1、,学习目标,1、掌握肺结核的概念和临床表现,2、熟悉结核菌素试验（PPD）和化疗原则,3、掌握肺结核的护理诊断/问题、护理措施以及健康教育,4、了解肺结核的病理、发病机制和临床分型,5、了解肺结核的检查及对卡介苗的认识,一、概 述,肺结核（PTB）是由结核分枝杆菌(简称结核菌)引发的肺部感染性疾病。结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。其基本病理特征为渗出、干酪样坏死极其他增值性组织反应，可形成空洞。临床上常有低热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状及咳嗽、咯血等呼吸道症状。排痰病人为其重要的传染源。结核病已成为成年人的首要死因，WHO将每年3月24日定为“世界防治结核病日”C:UsersAdmi
2、nistratorDesktop备课素材（内四）超文本概述.doc,二、发病机制,1、结核菌的致病性和毒力结核菌不像许多细菌有内毒素，外毒素，不存在能防止吞噬作用的荚膜，以及与致病能力相关联的细胞外侵袭性酶类。其毒力基础不十分清楚，可能与其菌体的成分有关。其他类脂质如硫脂质也与结核菌的毒力有关，它不仅增加了索状因子的毒性，且抑制溶酶体吞噬体的融合，促进结核菌在巨噬细胞内的生长繁殖。磷脂能够刺激机体内单核细胞的增殖、类上皮细胞化、朗汉斯巨细胞的形成。蜡质D是分枝菌酸阿糖阗乳聚糖和粘肽相结合的复合物，具有佐剂活性，刺激机体能产生免疫球蛋白，对结核性干酪病灶的液化、坏死、溶解和空洞的形成起重要作用。
3、除了以上类脂质成分外，多糖类物质是结核菌细胞中的重要组成物质，多糖类物质在和其他物质共存的条件下才能发挥对机体的生物学活性效应。多糖是结核菌菌体完全抗原的重要组成成分，具有佐剂活性作用，能对机体引起嗜中性多核白细胞的化学性趋向反应。结核菌的菌体蛋白是以结合形式存在于菌细胞内，是完全抗原，参与机体对结核菌素的反应。,（转下一页）,2、发病过程Dannenberg等将结核菌感染和发病的生物学过程可分为起始期、T细胞反应期、共生期和细胞外繁殖传播期。侵入呼吸道的结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬。细菌在肺泡巨噬细胞内存活和复制，便扩散至邻近非活化的肺泡巨噬细胞和形成早期感染灶。否则若被杀灭，则不留任何局部证据
4、。在T细胞反应期，结核菌在巨噬细胞内的最初生长，形成中心呈固态干酪坏死的结核灶，它能限制结核菌继续复制。由T细胞介导的细胞免疫（cellmediated immunity，CMI）和迟发性变态反应（delay type hyperensitivity，DTH）在此形成，从而对结核病发病、演变及转归产生决定性影响。大多数感染者发展至T细胞反应期，仅少数发生原发性结核病。大部分感染者结核菌可以持续存活，细菌与宿主处于共生状态。纤维包裹的坏死灶干酪性中央部位被认为是持续存在的主要场所。低氧、低pH和抑制性脂肪酸的存在使细菌不能增殖。宿主的免疫机制亦是抑制细菌增殖的重要因素，免疫损害便可引起受抑制结核
5、菌的重新活动和增殖，大量结核菌从液化干酪灶释放形成播散。,（转下一页）,3、病理改变 结核病基本病理改变与机体的免疫状态的关系见下表,C:UsersAdministratorDesktop备课素材（内四）超文本病理改变.doc,三、临床表现,1、全身症状： 肺结核患者常有一些结核中毒症状，其中发热最常见，一般为午后37.438的低热，可持续数周，热型不规则，部分患者伴有脸颊、手心、脚心潮热感。急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染时等可表现为高热。夜间盗汗亦是结核患者常见的中毒症状，表现为熟睡时出汗，几乎湿透衣服，觉醒后汗止，常发生于体虚病人。其他全身症状还有疲乏无力、胃纳减
6、退、消瘦、失眠、月经失调甚至闭经等。,2、呼吸系统症状： 1）咳嗽：常是肺结核患者的首诊主诉，咳嗽三周或以上，伴痰血，要高度怀疑肺结核可能。肺结核患者以干咳为主，如伴有支气管结核，常有较剧烈的刺激性干咳；如伴纵隔、肺门淋巴结结核压迫气管支气管，可出现痉挛性咳嗽。 2）咳痰：肺结核病人咳痰较少，一般多为白色黏痰，合并感染、支气管扩张常咳黄脓痰；干酪样液化坏死时也有黄色脓痰，甚至可见坏死物排出。 3）咯血：当结核坏死灶累及肺毛细血管壁时，可出现痰中带血，如累及大血管，可出现量不等的咯血。若空洞内形成的动脉瘤或者支气管动脉破裂时可出现致死性的大咯血。肺组织愈合、纤维化时形成的结核性支气管扩张可在肺结
7、核痊愈后反复、慢性地咯血或痰血。 4）胸痛：胸痛并不是肺结核的特异性表现，靠近胸膜的病灶与胸膜粘连常可引起钝痛或刺痛，与呼吸关系不明显。肺结核并发结核性胸膜炎会引起较剧烈的胸痛，与呼吸相关。胸痛不一定就是结核活动或进展的标志。 5）呼吸困难：一般初发肺结核病人很少出现呼吸困难，只有伴有大量胸腔积液、气胸时会有较明显的呼吸困难。支气管结核引起气管或较大支气管狭窄、纵隔、肺门、气管旁淋巴结结核压迫气管支气管也可引起呼吸困难。晚期肺结核，两肺病灶广泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全时常出现较严重的呼吸困难。 6）其它：若肺结核病人并发结核性脑膜炎时可有头痛、恶心、呕吐脑膜刺激征等。,四、临床分型,1
8、、原发性肺结核2、血行播散性肺结核3、继发性肺结核 C:UsersAdministratorDesktop备课素材（内四）超文本肺结核的分型及其特点.doc,五、实验室及其他检查,1、痰结核菌检查 是确诊肺结核最可靠的方法，也是为菌种鉴定提供菌株，通过药物敏感性测定，制定合理的化疗方案。2、影像学检查 最常用的是X线检查，是早期诊断肺结核的重要方法。3、结核菌素试验 有旧结核菌素（OT）和纯结素（PPD）2种。4、其他检查 活动性肺结核可有血沉增快。纤维支气管检查及取活组织做病理检查有重要诊断价值。 C:UsersAdministratorDesktop备课素材（内四）超文本实验室及其他检查.
9、doc,六、诊断（医生）,我国建国后曾采用前苏联1948年制定的肺结核病“十大分类法”。后于1978年在广西柳州召开的全国结核病防治工作会议上，首次制定了适合当时情况的我国肺结核分类法（五型）。近年，随着结核病控制研究的发展，产生了一系列新的观点与概念，为适应结核病控制和临床工作的实际需要，于1998年修改、制定，将肺结核分为以下三大类型。 1、原发性肺结核（代号：I型） 原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 2、血行播散性肺结核（代号：II型） 此型包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒性肺结核），及亚急性、慢性血行播散性肺结核。 3、继发性肺结核（代号：I
10、II型） 继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，可出现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变，在影象学上主要表现为浸润性肺结核、干酪性肺炎、结核球，和慢性纤维空洞型肺结核等。 这三大类型肺结核的诊断主要参考上述中各型肺结核的症状和体征特点以及影像学特征，结合患者的病史及其胸部X线或（和）胸部CT 影象表现做出。 C:UsersAdministratorDesktop备课素材（内四）超文本鉴别诊断.doc,七、治疗（化疗）,1、化学治疗的理论基础2、化学治疗的基本原则3、抗结核药物 （1）一线抗结核药物 （2）二线抗结核药物 （3）氟喹诺酮类药物 （4）复合制剂 C
11、:UsersAdministratorDesktop备课素材（内四）超文本治疗.doc,八、并发症,1、咯血2、自发性气胸3、支气管扩张4、肺部继发感染5、心、肺功能衰竭C:UsersAdministratorDesktop备课素材（内四）超文本并发症.doc,九、护理诊断/问题,1、活动无耐力 与活动性肺结核有关2、知识缺乏 缺乏结核病治疗、传染、预防的知识3、营养失调：低于机体的需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关4、有传播感染的危险 与结核菌随痰液排出有关5、潜在并发症 窒息,十、护理措施,1、一般护理（1）休息：结核病人易疲劳、大咯血病人要绝对卧床。（2）饮食护理：肺结核是一种慢性消耗
12、性疾病，加上抗结核药物的毒性反应，需要加强饮食护理，宜摄取高热量、高维生素、高蛋白饮食，如：牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、水果及蔬菜等以增强机体得抵抗力，促进病灶的恢复。（3）加强口腔护理：注意保持口腔清洁，每次咳痰后应漱口，病人若有咯血，应在咯血后以生理盐水漱口，以除去口内的血腥味。2、对症护理（1）发热：应卧床休息，多饮水，必要时给予物理降温或遵医嘱给予小剂量解热镇痛药。（2）盗汗：及时擦身，更换衣服，避免衣被过厚。（3）胸痛：采取患侧卧位，遵医嘱给止痛药。（4）咳痰：遵医嘱给予相应止咳祛疾药。如：溴己新等。（5）咯血：C:UsersAdministratorDesktop备课素材（内四）超文
13、本咯血的护理措施.doc,（接上页）,3、用药护理 坚持按时按量服药，了解病人服药情况，询问病人用药后的不良反应，发现异常，及时与医师联系。4、心理护理 结核病人易产生悲观情绪。当出现大咳血时，病人会感到紧张、恐惧。护士要做耐心细致的解释工作，使病人建立信心，积极配合治疗。,乐山市人民医院呼吸内科,十一、健康教育,1、肺结核的预防（1）控制传染源（2）切断传播途径（3）保护易感人群2、生活指导（1）指导病人注意营养，加强体育锻炼，乐观对待生活，戒烟酒，避免劳累和过度激动。（2）向病人极其家属解释病情、介绍治疗方法、药物的剂量、用法和副作用，坚持早期、规律、全程，适量、联合用药。（3）属病人定期
14、复查肝肾功和胸部X线摄片。,补充： 认识卡介苗,C:UsersAdministratorDesktop备课素材（内四）超文本认识卡介苗.doc,课堂小结,1.肺结核是结核菌引起的肺部慢性传染性疾病。痰中排菌是肺结核病重要的传染源。2.全身表现午后低热、盗汗、消瘦等；局部表现为咳嗽、咳痰、咯血等。3.化疗对结核病的控制起决定作用，化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合用药治疗。4.护理特色为全程督导短程化疗(直接观察下的短程治疗)。,思考,请思考：作为护理人员的我们，在日常的临床生活中，如何开展对肺结核患者的护理以及自身防范？ (3min),作业,乐山市人民医院,病案题,梁先生，52岁，近2月来
15、咳嗽、咳痰，午后低热，伴面颊潮红，疲乏无力，夜间盗汗。拟诊为肺结核。 评估发现：梁先生，农民，小学文化。咳嗽夜间较重，有时影响睡眠，痰液量不多，偶带血丝，易咳出。近2月来一直在当地卫生所按“感冒”治疗，用药情况不详。既往身体健康。有吸烟史，平均20支日，已30余年，至今未戒烟。 近2年来几乎天天去邻居家打麻将。食欲减退，较前消瘦。排便与排尿正常。活动后胸闷，易疲劳，生活能完全自理。外向型性格，常常固执己见。父亲于20年前因“慢性肺病”去世，现与75岁母亲、妻子和儿子一起生活，两个女儿均是护士，已出嫁。 查体：午后体温37.8，脉搏90次分，呼吸20次分，身高165cm，体重55kg。痰涂片阳性
16、，胸部 X线检查发现右上肺野有一直径3 cm的空洞，洞壁较厚，外周有浸润病灶。梁先生听说确诊为继发型肺结核（空洞性），具有传染性，心情非常紧张，表示愿意住院治疗，希望尽快治愈。,情景一,问：你应该给梁先生提供哪些帮助？,拓展：如果在此住院期间，梁先生出现呼吸困难，需要吸氧，我们应该怎么做？,情景二,梁先生住院后，经合理的化疗和精心护理，咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、乏力以及盗汗等症状逐渐消失，食欲好，体重增加，体温正常，痰菌阴性，准备出院。 问：这时你要反复向他及其亲属做那些健康教育？,C:UsersAdministratorDesktop备课素材（内四）超文本答案.doc,Thank you,陈开均讲肺结核到此结束,未完待续！,特别鸣谢范医生 李医生所有带教老师们和护士长所有组员们 真心的谢谢你们！明年3月再见！明年3月再见！,
