1、医学课件,1,甲状腺结节和甲状腺癌的诊疗指南（ ATA修订版）,David S. Cooper, M.D. The Johns Hopkins University School of Medicine 美国甲状腺学会甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南专家组主席,医学课件,2,临床实践指南,指南的地位有系统制定的指导性声明 ，用于指引和协助临床医生和病人针对具体的临床情况作出适当诊疗决定 (Institute of Medicine, 1990)制定指南的原因为医生提供诊疗建议提供更一致、有效和可实施的健康管理改善诊疗措施的质量和患者的预后确立该学术领域的领导地位,医学课件,3,医学课件,4,结节
2、的评估,甲状腺切除术,T4治疗与监测,+ 131I消融,甲状腺癌和甲状腺结节的管理指南2009修订版,结节的超声特征、细针穿刺活检手术的范围?预防性颈淋巴清扫术病人的选择rhTSH准备TSH抑制Tg，超声监测晚期的甲状腺癌,医学课件,5,证据等级,改编自USPSTF分类,医学课件,6,专家意见在该指南中所占的百分比,医学课件,7,分化型甲状腺癌的外科手术治疗患者 1,40岁女性，甲状腺左叶1.4 cm的结节活检：符合甲状腺乳头状癌针对这位病人应该如何选择手术方式 ?是否需要行“预防性”中央区(VI区)颈淋巴结清扫术?,医学课件,8,甲状腺癌中央颈淋巴结清扫术术语及手术分类的共识,制定该共识的专
3、家组成员:Gregory Randolph, David Terris, Ralph Tufano, Sally Carty, Quan-Yang Duh, and Robert Udelsman,医学课件,9,甲状腺癌中央区颈清扫术语及手术分类的共识,治疗性颈部淋巴结清扫术：意味着有明确的淋巴结转移（术前、术中发现或影像学表现）(临床分期 N1a). 预防性颈部淋巴结清扫术：临床或影像学均未发现淋巴结转移（临床分期 N0). 两者的区别非常重要，因为临床可检出的淋巴结转移与显微镜下淋巴结转移所造成的影响是不一样的。预防性清扫术是选择性清扫术的同义词。,医学课件,10,分化型甲状腺癌的外科手术
4、方式,旧版建议26 对大多数的甲状腺癌患者，首选术式是甲状腺全切或近全切。对不伴有颈部淋巴结转移的体积小、低风险、孤立的甲状腺乳头状癌，单独甲状腺叶切除术可能已经足够。 推荐级别A 新版建议26 除非有手术禁忌症，对大于 1 厘米的甲状腺癌应该首选甲状腺全切或近全切。甲状腺患侧叶切除术对于直径 4cm,医学课件,23,残余组织放射性碘消融,新版建议32a 放射性碘消融推荐应用于以下患者：伴远处转移，累及甲状腺外组织，原位肿瘤大于4厘米（无论是否伴有其他风险）建议32b 对肿瘤直径1-4 厘米、肿瘤局限于甲状腺内的患者，放射性碘消融推荐应用于：伴有淋巴结转移，或者伴其他的危险因素，综合年龄、肿瘤
5、大小、淋巴结状态以及肿瘤组织学特点提示中到高度的复发率或死亡率者。推荐级别C 令人担忧的组织学亚型 （如高细胞、柱状细胞, 岛状细胞、实质变异型以及低分化的甲状腺癌细胞）甲状腺内血管侵犯肉眼可见或镜下的多发癌灶,医学课件,24,倾向于碘消融,对于I期患者的放射性碘消融,0%,100%,医学课件,25,医学课件,26,医学课件,27,“低风险”肿瘤的放射性碘治疗,由于数据结果冲突或不足，我们不能建议或反对RAI消融。但是，对某些高风险人群，RAI消融是有益的。,医学课件,28,“低风险”肿瘤的放射性碘治疗,由于数据结果冲突或不足，我们不能建议或反对RAI消融。但是，对某些高风险人群，RAI消融是
6、有益的。,医学课件,29,残余组织放射性碘消融,新版 建议32c 放射性碘消融不建议用于下列情况： 直径小于 10 毫米、组织学特点良好、单病灶、无包膜外侵犯或淋巴结累及。 推荐级别 D,医学课件,30,残余组织放射性碘消融患者2,19 岁男性，右叶甲状腺有直径1厘米结节活检为“可疑乳头状甲状腺癌”行甲状腺全切术，单病灶的1.4 厘米滤泡型乳头状癌是否应该接受放射性碘消融残余组织？,否,医学课件,31,多病灶微小乳头状癌患者3,60岁的女性，多结节性甲状腺肿行甲状腺全切术手术标本病理：多个1-4cm的腺瘤样结节在病理标本中发现4个直径分别为2、2、3和6 mm的乳头状癌是否需要行放射性碘消融？
7、,医学课件,32,残余组织放射性碘消融,新版 建议32d 放射性碘消融不建议使用于不伴其他高危因素、且所有病灶直径均小于1cm的多灶性甲状腺癌。 建议强度： E,医学课件,33,多发微小乳头状癌患者3,60 岁的女性，多结节性甲状腺肿行甲状腺全切术手术病理：多个1-4cm的腺瘤样结节在病理标本中发现4个直径分别为2、2、3和6 mm的乳头状癌是否需要行放射性碘消融？,否,医学课件,34,甲状腺结节和甲状腺癌指南,促甲状腺激素抑制疗法的作用旧版建议40 建议对高风险的甲状腺癌患者，血清TSH水平应该抑制至低于 0.1 mU/l ，对低风险患者，血TSH应保持在正常值下限或略低于正常值下限 （0.
8、1-0.5 mU/l） 建议级别： B新版建议40 .相同的建议适用于未接受放射碘消融的低风险患者，即：血清 TSH 0.1-0.5 mU/l。 建议级别： B,医学课件,35,0.010.1 0.51.010,血清 TSH mU/l,甲状腺癌中的TSH：初始治疗目标,高危低危,医学课件,36,分化型甲状腺癌的随访 患者 4,49 岁女性，单病灶乳头状甲状腺癌，行甲状腺全切术她曾接受重组人TSH辅助下的残余肿瘤组织放射碘消融治疗一年后，重组人TSH刺激后的甲状腺球蛋白检测呈阴性何时应再次进行重组人TSH刺激后的复查?,医学课件,37,“治愈”的标准,对接受甲状腺全切或近全切术及消融治疗的患者，
9、“治愈”须符合以下所有标准：无肿瘤的临床证据无肿瘤的影像学证据(初始治疗后全身扫描未现甲状腺床外摄取、诊断性扫描或颈部超声阴性)在无其他抗体干扰，TSH抑制及刺激的情况下均未能检测出血清甲状腺球蛋白,医学课件,38,分化型甲状腺癌的随访,旧版建议45 对已接受残余肿瘤组织放射性碘消融治疗，并在治疗后6个月时颈部超声阴性、TSH抑制下Tg阴性的低风险患者，应在治疗后12个月时，停用甲状腺素或应用rhTSH，检测TSH刺激后的血清甲状腺球蛋白水平，以再次确认有无肿瘤残留或复发。 然而，对于上述检测结果均为阴性的患者，是否需要及何时需要再次进行rhTSH刺激试验，则尚无定论。 建议级别 A,医学课件
10、,39,分化型甲状腺癌的随访,新版建议45b 已接受消融治疗、颈部超声阴性及TSH 刺激后甲状腺球蛋白阴性的低风险组患者，最初可每年进行临床复诊和TSH抑制下的甲状腺球蛋白检测。 建议级别B,医学课件,40,分化型甲状腺癌患者 4,49 岁女性，单病灶乳头状甲状腺癌，行甲状腺全切术接受残余肿瘤组织碘消融及rhTSH治疗1年后 rhTSH刺激后甲状腺球蛋白检测阴性,何时应再次行rhTSH刺激试验?,该患者血清TSH应该保持在什么水平？,不需要再进行该项试验,医学课件,41,甲状腺结节和甲状腺癌指南,分化型甲状腺癌的长期管理长期 TSH 抑制：建议49 对于肿瘤持续存在的患者，如无禁忌症，血清TS
11、H水平应维持在0.1 mU/l以下。 推荐级别B 建议50 对临床治愈但仍有高风险因素的患者，其血清TSH 水平应保持在0.1-0.5 mU/l，维持5-10 年。 推荐级别C建议51 对临床治愈、复发风险低的患者，血清TSH水平可维持在正常低限(0.3-2 mU/L)。 推荐级别C,医学课件,42,甲状腺结节和甲状腺癌指南,分化型甲状腺癌的长期管理长期 TSH 抑制： 新版建议49d 对未接受放射性碘消融治疗、临床无病生存、血清甲状腺球蛋白阴性、颈部超声阴性的患者，血清TSH水平控制目标可提升至正常范围的下限(0.3-2 mU/L)。 推荐级别C,医学课件,43,0.010.1 0.51.0
12、10,血清TSH mU/l,甲状腺癌长期的TSH水平,医学课件,44,国家甲状腺癌治疗合作研究组 (NTCTCSG)Jonklaas et al. 2006,美国和加拿大的13个研究中心参与自 1987 年以来共有4,047名甲状腺癌患者登记病人在各个机构接受常规诊疗-无事先设计好的流程或者策略,医学课件,45,甲状腺素抑制治疗的队列 Jonklaas et al. 2006,纳入队列研究的标准：至少记录有50%的TSH值1548名患者平均每名患者有4 个TSH值该队列的临床特征与整体队列基本相同,医学课件,46,对2期患者单因素分析整体生存率,TSH undetectable-subnorm
13、al,TSH normal-elevated,Jonklaas et al. 2006,医学课件,47,对3、4期患者的单因素分析整体生存率,TSH undetectable-subnormal,TSH subnormal-elevated,Jonklaas et al. 2006,医学课件,48,Hovens et al. 2007,Median TSH0.4,Median TSH2,医学课件,49,L-T4 治疗的17000例患者11, 000例为正常 TSH1,000例为被抑制的TSH3,700例为低 TSH2,000例为高 TSH随访: 4.5 年86% 女性,平均年龄 62 岁。,医
14、学课件,50,L-T4治疗患者的心血管事件住院率及死亡率Flynn et al. 2009,High TSH,Suppressed TSH (0.03 mU/l),医学课件,51,L-T4治疗患者的骨折相关住院率及死亡率Flynn et al. 2009,High TSH,Suppressed TSH (0.03 mU/l),医学课件,52,?,癌症进展的风险,T4 的风险,高,低,TSH 0.1-0.5,TSH 0.5-2,TSH 0.1(测不出),TSH 0.5-2,甲状腺癌的风险评估,高,低,医学课件,53,低风险 （初始治疗): ATA 和 ETA 血清 TSH 0.1-0.5 mIU
15、/L,高风险无病 (随访) ：ATA: 5至10 年血清 TSH 0.1-0.5 mIU/L; ETA: 3至5 年血清TSH 0.1 mIU/L,血清 TSH mIU/L,0.1,0.5,1.0,2.0,ETA,ATA,ATA,ETA,高风险 （初始治疗）：ATA 和 ETA: 血清 TSH 10 ng/ml或应用 rhTSH后 5 ),考虑手术,阳性,阴性,考虑经验性放射性碘治疗,医学课件,65,Tg阳性、影像学阴性患者的经验性RAI治疗,建议75 在血清甲状腺球蛋白（Tg）水平增高（停用T4后Tg达到或者高于10ng/mL或rhTSH刺激后达到或高于5ng/mL），但影像学检查未能显示肿
16、瘤的潜在来源，可考虑经验性放射性碘治疗(100-200 mCi) 。若治疗后扫描为阴性，则不需要行进一步放射性碘治疗。 推荐强度C,医学课件,66,对转移病灶的rhTSH辅助下治疗,建议53 目前没有足够证据推荐对所有有转移的甲状腺癌患者进行rhTSH辅助下的放射性碘治疗。 建议强度 D,医学课件,67,Pacini, F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4092-4097,Tg阳性患者的经验性放射碘治疗,医学课件,68,Pacini, F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4092-4097,Tg阳
17、性患者的经验性放射碘治疗,医学课件,69,建议77 当影像学检查无疾病证据、停用甲状腺素后血清 Tg浓度小于10ng/ml、或采用 rhTSH刺激后Tg小于5ng/ml时，患者可长期单用左旋甲状腺素疗法，若Tg浓度随时间增高或影像学检查发现肿瘤，则加用一些其它的疗法。 建议强度 C,Tg阳性、影像学阴性患者的处理,医学课件,70,晚期分化型甲状腺癌的治疗:患者6,70 岁女性，4年前因大小为4厘米伴有柱状结构的乳头状癌行甲状腺全切术和残余组织放射性碘消融过去 2 年其血清甲状腺球蛋白上升至10 - 300 NG/ML 且胸部 CT 显示多个 进行性增大的2-3 厘米肺部结节停用 L-T4 后予
18、200mCi放射性碘，治疗后扫描显示没有吸收PET/CT扫瞄显示肺部部分结节摄取FDG（胸骨的病灶和左肺叶的2个病灶）下一步应做什么？,医学课件,71,晚期分化型甲状腺癌的治疗,旧版建议84 化疗对于晚期、放射碘治疗无效的患者有一定的疗效。对于疾病呈进行性发展的患者，首先考虑临床试验，如果临床试验是无效的或病人宁愿行标准细胞毒化疗，可考虑阿霉素单独或与其他药物一起应用。建议强度 C建议85 对于晚期、进展、不可切除、放射碘治疗无效的甲状腺癌患者应考虑进入化疗的临床试验。建议强度C,医学课件,72,晚期分化型甲状腺癌的治疗,新版 建议61c 对疾病有进展或有转移症状的患者，应推荐其参加临床试验。对于不参与临床试验的患者，可考虑应用酪氨酸激酶抑制剂治疗。 建议强度 B,医学课件,73,甲状腺结节与甲状腺癌指南,分化型甲状腺癌未来的研究方向一种新的治疗方法更好理解 RAI的长期风险临床上持续低水平Tg的意义 -哪些病人得益于残余病灶的早期发现和积极治疗？Tg 抗体的问题建议周期性/持续性检查颈部的小淋巴结,医学课件,74,ATA新指南：会改变临床实践吗？,目标 ATA新指南与甲状腺结节的处理？减少活检ATA新指南与分化型甲状腺癌的处理?减少放射性碘, 减少 rhTSH 检查, 减少超声?增加PET 扫描?靶向治疗应用的增加,
