1、全国执业（助理）医师实践技能考试辅导讲座,益阳医专附属医院外科主任医师 成建初,主讲 成建初,国家医师资格考试制度,行业准入国家标准考试分级分类考试级：执业医师 执业助理医师类：临床 口腔 公卫 中医,临床执业( 助理)医师考试内容,实践技能考试医学综合笔试,临床执业(助理)医师实践技能考试,第一站 （37分26分钟） 病史采集（15分）病例分析（22分）第二站 （40分25分钟） 体格检查（20分）临床诊疗技术操作（20分） 医德医风考察第三站 （23分14分钟） 心肺听诊 心电图诊断 X光片诊断 医德医风考察,技能考试基本流程,抽签（确定题组号）第一站考试第二站考试第三站考试离开考场,技能
2、考试基本要求,守时守纪守规定始终以一个真实的医生身份参与考试，特别强调的是在整个考试过程中要把模拟病人、医学模拟人当作真正的病人看待，在你进行各项诊疗工作时，注意做到关爱病人，注意做好医患沟通工作沉着，冷静，认真,第一站考试辅导,怎样进行病史采集？怎样进行病例分析？常见影像资料分析病例分析实例,怎样进行病史采集,病史采集内容： 一、一般项目 六、个人史 二、主诉 七 、婚姻史 三、现病史 八 、月经史 四、既往史 九 、生育史 五、系统查询 十 、家族史,考题形式,题目提出一个主诉，要求你围绕主诉进行现病史和相关病史的询问，把你询问的内容写在答题纸上。如：李，男，24岁，主诉：全身皮肤瘀斑、紫
3、癜十天伴发热三天。,现 病 史 采 集,1、起病时间及发病时情况（起病形式）2、可能的病因与诱因3、主要症状的特点4、病情的发展与演变过程,现 病 史 采 集,5、伴随症状（特别注意询问有鉴别诊断意义的症状）6、本次就诊前的诊疗经过：作过什么检查，结果如何？作过什么治疗，效果如何？7、病后一般情况：饮食、睡眠、大小便、体重、精神体力状态,相关病史采集,1 药物过敏史 2 与本次发病可能相关连的既往 病史 3 与本次病有重要鉴别意义的既 往病史,常见主要症状问诊要点,发 热 1、起病缓急 2、可能诱因（受冻、劳累、外伤感染、输血、用药等） 3、发热的特点：高低、热型 4、发展演变过程：,5、伴随
4、症状： 神经系统：头痛、呕吐、昏迷、惊厥 呼吸系统：咳嗽、胸痛、气促、咯血、 咯痰 泌尿系统：腰痛、尿频、尿急、尿痛、 血尿、脓尿 消化系统：腹痛、腹硬块 其 它：皮疹、淋巴结肿大等,关 节 疼 痛,1、起病缓急2、病因及诱因：上呼吸道感染、饮食特点 （痛风）3、特点：部位、性质、程度、功能障碍程 度、有无游走性特点、加重或缓解因素4、发展演变：,5、伴随症状： 发热、畏寒、面部红肿、灼热 低热、乏力、盗汗、消疲、纳差 小关节畸形 发热、心肌炎、舞蹈病 血尿酸增高 皮肤红斑、光过敏、多器官损害 皮肤紫癜、腹痛、腹泻,水 肿,1、起病情况2、病因诱因：上呼吸道感染，是否用引起 水钠潴留的药物，大
5、量输液3、特点、部位、程度： 心源性水肿、肝源性水肿、肾性水肿 营养不良水肿、粘液性水肿,4、演变过程：加重或缓解因素、 水肿部位演变情况5、伴随症状：呼吸困难、发绀 尿量、尿性质改变 与月经有无明显关系,消 瘦,1、病因诱因：摄入不足、消耗性疾病、慢 性腹泻等2、特点：程度，是否进行性3、伴随症状：食欲亢进、血压升高、长期 发热、咳嗽、盗汗、淋巴结肿大、肿块,呼 吸 困 难,1、起病情况：突发、急、慢2、诱因：吸入刺激性气体、剧烈运动、剧烈 咳嗽、上呼吸道感染、劳累、胸部外伤等3、特点：性质(吸气性、呼气性、混合性)持 续时间、程度、程度与活动及体位的关系4、演变：加重或缓解因素5、伴随症状
6、：哮鸣、胸痛、发热、昏迷、惊 厥、咳嗽、咳痰,咳嗽、咳痰,1、起病情况：2、诱因：受凉、吸入冷空气、刺激性烟雾3、特点： 咳嗽：干咳、阵咳、痉挛性连咳、轻咳、 剧咳、金属音咳嗽、长期慢性反复 咳嗽、突发阵咳,咳痰的量与性质：粘液性、脓性、粘液脓 性、血性、粉红色泡沫痰、铁锈色痰4、演变：无痰有痰 白色痰带色痰 无气味痰有气味痰5、伴随症状：发热、胸痛、呼吸困难、咯 血、哮鸣、杵状指,咯 血,1、起病情况2、诱因：劳累、受凉、呼吸道感染3、特点：量、颜色与性状、次数与持续时间 性状：鲜红色、铁锈色、砖红色胶冻样、 粉红色泡沫、暗红色、血丝4、演变5、伴随症状：发热、胸痛、呛咳、脓痰、皮 肤粘膜出
7、血、黄疸,胸 痛,1、起病情况2、诱因：劳累、与饮食的关系、剧烈咳嗽、 运动3、特点：部位、性质、放射部位、持续时 间、缓解加重因素4、演变5、伴随症状：咳嗽、咳痰、发热；呼吸困 难；咯血、呃气；心悸、血压下降,心 悸,1、起病情况：缓起、急发、阵发性、持 续性、发作频率2、诱因：劳累、精神刺激、刺激性饮料 与食物、既往有无心脑疾病史、内分 泌疾病史、贫血性疾病,3、特点：阵发、持续、发作频率、持续 时间、缓解方式（药物、深吸气后 闭 气、按压眼球）4、演变：5、伴随症状：心前区疼痛、发热；晕厥 抽搐、贫血、呼吸困难、消瘦、食 欲亢进,恶心、呕吐,1、起病情况2、诱因：妊娠、手术史、用药史、颅
8、脑疾病3、特点：呕吐有无恶心前兆、溢出性呕吐、 喷射性呕吐、呕吐频率、间隔时间、呕 吐物量和性状(隔夜食物、胆汁性、粪性)4、演变：5、伴随症状：腹泻、腹痛、腹胀、肛门排气 排便情况、黄疸、发热、头痛,腹 痛,1、起病缓急2、诱因：受寒、刺激性饮料、不洁饮食、 腹部外伤等3、特点：具体部位、性质、持续时间、程度、缓 解或加重因素、有无放射痛 性质：烧灼样痛、刀割样疼痛、钻心样疼 痛、阵发的绞痛、持续性疼痛阵发加剧、转 移性痛,呕 血,1、起病情况2、诱因：饮食不洁、刺激性饮料食物、 胃肠刺激药物3、特点：有无先兆症状、呕血的量、颜色、 性状、频率、间隔时间 性状：鲜红色、咖啡色、有无血凝块,4
9、、演变过程：病程中伴随出现的新症状： 贫血、头昏、乏力、口渴、肢冷、血压 下降、唇色苍白、神志不清、少尿无尿5、伴随症状：体重减轻、乏力、贫血；上 腹剧痛、皮肤巩膜黄染；皮肤粘膜出血,便 血,1、起病情况：急、缓、大量、少量2、诱因：不洁饮食、饮酒、辛辣食物、特殊药物 食物、猪肝、血、铁剂、中药3、特点：有无先兆症状（腹痛、腹胀），便血的 量、性状、颜色、柏油样便、暗红色血便、鲜红色血便、大便表面带血、便后滴鲜血、粘液 血便、脓血便4、演变：5、伴随症状：剧烈腹痛、 里急后重，发热、腹泻、腹部肿块,腹 泻,1、起病缓急：大于2个月属慢性腹泻2、诱因：不洁饮食、脂类饮食、传染病接触、用 药情况3
10、、特点：频率、大便的量、性状、颜色、有无便 秘腹泻交替 性状：水样便、米泔样便、脓血便、果酱样便、 带油滴的糊状便、恶臭便4、演变：新症状出现、腹痛、发热、脱水、 消瘦、 腹部包块5、伴随症状：发热、腹痛、里急后重、关节痛、腹 部包块、失水、消瘦,黄 疸,1、起病情况2、诱因：接触传染病、输血、应用血液制品、长 期酗酒、药物、毒物、妊娠3、特点：部位、程度、持续时间；色泽：浅黄色、 金黄色肝细胞性黄疸；暗黄、绿黄、绿褐 色胆汁淤积性黄疸4、演变：进行性加深、时轻时重（波动性黄疸）5、伴随症状：发热、肝区隐痛、体重下降、消 化不良症状；皮肤瘙痒、尿、粪颜色改变,惊 厥,1、起病情况2、诱因：感染
11、、外界强烈刺激、药物、毒物中毒、 中枢神经性疾病、代谢性疾病、脑外伤、新生儿产伤3、特点：全身性或局限性、持续性或间隙性、发 作频率、持续时间、有无吐泡沫、意识障碍 4、演变：频率、持续时间变化、昏迷程度变化5、伴随症状：发热；颈项强直，血压升高，剧烈 头痛，喷射性呕吐、心悸、大汗、饥饿感、全 身水肿,意 识 障 碍,1、起病情况：缓急、首发、继发2、诱因：饮酒、镇静药物、中毒、严重感染、头 部外伤3、特点：程度（嗜睡、意识模糊、昏睡、轻度昏 迷、中度昏迷、重度昏迷）持续时间，有无自行清醒4、演变：程度变化、有无中间清醒期5、伴随症状：发热、呼吸缓慢、瞳孔改变、心动 过缓、血压改变、皮肤粘膜樱
12、桃红、皮肤粘膜出血、脑膜刺激症、偏瘫,头 痛,1、起病情况2、诱因：上呼吸道感染、精神紧张、饮酒、外伤、 失眠3、特点：具体部位、程度、性质（偏头痛、搏动 性头痛、昏痛、钳夹样痛、电击样痛）持续时间、加重或缓解因素4、演变：新症状出现：发热、意识障碍、呕吐5、伴随症状：喷射性呕吐、眩晕、发热、视力障 碍、脑膜刺激症、癫痫发作、睡眠障碍,晕 厥,1、起病情况：起病前是否有心悸、头晕、恶心、 焦虑、紧张等先兆2、诱因：疼痛刺激、注射、疲劳、饥饿、体位改 变、咳嗽或排便后发病、药物、毒物3、特点：持续时间、发作时面色、出汗、血压、 脉搏变化、有无大小便失禁、抽搐、有无继发外伤4、演变：发作频率、伴随
13、症状变化5、伴随症状：自主神经功能障碍（面色苍白、出冷汗、 恶心乏力）面色苍白、发绀、呼吸困难；心悸、抽搐、头痛、头昏、呕吐、视听障碍,尿频、尿急、尿痛,1、起病缓急2、诱因：劳累、受凉、月经期、蜜月3、特点：尿频程度、尿量多少、尿道口有无 烧灼感、疼痛有无放射、疼痛程度、具体部位4、演变：5、伴随症状：腹、腰部绞痛、低热、盗汗、 纳差、乏力、多饮、多食、消瘦、焦虑、 失眠、发热、寒战,皮肤粘膜出血,1、起病情况：缓急、自发性、外伤性、持续 性、反复出现2、诱因：皮肤粘膜损伤、炎症、药物、毒物3、特点：具体部位、范围、程度、瘀点、紫 癜、血肿、是否压迫褪色、是否高出皮面4、演变：范围是否扩大、
14、有无新症状出现如 关节痛、腹痛等5、伴随症状：关节痛、腹痛、血尿、 黑便、黄疸、发热,考试中常出现的错误和失误,1、题意理解错误，书写一份病历2、只例出病历采集项目，没有围绕主诉进行询问具体内容3、现病史询问不全面4、现病史询问没有围绕主诉,考试中常出现的错误和失误,5、相关病史没有围绕现病史提出可能诊断的疾病来展开，没有询问到与本次患病相关连的既往病史和与本次患病有重要鉴别意义的病史6、相关病史中没有询问有无药物过敏史7、答题时间安排不合理，不能完成答题内容8、第一题与第二题题干互换,举 例,李，男，20岁，因发热、咳嗽、咳痰三天而入院。 请你围绕主诉进行现病史和相关病史进行询问，把你询问的
15、内容写在答题纸上。 诊断：肺炎球菌肺炎,现病史询问,1、起病情况：询问起病具体时间，是急起还是缓 起发病。2、询问可能的诱因：起病前有无受凉、淋雨、劳 累、吸入刺激性气体等诱因。3、主要症状的特点：发热程度、是否测量体温、 热型、持续时间、是否伴有寒战、出汗, 退热 方式(药物降温、物理降温)、咳嗽的性质、持续时间、程度、咳嗽缓解加重的因素、咳痰的 量及性状（粘液性、脓性、铁锈色痰）。,4、病情演变：发热程度是否越来越严重，咳嗽严 重程度变化、痰量多少变化、痰颜色有无变化5、询问伴随症状：有无咽痛、鼻塞、头痛、全身 酸痛表现，有无胸痛、呼吸困难、咯血、哮喘表现；有无皮疹、浅表淋结肿大等。6、诊
16、疗经过：病后是否就诊过？作过血常规、胸部线检查， 结果如何？作过什么治疗，效果如何？7、询问病后饮食、睡眠、大小便、体重变化等情 况,相 关 病 史,1、询问既往有无支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性支气管炎病史2、了解近期有无传染病(结核等)接触史。3、询问有无药物过敏史。,怎样进行病例分析,探索精神,考题要求,考题给出一个常见的较典型病例的病历摘要，要求考生根据病历摘要，提出:疾病的诊断诊断依据鉴别诊断（所需鉴别疾病的名称）还需作的进一步检查疾病的治疗原则,诊 断,一、要求诊断准确二、要求诊断全面,一、要求诊断准确,病变部位病因程度临床分型病理分型,例：右上肺浸润型肺结核 （肺结核） 左
17、股骨中段开放性粉碎型骨折 （骨折） 冠心病：急性前壁心肌梗塞 （冠心病） 急性肾小球肾炎 （肾炎）,二、要求诊断全面,病理解剖诊断病理生理诊断并发症的诊断伴发疾病诊断,例1,风湿性心瓣膜病： 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房颤动 心功能级 急性扁桃腺炎 肠蛔虫症,例2,十二指肠溃疡急性穿孔 急性弥漫性腹膜炎 感染性休克 重度代谢性酸中毒 低血钾症,诊 断 依 据,1、疾病的发病年龄、性别、好 发季节特点 2、疾病具有特征性的症状 3、疾病的典型体征 4、实验检查支持依据 5、影象学检查支持依据,诊 断 依 据,注意：1、主要疾病的伴随诊断要一并列出诊断依据2、独立的伴发病要另行列出诊断依据,鉴 别
18、诊 断,只要求列出需要进行鉴别的那些疾病的名称，尽可能考虑全面。思路：1、同疾病不同类型的鉴别 如：1型糖尿病与2型糖尿病鉴别 心绞痛与心肌梗塞鉴别,鉴 别 诊 断,2、同器官临床表现相近疾病的鉴别 如：肺脓肿与肺结核、肺癌的鉴别 直肠癌与痔疮、慢性菌痢的鉴别3、邻近脏器同性质疾病的鉴别 如：溃疡病穿孔与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎的鉴别,鉴 别 诊 断,4、主要症状相同疾病的鉴别 如：昏迷的鉴别诊断；消化道出血的鉴别 5、主要体征相近疾病的鉴别 如：腹部肿块的鉴别诊断、黄疸的鉴别诊断、贫血的鉴别诊断,进一步检查,要求：尽可能全面适当说明你所要做的检查的目的所做检查的名称要写准确,进一步
19、检查,思路：1、为了进一步明确诊断还需作什么？ 2、为了了解疾病严重程度，以便制定相应的治疗方案还要作什么？ 3、为了执行治疗方案，了解病人的全身情况还要作什么？ 4、为了进一步评估病情，有什么检查需复查吗？,治 疗 原 则,要求：列出治疗本病的基本治疗原则、方法治疗方法要列出准确名称一般情况下药物可不列出治疗剂量并发症、伴发病的治疗需一并考虑,治 疗 原 则,思路： 1、本病一般治疗措施有哪些？ 2、有什么严重症状需要对症治疗吗？ 3、本病的病因治疗措施是什么？ 4、并发症、伴发病的治疗方法是什么？,考试中的常见错误,诊断： 1、主要诊断不准确 2、诊断不全面，忘掉了病理解剖诊断、病理生理诊
20、断、并发症诊断、伴发病诊断 3、忘记书写诊断,考试中的常见错误,诊 断 依 据：1、依据提出不准确、不得要点2、忘记提出重要并发症诊断的依据3、忘记提出重要伴发病的诊断依据4、忘记写诊断依据,考试中的常见错误,鉴 别 诊 断：1、考虑不全面，提出的鉴别诊断疾病名称 太少2、鉴别诊断疾病名称书写不准确，需分型 的没有分型，以致鉴别意义不大3、有的写“此病诊断明确，无需进行鉴别诊 断”，考试中不得分4、提出的疾病实际上无鉴别诊断意义,考试中的常见错误,进一步检查： 1、提出的检查项目考虑不全，缺项太多。 2、提出的检查项目实际意义不大，无明确目的 3、检查项目的名称书写不准确,考试中的常见错误,治
21、 疗 原 则： 1、对疾病的治疗不熟悉，提不出治疗原则或提出错误的治疗原则。 2、治疗原则提出考虑不全面，忘掉了必要的治疗手段，或忘掉了重要并发症、伴发病的治疗原则的提出 3、主要治疗方法名称书写不准确,常见影像资料分析,右上叶大叶性肺炎,型 血行播散型肺结核,肠穿孔大量游离气体 气液腹,肝脏镰状韧带,双侧膈下游离气体,高位小肠不全梗阻,中度食道静脉曲张,重度食道静脉曲张,髓质型食管癌,蕈伞型食管癌,溃疡型食管癌,缩窄型食管癌,进展期胃癌 （弥漫性Borrmann型）,肾结石（平片图1）,肾结石（肾盂造影图）,输尿管结石（肾盂造影图2）,左侧肾结核（图）,肾癌（肾盂造影图2）,肾癌（大体病理图
22、）,前列腺肥大（图）,病 例 分 析,王，男性，65岁，湖南省常德市人，已婚，退休工程师，因发作性胸痛三个月，突起胸部压榨疼痛4小时，于2004年10月14日抬送入院。 患者于2004年7月中旬，因情绪激动感左侧胸部疼痛，呈压迫感，伴有微汗，疼痛经休息3-5分钟消失。平素有类似发作，但无发热、咳嗽、心悸、气促。曾在本单位医务室检查心电图，诊断“冠心病、心绞痛”，服用“地奥心血康”，仍有胸痛发生，服用“消心痛”能缓解，几月来，能坚持上班，今晨7点晨练中突感胸部正中处压榨样疼痛，伴有出汗、有窒息感，服用“消心痛”二片后疼痛未见缓解，出现心悸、恶心、呕吐、呕吐为胃内容物。小便正常，大便未解。既往体健
23、，否认“肝炎”、“肺结核”、“糖尿病”病史。吸烟20支/日，不饮酒，余无特殊。,检 查,体查：T37.4，P118次/，R24次/，Bp80/60mmHg发育正常，稍胖，神清合作，面色苍白，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，五官对称。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉不充盈，胸廓对称，叩诊清音，双肺底少量湿罗音，心率118次/min，律齐，第一心音减弱，未闻及第三心音，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及。脊柱四肢无异常，膝反射存在，未引出病理征。 实验室检查：心电图检查:窦性心动过速,V3V4,导联QRS波群呈QR型,ST段抬高呈弓背向上抬高,V5导联RS波呈QRS型,ST段抬
24、高。,诊 断,冠心病 急性前壁心肌梗死 心源性休克,诊断依据,年龄65岁，有吸烟，体胖等冠心病危险因素有心绞痛发作史突起胸痛呈压榨性，服用硝酸甘油类药物不缓解心率增快，第一心音减弱5 心电图见V3V4 QRS肢群呈QR型，ST段弓背向上抬高6 BP80/60mmHg，肺部有湿罗音,鉴 别 诊 断,1、稳定型心绞痛 2、急性心包炎 3、急性肺动脉栓塞 4、主动脉夹层 5、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎,需进一步完善的检查,1、动态观察心电图 2、心肌酶学测定 3、胸正侧位片 4、病程中病情允许时作冠状动脉造影术，明确冠脉病变的范围和程度,治 疗 原 则,1、一般治疗：监护、上氧、
25、休息、流质。 2、解除疼痛：杜冷丁或吗啡止痛。 3、再灌注心肌：溶栓疗法；支架置入术；主动脉冠状动脉旁路移植术。 4、控制休克：补充血容量、应用血管活性药,病 例 分 析,，女性，58岁，反复黏液血便2月。 患者于2月前出现大便次数增多，每天3-5次，大便变细，带有黏液和暗红色血迹，感左下腹隐痛，感腹胀，排便后症状有所缓解。间有低热，体重下降约8公斤。大便细菌培养为阴性。按“慢性结肠炎”进行治疗效果欠佳。 体检： T37，P71/minR18/min,BP100/70mmHg，腹平软，呼吸运动自如，肝脾未扪门，左下腹轻压痛，左下腹似可未扪及一条状包块，边界欠清，无移动性浊音，肠鸣音正常。 实验
26、室检查：Hb：70g/L，WBC6.0109/L, N 0.7, L 0.3.多次大便隐血试验阳性，钡灌肠可见乙状结肠肠腔狭窄。,诊 断,乙状结肠癌 中度贫血,诊断依据,1) 老年人，Hb：70g/L，体重明显下降。 2) 有黏液血便。 3) 左下腹包块。 4) 隐血试验持续阳性。 5) X线钡灌肠示肠腔狭窄。,鉴 别 诊 断,1、慢性细菌性痢疾 2、血吸虫病 3、溃疡性结肠炎 4、阿米巴肠炎 5、肠结核,需进一步完善的检查,1、结肠镜检查：肉眼观察结肠腔内病变，活检找癌细胞。 2、胸部正侧位片、腹部B超等检查，了解有无转移病灶。 3、心电图、肝功能、肾功能等术前常规检查。,治 疗 原 则,1
27、、加强营养、纠正贫血 2、手术治疗：左半结肠癌根治术 3、术后采用化学药物治疗、放射治疗 4、对症处理：润肠通便，止痛，止血,病 例 分 析,张，男性，15岁，学生。因发热、咽痛半月，面部浮肿少尿5天于2004年2月15日入院。 患者于今年2月1日淋雨后受凉，出现畏寒发热、咽部疼痛、轻咳、少量白粘痰。曾在外院诊断为“急性上呼吸道感染”用复方新诺明、板兰根冲剂后症状消失。6天前开始早起时眼睑浮肿，继则面部浮肿，尿量减少，每日约400ml。尿液混浊呈洗肉水样，腰部胀痛，有时感头痛，无尿频、尿急、尿痛。无恶心呕吐、腹痛、腹泻及黑便、无心悸气促，无关节肌肉疼痛。既往体健，无结核、肝炎史，无肾炎病史，无
28、毒物接触史。,检 查,体查：T36.8，R18次/min，P76次/min，BP145/95mmHg，神志清楚，自动体位，皮肤粘膜无黄染、紫癜及皮疹。浅表淋巴结不肿大，眼睑及面部轻度浮肿，咽部充血，双侧扁桃体充血、肿大。颈静脉不充盈、颈动脉博动不明显，心界不扩大，心率76次/min、律齐、各瓣膜区无杂音，双肺清晰。腹平软，全腹无触痛，肝脾未扪门。腹水征(一)。肾区轻度叩击痛，双下肢轻度浮肿。 实验室检查：Hb120g/L，WBC11109/L，N80%，PT100109/L。尿常规：尿比重1.025,尿蛋白(+),尿红细胞+/HP,异形红细胞占90%,尿白细胞1-3/HP，尿红细胞管型12/H
29、P，粪常规:无异常。,诊 断,1 急性肾小球肾炎 2 急性扁桃体炎,诊断依据,急性肾小球肾炎 (1) 青少年，有急性上呼吸道感染史。 (2) 起病急，全身浮种，血压增高，尿少。 (3) 蛋白尿、血尿、红细胞管型、异型红 细胞尿。急性扁桃体炎：双侧扁桃体充血、肿大。,鉴 别 诊 断,1、急进性肾小球肾炎 2、慢性肾炎 3、肾病综合征 4、过敏性紫癜性肾炎 5、系统性红斑狼疮肾炎,需进一步完善的检查,1、肾功能（BUN、CR），可了解肾功能有无损害，根据数值高低与急进性肾炎，慢性肾炎鉴别。 2、24h尿蛋白测定，与肾病综合症鉴别。 3、抗核抗体、抗DNA抗体。 4、ASO、咽拭子细菌培养、肾脏B超
30、。 5、复查尿常规、补体C3测定。,治 疗 原 则,1、一般治疗：卧床休息、低盐饮食、氮质血症时应限制蛋白摄入。 2、治疗感染灶：青霉素钠盐80-120万肌肉注射Bid10-14天，反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后可考虑作扁桃体摘除。 3、对症治疗：包括利尿、消肿、降压。 4、可用抗免疫治疗如雷公藤多甙。可用清热利湿、利尿消种的中药治疗。 5、必要时透析治疗。,病 例 分 析,，女，30岁，农民，已婚。因头昏乏力伴发热2月于2003年9月8日入院。 患者于2月前起感头昏乏力，劳累后明显，同时伴有发热，体温在3838.5之间，在当地医院检查，发现血红蛋白降低，为70g/L，给予输血及药物治疗
31、无好转，遂来我院就诊收入院。既往体健，无关节痛、月经异常病史，家族中无类似病史。,检 查,体查：T 38.2 ，P98次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，贫血貌,巩膜轻度黄染，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，心肺(一)，肝不大，脾肋下3cm。 实验室检查：Hb 84g/L、WBC 9.0109/L、Pt 100109/L，网织红细胞计数10%。Coombs试验阳性。,诊 断,自身免疫性溶血性贫血,诊断依据,(1) 慢性起病，头昏乏力、发热； (2) 溶血证据，巩膜黄染、脾大； (3) 血红蛋白下降，网织红升高。（4） Coombs试验阳性,鉴 别 诊 断,阵发性睡眠性血红蛋白尿
32、先天性溶血性疾病 非免疫性溶血性贫血,需进一步完善的检查,1、骨髓穿刺或活检，了解骨髓增生情况鉴别增生低下性贫血。 2、检测血清胆红素，非结合胆红素。 3、结合珠蛋白测定。 4、尿检血红蛋白尿或含铁血黄素尿。,治 疗 原 则,1、病因治疗 治疗原发病如控制感染、切除肿瘤。 2、糖皮质激素 常口服强的松。 3、脾切除 对于糖皮质激素使用有禁忌、治疗无效或维持量过大的患者可予考虑。 4、免疫抑制剂 适用于糖皮质激素和切脾无效的患者。 5、其它对症支持治疗 大剂量丙种球蛋白、血浆置换、输血等。,病 例 分 析,，男性，56岁，长沙市人，已婚。干部。因急起右肢不能活动后神志不清1h，于2003年12月
33、上午8时急诊入院。 患者晨起大便用力时突感头痛，右肢乏力，讲话不清，侧在厕所，继之呕吐，被家人扶回床上后逐渐不能言语，继之神志不清，急送医院，病前无发热。过去有时头痛，血压高（数据不详）数年，未进行治疗。,检 查,体查：T37.5，R16次/分，P68次/分，BP200/100mmHg，肥胖，中度昏迷，鼾声大作，不时有呕吐，吐出物呈咖啡色糊状，呼吸深慢，16次/min，心率60次/min，心界向左稍扩大，A2增强，双瞳孔3mm等大，光反应存在，压眶反应及角膜反射迟钝，头部未见伤痕，口角左歪，右肢未见活动，腱反射减弱，针刺亦无反应，左肢针刺时见回缩，腱反射存在，右侧巴彬斯基征阳性。 实验室检查：
34、Hb110/L；WBC10109/L，0.80,0.20;PT120109/L。心电图检查：左室电压偏高。,诊 断,脑出血 原发性高血压病,诊断依据, 脑出血：年龄56岁，中老年人。有高血压史，未进行治疗。大便用力时突起头偏瘫、失语、神志不清。血压明显增高、呼吸脉搏偏慢，有颅内压增高表现。 原发性高血压：血压高、心界向左扩大、心电图左室电压增高。,鉴 别 诊 断,1、脑外伤：脑挫伤、颅内血肿 2、脑梗死 3、其他全身性疾病引起昏迷：糖尿病并发昏迷等,需进一步完善的检查,1、头部CT，判断颅脑病变、性质、程度，提供较准确的诊断。 2、血生化、血脂、血糖、肾功能，排除高脂血症、糖尿病，并了解有无继
35、发肾损害。 3、血K、Na、Cl、Ca、CO2CP，了解血电解质是否紊乱，有无酸中毒。 4、尿常规 胸片排除继发尿路及肺部感染。,治 疗 原 则,1、监护、上氧。维持营养、水电解质和酸碱平衡 2、脱水降颅压，甘露醇、利尿剂、白蛋白等应用。 3、调控血压。根据血压变化酌情使用降压药。 4、清除血肿：血肿体积超过30ml，可考虑微创血肿清除或开颅血肿清除手术治疗。 5、预防并发症：预防治疗肺部感染，应激性溃疡，急性肾衰或心衰等。 6、康复治疗：急性期可行被动活动，恢复期进行肢体及语言功能康复。,病 例 分 析,，男，45岁，中上腹持续疼痛4小时而急诊入院。 患者于4小时前与朋友进餐，饮酒较多，继则
36、渐感中上腹疼痛，放射至腰背部，疼痛呈持续性逐渐加剧，放射至腰背部，伴恶心呕吐，呕吐2次为胃内容物，呕吐后疼痛无缓解，即送入院。,检 查,体查：T38 ，P102次/min，R21次/分，BP105/75mmHP。神清，被动体位，急性痛苦病容，无皮疹及黄疸，心肺无异常，屈曲卧位。腹平，上腹部肌紧张，压痛，反跳痛明显，尤以脐上偏左明显，移动性浊音（），肠鸣音减弱。 实验室检查：WBC12109/L，N0.8109/L，血清淀粉酶500u/dL（Somogyi法）。,诊 断,急性胰腺炎,诊断依据, 饱餐后突起发病 上腹剧痛放射至腰背部，发热 上腹部腹膜刺激征明显 血清淀粉酶500u/dL，血白细胞升
37、高,鉴 别 诊 断,1、急性胆囊炎 2、胆石症 3、消化性溃疡穿孔,需进一步完善的检查,1、腹部X线照片：了解十二指肠、横结肠有无胀气。有无膈下游离气体，排除消化道溃疡穿孔。 2、腹部B超、CT扫描：了解胰腺有无水肿，胰周有无积液、脓肿，肝胆有无结石。 4、肝肾功能、血电解质、CO2CP。 5、必要时复查血常规、AMS。,治 疗 原 则,1、禁食，置胃管，胃肠减压，维持水、电解质平衡，解痉止痛。 2、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂的应用，如雷尼替丁、生长抑素（善宁）、抑肽酶等。 3、抗感染，应用有效抗生素。 4、营养支持，常应用肠外营养（TPN）。 5、 必要时手术治疗。,电话：13007378630,
