1、,骨关节炎非手术治疗和阿尔治 的初步应用体会 中南大学湘雅医院 胡懿郃,2000.1.13 世界卫生组织（WHO）启动 “骨与关节十年”,2001.10.12 我国卫生部举办了“世界关节炎日”宣传活动 现已设立“卫生部关节炎防治教育计划基金” 已编写骨关节炎诊治指南（草案） 与中国骨关节炎十年,骨关节炎(OA)-世界上最常见的关节病 指由多种因素引起关节软骨纤维化、 皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病,中老年患者多见，女性多于男性60岁以上患病率可达50，75岁以上则达80 该病致残率可高达53,门诊治疗的现状,OA占骨科专科门诊的1/4-1/3涉及OA手术(关节镜、关节置换)逐年增加多科参与治
2、疗治疗的多样化治疗选择的随意性,OA好发于负重大活动多的关节,病因-尚不明确，与年龄、肥胖、炎症、 创伤及遗传因素等有关病理特点-关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。,OA可分为原发性和继发性两类原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素关系继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病,膝关节OA诊断标准,1.近一月内反复膝疼痛2.X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节缘骨赘形成3.关节液（至少两次）清亮、黏稠，WBC20
3、00个/ml4.中老年患者（40岁）5.晨僵30分钟6.活动时有骨摩擦感（音）,综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝OA,膝骨关节炎X线分级(KL标准),0级 正常 1级 轻微骨赘形成 2级 骨赘形成，关节间隙轻度变窄 3级 关节间隙中度变窄，软骨下骨硬化 4级 大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重软骨下骨硬化及明显畸形,关节镜下软骨损伤的分级,级：软骨脱落，软骨下骨外露,级：软骨纤维束样改变,级：软骨表面纤维化,0 级：正常关节软骨,软骨退化-骨关节炎的焦点,关节镜下OA的分度（Schvnholtz分度法）,度-小的半月板破裂；髌软骨级软化和/或
4、 股骨髁、胫骨平台的级软化；度-半月板破裂更广泛且变薄，髌软骨、股骨髁、 胫骨平台软骨病灶达级，胫骨平台受累明显， 常有关节内粘连和游离体的形成；度半月板实质性结构严重破坏，滑膜纤维化， 髌软骨和股骨髁、胫骨平台软化达级， 特别是胫骨平台受累明显，骨赘明显。,半月板破裂、软骨损伤,半月板退变,膝OA中增生水肿的滑膜,关节镜下 OA 度,骨关节炎的金字塔治疗方案,OA外科治疗的方法 游离体摘除术； 关节清理术； 截骨术； 关节融合术； 人工关节置换术外科治疗的途径 关节镜(窥镜)和开放手术,女 70岁 左膝骨性关节炎,72岁 双膝骨性关节炎,男，62岁，双膝骨性关节炎,女，60岁，右膝骨性关节炎
5、,男，67岁，左膝骨性关节炎,美国疼痛学会推荐的OA药物治疗指南（2002年3月15日）,口服 对乙酰氨基酚 COX-2特异性抑制剂 非选择性NSAIDs+胃保护剂（米索前列醇与质子泵抑制剂） 其它纯镇痛剂（曲马多、阿片类等）关节腔注射 糖皮质激素 透明质酸钠局部治疗 各种霜剂、乳胶剂,非药物治疗-药物治疗及手术治疗等的基础,1患者教育：自我行为疗法（避免不良姿势， 避免长时间跑、跳、蹲， 减少或避免爬楼梯）， 减肥、有氧锻炼、关节功能训练、 肌力训练等。,2物理治疗：主要增加局部血液循环、 减轻炎症反应， 包括热疗、水疗、超声波、针灸、 按摩、牵引、 经皮神经电刺激（TENS）等。,3. 行
6、动支持：主要减少受累关节负重， 可采用手杖、拐杖、助行器等。 4改变负重力线：根据OA所伴发的内翻 或外翻畸形情况， 采用相应的矫形支具或矫形鞋， 以平衡各关节面的负荷。,药物治疗,局部药物治疗： 使用非甾体抗炎药（NSAIDs） 的乳胶剂、膏剂、贴剂；可以有效缓解关节轻中度疼痛，对于中重度疼可联合使用局部药物与口服NSAIDs。,全身镇痛药物-口服药物、针剂以及栓剂,用药原则：用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病；根据患者个体情况，剂量个体化；尽量使用最低有效剂量，避免过量用药 及同类药物重复或叠加使用；用药3个月，根据病情，选择检查血、大 便常规，大便潜血及肝肾功能。,软骨保护剂,双醋瑞因
7、（安必定）、氨基葡萄糖、多西环素等 此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状,NSAIDs 治疗危险因素的评估,OA的诊断与治疗中的误解或易忽视的问题,年轻人不会得骨关节炎,继发性骨关节炎往往与年龄因素无关,近年来“有车一族”、运动爱好者中中青年骨关节炎明显上升趋势,没有接受进行规范治疗,忽视药物副作用-选择药物时，评估危险因素 治疗中，适时观察和检测,忽视体重对骨关节炎的影响,超重的人更易患膝关节骨关节炎步行过程，作用在髋、膝关节的作用力约为体重的23倍肥胖可通过代谢过程的中间产物诱发OA的发生,缺少保护意识或错误锻炼,常蹲下或跪下取物、坐低凳子，增加关节的磨擦和负重错误锻炼 如膝关节炎
8、患者喜欢用打太极（反复蹲起）、爬山等运动来锻炼关节，这只会增加关节扭力或使关节面负荷过大，致关节磨损更厉害,阿尔治在骨关节炎的应用,1958年Balazs应用于眼科 (视网膜剥离术后置换玻璃体)1974年Peyron人体变形性关节病1987年ARTZ获准用于人体变形性膝关节病获准用作药物属世界首次在日本上市？1989年ARTZ获准用于人体肩关节周围炎1997年ARTZ在中国获准用于临床,ARTZ的临床应用,关节腔内注射激素/透明质酸,表面用止痛药物,Creamer P：Lancet 350：503509，1997,崭新的药理作用,覆盖、保护关节组织促进高分子玻璃酸钠的生物合成改善病态关节液抑制
9、蛋白多糖从软骨基质游离抑制关节软骨变性,透明质酸钠关节腔内应用,1、有RCT证明透明质酸钠比安慰剂有效2、与NSAIDs效果相似3、不及皮质激素起效快4、维持疗效时间比激素长,Kirwan:Clin rheumatol 11:769,1997,关节腔内注射,透明质酸钠关节腔内注射的应用,1、透明质酸钠单独应用2、透明质酸钠与NSAIDs联合应用,透明质酸钠关节腔内注射的应用,1、非药物治疗无效者，轻中度病变者2、应用NSAIDs有禁忌症者3、应用NSAIDs无效或有明显副反应者4、不接受NSAIDs者1、对药物治疗效果不关节病变严重，畸形明显者效果不好,中度程度改善45.1%,轻度改善22.1
10、%,显著改善23.6%,有效率 90.8%总病例数 15221人次,有效率 88.9%总病例数 431人次,中度程度改善40.9%,轻度改善20.4%,显著改善27.6%,膝关节骨关节炎,肩关节周围炎,总体改善情况,注射部位疼痛30次注射部位肿涨16次注射部位发红(有热感) 3次发疹 3次搔痒感 1次全身倦怠感 1次GOT上升 2次GPT上升 3次AL-P上升 1次,总病例数9,023例,39病例,副作用0.43%,没有副作用 99.57%,副作用发生率,阿尔治具独特粘弹性、润滑作用，促使病理性关节液正常化，减轻关节炎症狀；不需长期服用止痛药，可避免肠胃副作用延缓置换人工膝关节的时间有效率达9
11、0%左右；副作用发生率约0.57%纯度最佳，优于其它国产和进口产品阿尔治是全球最早被认可上市销售的透明质酸钠全世界已超过一亿人次使用，疗效及安全性受到肯定,阿尔治小结,透明质酸钠注射注意事项,注射时须严格遵守无菌操作及尽量使用细的注射针 关节积液时，需先抽取注射后24 - 36小时需保持注射部位干燥、清洁准确注入关节腔中，谨防注入血管和软组织内,关节腔注射,糖皮质激素 对NSAIDs治疗46周无效的严重OA 或不能耐受NSAIDs的患者， 可行关节腔内注射糖皮质激素； 但不主张随意应用，更反对多次反复使用， 一般每年最多不超过34次。,对OA治疗，类固醇激素和阿尔治，谁的效果好？,类固醇激素对疼痛有即时效果，但有骨坏死等副作用，且效果持续时间短；规则持续注射阿尔治在抑制疼痛方面与类固醇激素相似，效果持续时间较长，副作用比类固醇激素小，更为安全。,谢 谢 !,
