1、第十一章泌尿系统疾病(Diseases of Urinary System),病理教研室 张景航,教学内容 肾小球肾炎 肾盂肾炎 肾和膀胱常见肿瘤,解剖生理：泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。,概 述Overview,概 述Overview,表面观,概 述Overview,切面观,概 述Overview,肾单位 是由肾小球及其相连的肾小管组成。,概 述Overview,肾小球 由血管球和肾球囊构成。,概 述Overview,血管球毛细血管腔的血液滤入肾小囊腔形成原尿,概 述Overview,肾小球由血管球和肾球囊构成。,概 述Overview,滤过膜（filtering membrane）
2、 -屏障作用（机械屏障、电荷屏障） 1.内皮细胞 2.基底膜（胶原、层粘连蛋白、硫酸肝素） 3.脏层上皮细胞/足细胞 正常滤过膜对水、小分子溶质有高通透性，白蛋白等几乎完全不能通过,概 述Overview,概 述Overview,滤过屏障模式图,肾的各组成部分之间联系密切，损伤时常相互影响肾小球不能再生，肾小管再生能力很强肾的代偿储备能力很大，注意早期可能出现的症状非常重要,第一节 肾小球肾炎,概念 是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。分类 1.原发性肾小球肾炎 2.继发性肾小球病变 3.遗传性肾小球肾炎,一 、病因及发病机制 大部分原发性肾小球肾炎及继发性肾小球肾炎由免疫机制引起。与肾小
3、球肾炎发病有关的抗原 （内源性抗原、外源性抗原）,内源性抗原 肾小球性抗原（肾小球基膜抗原、系膜细胞的 细胞膜抗原等）。 非肾小球性抗原（核抗原、免疫球蛋白等）。外源性抗原 生物性抗原（病源微生物） 生物性抗原（药物、异种血清等）。,抗原抗体复合物是引起肾小球损伤的主要原因。其他如补体依赖的细胞毒反应、细胞免疫、补体激活等免疫机制也可引起肾炎发生。,循环免疫复合物性肾炎 抗体与非肾小球性可溶性抗原结合，形成免疫复合物，沉积在肾小球内，常与补体结合引起肾小球损害，属III型超敏反应。电镜下呈高电子密度致密物，可定位于系膜区、内皮下、上皮下；免疫荧光显示沉积物内的Ig或补体，呈颗粒性荧光。,循环免
4、疫复合物沉积与否及沉积部位、程度取决于：分子大小、电荷（）,上皮下沉积,内皮下沉积,循环复合物,EM :免疫复合物也称电子密集堆积物,颗粒状荧光,2. 原位免疫复合物性肾炎 抗体与肾小球内固有的抗原成分或经血液循环植入肾小球内的抗原反应，导致原位免疫复合物形成，引起肾炎。,抗原,抗体,基底膜沉积物,原位免疫沉积,人类原位免疫复合物性肾炎的经典动物模型：抗肾小球基膜肾炎Heymann肾炎,（1）抗肾小球基膜肾炎：由抗体与基膜本身抗原成分反应引起（Masuqi或肾毒性血清性肾炎）。大鼠肾皮质匀浆注入兔体内，获得兔抗鼠肾抗体-该抗体注入健康大鼠-抗体与大鼠基膜反应-引起肾炎。,抗肾小球基膜肾炎示意图
5、,免疫荧光：抗体沿基膜沉积，形成连续线性荧光。感染或其他因素使基膜结构改变或病原微生物与基膜成分具有共同抗原性引起交叉反应。,抗基底膜肾炎：线型荧光,（2）Heymann肾炎：是研究人类原发性膜性肾炎的动物模型。以近曲小管刷状缘成分（Heymann抗原）免疫大鼠-产生抗体-引起与人膜性肾炎相似的病变。,Heymann抗原存在于肾小管上皮细胞的刷状缘及足突细胞外表面。 Heymann抗原与受体相关蛋白构成抗原复合物-抗体与之结合-形成上皮下沉积物。,Heymann肾炎示意图,免疫荧光：沿基膜弥漫颗粒状Ig或补体沉积。电镜：基膜与足细胞间小块状电子致密物。,3.抗肾小球细胞抗体引起的细胞损伤在无免
6、疫复合物沉积的肾炎中可能起主要内容。抗体与肾小球细胞抗原成分反应，通过抗体依赖的细胞毒反应机制诱发病变。如抗系膜细胞抗原的抗体-系膜溶解，系膜细胞增生；抗内皮细胞抗原的抗体-内皮细胞损伤,4. 细胞免疫性肾小球肾炎 产生的致敏的T淋巴细胞可致肾小球损伤。5. 补体替代途径的激活 个别类型肾炎的发生主要由补体替代途径的激活引起，可不伴免疫复合物沉积。,6.引起肾小球损伤的介质包括细胞和大分子可溶性生物活性物质。补体-白细胞介导的机制是引起肾小球改变的一个重要途径。,中性粒、单核细胞 浸润,蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、细胞因子：IL-1 ,TNF,GBM受损通透性升高,蛋白尿、血尿,系膜细胞增生
7、及基质硬化、基膜增厚,C5a,C5bC9,系膜细胞,PDGF TGF-,IC沉积于滤过膜上,引起肾小球损伤的其它介质：单核巨噬细胞、血小板、肾小球内细胞、纤维素等介质的共同作用：1.损伤基底膜、内皮细胞、足细胞2.毛细血管通透性增高3.刺激系膜细胞增生4.刺激足细胞增生,二、基本病理变化肾穿刺活检光镜：HE、特殊染色（PAS和PASM染色显示基膜和系膜区改变；Masson三色染色显示特殊蛋白性物质、基膜、系膜和胶原纤维）免疫荧光见检测免疫球蛋白和补体电镜检测超微结构改变及免疫复合物沉积部位,正常肾小球（PASM染色）：肾小球毛细血管基底膜及肾小球系膜基质嗜银性染成黑色,正常肾小球（Masson
8、染色）：图的右方是血管极，左方是尿极，淡蓝染色的血管袢中可见红细胞。血管袢附着的蓝色部分是肾小球系膜区。,肾间质,基本病变包括：肾小球细胞增多基膜增厚和系膜基质增多 炎性渗出和坏死 玻璃样变和纤维硬化 肾小管和间质的改变,肾小球细胞增多 增生性肾小球肾炎时，肾小球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞增生，伴中性粒细胞、单核巨噬细胞及淋巴细胞浸润，肾小球体积增大，细胞数目增多。,正常肾小球,增生肾小球,基膜增厚和系膜基质增多基膜增厚或内皮下、上皮下、基膜内免复合物沉积。增厚的基底膜理化性状改变、通透性增高-血管袢或血管球硬化。系膜细胞增生-系膜基质增多严重时致肾小球硬化,基底膜增厚,炎性渗出和坏死急性肾
9、炎时，肾小球内可有中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出，毛细血管壁可发生纤维素样坏死，并可伴血栓形成。,中性粒细胞渗出,玻璃样变和硬化肾小球玻变指HE染色显示均质的嗜酸性物质堆积。玻璃样变导致肾小球固有细胞减少甚至消失，毛细血管袢塌陷，管腔闭塞，胶原纤维增加，肾球囊脏、壁层愈合，形成节段性或整个肾小球硬化。,透明样变或硬化,肾小管和间质的改变肾小管上皮细胞可发生变性。管腔内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片凝聚形成的管型。肾间质出血、水肿，少量炎细胞浸润。肾小球发生玻璃样变或硬化时，肾小管可萎缩、消失，间质可纤维化。,肾小管内发生蛋白变性 肾小管间质可纤维化,三、临床表现肾小球肾炎引起不同的临床表现和体征
10、，包括尿量的改变（少尿、无尿、多尿或夜尿）、尿性状的改变（血尿、蛋白尿和管型尿）、水肿和高血压。类型：5种,1.急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）起病急，常表现为明显的血尿、轻至中度蛋白尿，常有水肿和高血压。严重者出现氮质血症。,2. 快速进行性肾炎综合征（rapidly progressive nephritic syndrome）起病急，进展快，出现水肿、血尿、蛋白尿改变后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质血症，并发展为急性肾功能衰竭。,3. 肾病综合征（nephrotic syndrome）大量蛋白尿（每天尿中蛋白含量达到或超过 3.5g）明显水肿低蛋白血症高脂
11、血症和脂尿,简称三高一低,4.无症状性血尿或蛋白尿（asymptomatic hematuria or proteinuria）持续或复发性肉眼或镜下血尿，或轻度蛋白尿，或两者兼有。,5.慢性肾炎综合征 （chronic nephritic syndrome）见于各型肾炎终末阶段，主要表现为多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。,氮质血症（azotemia）： 肾小球病变使肾小球滤过率下降，引起血尿素氮和血浆肌酐水平增高，此类生化改变称为氮质血症。尿毒症（ uremia）： 发生于急性或慢性肾功能衰竭晚期，除氮质血症外，还有一系列自体中毒的症状和体征。,四、肾小球肾炎的病理类型
12、急性弥漫性增生性肾小球肾炎快速进行性（新月体性）肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎（膜性肾病）轻微病变性肾小球肾炎（脂性肾病）局灶性节段性肾小球硬化膜性增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病慢性肾小球肾炎,肾小球疾病病理诊断中，应注意病变的分布弥漫性肾炎指病变累及全部或大多数肾小球（50%）以上。局灶性肾炎指病变累及部分（50%以下）肾小球。球性病变累及整个肾小球的全部或大部分毛细血管袢。节段性病变累及肾小球的部分毛细血管袢（不超过肾小球切面的50%）。, 急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative glomerul onephritis）病变特点：毛细
13、血管内皮细胞和系膜细胞增生病变性质：急性增生性炎症，又称为毛细血管内 增生性肾小球肾炎或感染后性肾小球 肾炎发病特点：起病急,病程短,预后好临床表现：急性肾炎综合征为临床最常见类型，儿童多见,病因 病原微生物的感染 最常见的病原体为A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株（12、4、1型等） 肾炎通常在感染1-4周后发生,一般认为与A族溶血性链球菌感染有关，但非细菌直接引起。 1.发病前2-3周有链球菌感染史 2.发病时病人血和尿中病原体阴性 3.病人血中抗链球菌溶血素O滴度增高,发病机制 免疫复合物型肾炎 肾小球内发现链球菌胞质内的抗原成分免疫损伤；C3沉积于肾小球基膜患者出现低补体血症。,病理变
14、化 肉眼：大红肾或蚤咬肾,光镜肾小球： 内皮细胞、系膜细胞增生、肿胀体积增大 中性粒细胞、巨噬细胞浸润 毛细血管腔狭窄、闭塞肾小球缺血 血管壁纤维素样坏死、出血，腔内血栓形成肾小管：近曲小管上皮细胞水变性，各种管型肾间质：充血、水肿，少量中性粒细胞、淋巴细胞浸润,急性弥漫性增生性肾小球肾炎10,急性弥漫性增生性肾小球肾炎40,蛋白管型 红细胞管型,免疫荧光： 基膜和系膜区IgG和C3沉积，颗粒状。,电镜： 在基底膜表面有驼峰状沉积物,临床病理联系： （1）尿的改变：血尿、蛋白尿、少尿、管型尿 （2）水肿（眼睑、全身）：水钠潴留，毛细血 管通透性增高 （3）高血压：水钠潴留，血容量增加 注：少尿
15、：100-500ml/日，无尿： 小于100ml/日，应与饮水少引起的少尿鉴别。,结局：（1）儿童预后好，多数痊愈；（2）1%-2%转为慢性；（3）不到1%转为新月体性肾炎。,（二）快速进行性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis）病理学特征：肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体（cresent）又称为新月体性肾小球肾炎或毛细血管外增生性肾小球肾炎临床表现 ：快速进行性肾炎综合征，成人多见预后：预后差，急性肾衰,病因 原发性、继发性发病机理及类型 型：抗肾小球基底膜性肾炎在GBM内出现 IgG和C3的线状沉积，部分病例为肺出血肺炎综合征（Goo
16、dpasture综合征：患者的抗GBM抗体与肺泡基底膜发生交叉反应，临床反复出现咯血，并有肾功能改变。）,型：免疫复合物性肾炎 可由链球菌感染后肾炎、系统性红斑狼疮、 IgA肾病发展来 电镜：见电子致密沉积物 免疫荧光：颗粒状 特点：免疫复合物的沉积和新月体形成型：免疫反应缺乏型 无免疫复合物形成，病因、病机不清,病理变化 肉眼：双侧肾脏体积增大，色苍白，皮质表面有点状出血。切面皮质增厚。,光镜 肾小球形成细胞性新月体、细胞纤维性新月体、纤维性新月体-囊腔狭窄、闭塞，压迫血管丛。肾小管上皮重吸收蛋白发生细胞内玻变；病变肾单位所属肾小管上皮萎缩、消失。间质水肿、炎细胞浸润、纤维化。,新月体型肾炎
17、,纤维性新月体,细胞性新月体,免疫荧光： I型为线性荧光 II型为颗粒状荧光 III型为阴性。,电镜 可见新月体；GBM损伤，缺损或断裂,临床病理联系： 快速进行性肾炎综合症先出现血尿，快速出现少尿、无尿、氮质血症，晚期肾小球纤维化、玻变，肾单位功能丧失，发生肾功能衰竭。,结局： 其预后与新月体性形成的数目有关 （1）少于50%预后较好； （2）50%-80%可维持或缓解； （3）80%以上则肾功能不能恢复。,（三）肾病综合征及相关的肾炎类型肾病综合征可由多种原因引起，15岁以下儿童多因原发性肾炎引起，成人多可能与系统性疾病有关（糖尿病、淀粉样物质沉积、系统性红斑狼疮）。,肾 炎,滤过膜通透性
18、,高度蛋白尿3.5g/24hr,低蛋白血症30g/L,血浆胶体渗透压,组织间液,高度水肿,肝脏合成脂蛋白,高脂血症、脂尿,肾病综合征形成机制,1.膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis） 又称膜性肾病，早期光镜下肾小球改变不明显，病变主要在基膜病变特点：上皮下出现含免疫球蛋白的电子致密沉积物，GBM弥漫性显著增厚临床表现：肾病综合征，成人最常见,肾病综合征类型,发病机制： 为慢性免疫复合物性肾炎。 病变与Heymann肾炎相似，易感性与HLA位点有关，因HLA位点影响机体产生致肾炎性抗体的能力。原发者是与易感基因有关的自免疾病，自身抗体与肾小球上皮细胞膜抗原
19、反应，在上皮细胞与基膜之间形成免疫复合物。,病理变化大体：大白肾光镜：早期肾小球基本正常，以后基底膜弥漫性增厚，肾小球内炎症现象不明显。,银染色： 早期GBM外侧钉突状-钉突增大、融合，沉积物被包埋在GBM内，使其增厚-沉积物逐渐被溶解，形成“虫蚀状”空隙-空隙渐被基膜样物质充填。,银黄着色：鞋钉样,膜性肾小球肾炎发展过程,免疫荧光：颗粒荧光，GBM内有IgG、C3沉积电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量电子致密物沉积,沉积物之间形成钉突。 (GBM弥漫均匀性增厚),Spikes,electron dens deposits,临床病理联系： 肾病综合症：由于GBM损伤严重，通透性明显增高
20、，小分子和大分子蛋白均可滤过，表现为非选择性蛋白尿。结局： 常缓慢进展，对肾上腺皮质激素不敏感； 多数病人蛋白尿持续存在，最后演变成慢性肾小球肾炎。,2. 微小病变性肾小球肾炎（minimal change glomerulonephritis）又称脂性肾病：肾小球基本正常，肾小管上皮细胞内常有大量脂质沉积。病变特点：弥漫性上皮细胞足突消失。发病机制 与细胞免疫机制有关，T细胞功能缺陷 肾小球多聚阴离子减少 足突融合（足突病）临床表现：肾病综合症，儿童，预后好,病理特征大体：肾脏肿胀，色苍白，切面肾皮质内出现黄白色的条纹。光镜：近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积和玻璃样小滴。,电镜：(肾小球内无致
21、密物沉积)脏层上皮细胞足突融合或消失免疫荧光：无Ig或补体沉积。,临床病理联系： 儿童肾病综合症-高度选择性蛋白尿，主要是小分子白蛋白；高脂血症；高度水肿；低蛋白血症。结局： 90%以上患者对皮质类固醇敏感，预后较好。,3. 局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis,FSG）,病变特点：部分肾小球的部分小叶或毛细血管袢发生硬化。,免疫荧光：病变处有IgM和C3沉积。电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失，并有明显的上皮细胞从GBM剥脱现象。,临床病理联系： 多为肾病综合征，少数表现为蛋白尿。是儿童肾病综合征常见的原因。结局： 多发展为慢性肾炎。小儿
22、患者预后较好，成人较差。,与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断很重要。本病特点： 1.出现血尿和高血压的比例较高，常出现肾 小滤过率降低； 2.蛋白尿常为非选择性； 3.对皮质类固醇治疗不敏感； 4.免疫荧光显示硬化的血管球节段内有IgM和 C3的沉积。,4.膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis ）又称系膜毛细血管性或低补体血症性肾炎病变特点： 肾小球基膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质增多。发病机制： 型免疫复合物型、型补体系统异常临床表现： 肾病综合症，儿童、青少年多见；预后较差,病理特征光镜 ：肾小球体积增大、细胞增多。系膜细胞增生，
23、系膜基质增多，血管球小叶分隔增宽，呈分叶状。肾小球基底膜增厚呈双层或双轨状,系膜细胞突起插入邻近毛细血管袢，形成系膜基质，不是基膜本身的分离,膜增生性肾小球肾炎示意图,电镜：I型内皮细胞下出现电子致密沉积物。 II型基底膜致密层内有大量块状高电子密度的沉积物呈带状沉积。,型,型,5.系膜增生性肾小球肾炎（ mesangial proliferative glomerulonephritis ） 病变特点： 弥漫性肾小球系膜细胞增生及系膜基质增多发病机制 ：免疫复合物型肾炎临床表现 ： 肾病综合征或血尿或蛋白尿或慢性肾炎综合征,光 镜：系膜细胞及基质增生 电 镜 ：系膜内有沉积物，管壁不增厚 免
24、疫荧光 ：IgM(C3、IgG、IgA) 预后：取决于病变的严重程度。,三种带膜字肾炎的区别：膜性肾小球肾炎；指基底膜增厚。 膜性增生性肾小球肾炎：指系膜增生和基底膜增厚 系膜增生性肾小球肾炎：仅指系膜增生,（四）IgA肾病全球最常见的肾炎类型，我国大约占30%机制不明，呼吸道炎症时，粘膜IgA合成增加并在系膜区沉着；激活补体替代途径肾小球损伤。 临床表现：反复发作的血尿或蛋白尿，少数为肾病综合征，多见于儿童和青年。,病理特征光镜：局灶性节段性增生或弥漫系膜增宽，偶可有新月体形成。电镜：系膜区沉积物免疫荧光：系膜区IgA和C3沉积,IgA肾病,（五）慢性肾小球肾炎 （chronic glome
25、rulonephritis） 是各型肾炎发展到晚期的共同结果。病变特点： 大量肾小球发生玻璃样变和硬化，又称慢性硬化性肾小球肾炎 病因和发病机制： （1）部分有明显肾炎病史； （2）部分无明显肾炎病史。,病理特征大体：继发性颗粒性固缩肾 Secondary granulo-Contracted kidney,光 镜： 1.病变肾小球玻变、纤维化，呈“肾小球集中 现象”，所属肾小管萎缩、消失。 2.部分肾小球代偿性增大，所属肾小管扩 张，可见各种管型。 3.间质弥漫性纤维化，伴淋巴、浆细胞浸 润；细、小动脉玻变、腔狭窄。,硬化 代偿性肥大,小管扩大和充满粉红色管型,动脉壁增厚,临床病理联系：慢性肾炎综合症1.多尿、夜尿和低比重尿：滤过率增加，重吸收有限，尿浓缩功能降低。2.持续性（肾性）高血压: 肾小球硬化、肾单位严重缺血，肾素分泌增加；高血压致细小动脉硬化，缺血加重。3.进行性贫血:促红细胞生成素减少；骨髓造血功能受抑制。4.氮质血症5.尿毒症,结局： 多数病变缓慢进展，预后极差。 死因：尿毒症或高血压引起的心衰、脑出血或继发感染等,三种肾炎病理变化的比较,谢谢,
