此图内物件大小比例不真实,滤器凝血的2种不同情况 (滤膜阻塞和空心纤维阻塞),TMP Calculation跨膜压的计算方法,Note : This Diagram i
11、s not in scale 注意 : 此圖內物件大小比例不真實,Pre filter Blood Pressure滤器前血压力 = 120 mmHg,Post filter Blood Pressure滤器后血压力 = 60 mmHg,60,120,90,TMP 130,10,10,10,+,+,+,TMP 100,TMP 70,Hemodialysis machine 一般透析机,Filtrate Side Pressure 滤液层压力,跨膜压监测滤膜阻塞,Note : This Diagram is not in scale 注意 : 此圖內物件大小比例不真實,Blood Side Pr
12、essure 血层压力= 60 mmHg,Filtrate Side Pressure滤层液压力= 40 mmHg,TMP 65 mmHg,Blood Side Pressure 血层压力= 60 mmHg,Filtrate Side Pressure滤层液压力= 5 mmHg,TMP 100 mmHg,超滤率 = 30 ml/min,超濾率 = 30 ml/min,Blood Flow rate 血流速= 100 ml/min,空心纤维阻塞,滤器前后压力差监测滤器阻塞,Note : This Diagram is not in scale 注意 : 此圖內物件大小比例不真實,Pre filt
13、er Blood Pressure increasing滤器前血压会不断上升力 300 mmHg,Venous 静脉压= 60 mmHg,Post filter blood flow decrease滤器后血流速減少,Filter Pressure Drop = Pre filter pressure - Post filter pressure :滤器前后压力差 =滤器前血压 - 静脉压(滤器后) = 300 - 60 = 240 mmHgCompare to when treatment begin :比较治疗刚开始时的滤器前血压 - 静脉压= 120 - 60 = 60 mmHg,提示建议解决方法,CRRT临床技术需求监护报警系统 - 空气,保护病人 防止气泡经静脉血管进入病人 血栓超声波探测血液密度变化,壶式探测,管式探测,血管夹子,CRRT临床技术需求监护报警系统 - 漏血 (滤器破膜),保护病人 防止因滤器破膜使病人血液流失红外线光阻度探测透析/滤出液透明度变化,Monitoring,体外循环治疗开始每4小时检测一次PTT/ACT直至“状态稳定”!,Differential Indication,感谢您的关注,
