1、,检验与临床沟通概述,附属医院检验科 王俊利,引 言,茶水门事件2007年3月27-28日，在杭州，记者用茶水冒充尿液送检。医院化验结论称发炎。2天时间，记者跑了包括浙江大学附属妇产科医院等10家医院，其中4家是民营医院，6家公立医院（4家是省级医院），都是用同一杯茶叶水作尿液样本。,检测结果是：2家民营医院和2家省级医院茶叶水中没有被检出白细胞。另外6家医院不同程度的被检测出了白细胞和红细胞，其中2家医院的化验单上显示，用显微镜也能看到白细胞，5家医院给记者配了消炎药，总计药费1300元左右。,2007年4月，全国92家三甲医院自发参加了模拟“茶水尿常规”，在136份化验单中，有127份出现
2、了不同程度的异常，不是尿胆原被检出就是尿比重降低，而细菌超标、酮体检出、出现“红细胞”、“白细胞”等现象更是比比皆是。是全国近百家三级甲等医院与“茶尿事件”中的6家医院同流合污，共同欺骗大众？还是少数媒体本来就缺乏最基本的科学常识，不负责任地恶意中伤呢？值得我们深思。,体检枪手,在网络论坛里，体检枪手的广告和寻找他们的帖子，比比皆是。枪手甚至还建立了自己的“广告博客”，用以张罗生意。一个名为“北京体检”的体检枪手的博客，作者在博客中声称，自己“是北京专业的代理体检，可替代体检的种类包括年检、入职体检、福利体检、出国体检等，去过北京的上百家医院，基本上没有不成功的。”,这个博客上还详细介绍了作者
3、在北京各家医院“代理体检”的经历、各家医院“代理体检”的难易程度以及作弊成功的关键点，并称如果不成功的话可以不收费。良好的收入使得一些枪手看到了商机，他们联合起来成立“替检公司”，以专业化、团队的方式进行经营。有的公司的覆盖范围已经超出了单个城市，有向全国各地发展的趋势。,一名声称在北京、上海和广州、南京均有业务的男子称，他们虽然没有正式注册成公司，但是业务开展很完善，可以提供专业化的服务。据他透露，他们的操作团队每年要为近千人提供业务，年收入过百万。,8,转变检验理念,医学检验+实验诊断检验与临床结合,9,检验必须融入临床,以标本为工作对象以病人为工作对象,对特殊/重症病人深入临床，了解病情
4、病史：症状、体征、病情诊断：检验、影像、其他治疗：药物、介入、外科,10,检验的质量环节分析前分析中分析后核心与关键绝对是分析前标本的质量,分析前质量管理的主要特点,主要特点是“四多一少”，即：涉及环节多。参与人员多：医生、护士、检验人员、患者及家属和护工等。组成要求多。标本类型多：血液、尿液、脑脊液、胸水和腹水、粪便等。缺少标准的分析前控制程序，包括患者准备、标本采集、标本处理与保存、运送等步骤。,二战三大巨头,大不列颠及北爱尔兰联合王国是反法西斯战场前沿的中坚力量，做出巨大的牺牲和不可磨灭的贡献。,美利坚合众国最强大的经济和军事存在，是决定反法西斯战争胜负的关键因素。,没有我在东线陪希特勒
5、玩，你们早进大西洋里喂鱼了！,理由：“屁股决定脑袋”,关键：都坐在自家餐厅的小饭桌旁，没坐到组织的大餐桌上。,内容提要,沟通技巧医生选择检测项目存在的问题和对策护士执行检验医嘱存在的问题和对策控制、评价和监督标本（样品）的交接、运送，缩短标本运转周期存在问题和对策,人类最伟大的成就来自沟通,最大的失败，来自不愿意沟通,沟通的重要性,使思想一致、产生共识,减少摩擦争执与意见分歧,疏导员工情绪、消除心理困扰,使员工了解组织环境、减少变革阻力,使管理者洞悉真相、排除误解,增进人员彼此了解、改善人际关系,减少互相猜忌、增强团队凝聚力,沟通的四种基本型态,沟通重要原则,平等：平等待人，沟通和人际关系的前
6、提和基础,信用：既是沟通的原则也是做人的根基,互利：物质上和精神上的互利,平等：真诚合作,用词错误，辞不达意咬文嚼字，过于啰嗦不善言辞，口齿不清只要别人听自己的态度不正确对接收方反应不灵敏,沟通的主要障碍（传递方）,沟通三要、三不要,赞美与鼓励的话要说感激与幽默的话要说与人格有关的话要说,没有准备的话不要说没有依据与数据的话不要说情绪欠佳的时候不要说,yes,no,关于这个，你还有什么可以告诉我的呢？你觉得，什么是最大的问题呢？那表示有什么更重要的事情呢？有没有从另一个角度去观察呢？“”的反应会是如何呢？你觉得，“”的能力可以负责些什么呢？,成熟沟通的十大法则,（一）以开放性的话语问问题,事件
7、究竟是如何发生的？谁需要负责呢？在什么时候发生的呢？怎样发生的呢？当时的情况是怎样的？最后的结果是什么？,成熟沟通的十大法则,（二）发问明确，针对事情,你真的感到不开心，是吗？我可以理解你的感受我可以理解这些事是你十分担心我已经清楚为何你如此沮丧了我可以体会你当时伤心的程度,成熟沟通的十大法则,（三）显示出关心，及了解对手的感受,你可否告诉我这件事的来龙去脉为了让我更容易了解，请你用另一种方式告诉我，好吗？这是不是关于,成熟沟通的十大法则,（四）促使对方说得更清楚、明白,点头回应：嗯、好、哦、唔,成熟沟通的十大法则,（五）专心聆听,这一点是我错了，我没弄清楚你是对的，我了解我错误之处这样说是有
8、道理的，我应该谢谢你的指正，让我立即了解,成熟沟通的十大法则,（六）倘若你真是做错了，要大方坦白地承认,或许，我们可以试试别的办法这是否是唯一的方法呢倘若采用别的途径又如何呢可否我们从这个角度来看？下一次，我们可否采用,成熟沟通的十大法则,（七）预留余地，具有弹性，别逼到死角,这消息来自哪里？这些数据正确吗？我们有没有征询“”的意见/忠告？我看过另外一些详细的资料，在我想，这需要做一个新的调查我们可否信赖这份资料这些都是最新的资料吗,成熟沟通的十大法则,（八）寻找真相,没错！这的确令人气恼，让我们来想想办法没错！真是让人气愤，但我（们）可以你有足够的理由对这事不关心，不过，从另一方来看详细告诉
9、我一切吧！我们可能找出途径来解决呢？,成熟沟通的十大法则,（九）用慈爱式关怀语气引导，表示关心,命令式权威：我可以理解到，这对你来说实在是一个很大的顾虑儿童式直接：我希望没有说错什么，而导致你有被骗的感觉成熟式理性：我们已详细讨论过所有的方法，始终觉得这是最好的或许我们不必急躁地立即作决定，大家分头思考一下，改天再议可能对我们更有利,成熟沟通的十大法则,（十）成熟式理性：我了解这个决定的内在涵意,Never too late!,学习沟通永不嫌迟,二医生选择检测项目存在的问题、原因和对策,1,医生只关心做什么项目，得什么结果，忽略了分析前的影响因素。原因：医生没有检验分析前质量控制的责任意识。对
10、策：加强教育，加强管理。,2,医生对病人的病情评估把握检查时机不够，最需要检查项目选择的轻重缓急不分。原因：临床医师对检验项目的应用不熟，对新项目的临床意义不了解。对策：通过加强培训解决。,3,医生对检验科项目的开展了解不够，往往是老医生不了解新知识，新医生按学校老师说的或新单位老师的习惯选择检验项目。原因：激励和创新机制不够，考核评价体系不全。对策：鼓励老医生多学习新知识，在合理安排培训课程的基础上加大考评力度。,4,医生在入院时无针对性的做大量的检查，但只看自己熟悉的项目结果，治疗过程中不注意复查，有限的医疗资金没有能用在刀刃上。原因：有些医院检验科做的项目套餐太大，临床医生不懂分拆项目检
11、查，也有的医生（特别是外科）意识上不重视。对策：检验科的项目套餐在方便医生选择项目的同时也要考虑灵活性，方便临床根据病人实际选择，培训医生重视复查工作。,5,医生为片面的经济利益驱动没有选择合理项目过度检查。原因：有些医院给医生开单提成，有些医院把一些项目与公司合作，造成医生受营销导向影响。对策：严格按照国家法律法规执行，规范劳务分配和对外合作行为。,门诊医生不了解项目价格也不和病人交流，有的不看病人就开检查医嘱。原因：医生工作量大，跟病人沟通少，做体格检查问病史时间少，过度依赖补助检查。对策：合理调配人力，在门诊安排医师助理，把时间留给病人，同时加强医生的职业道德教育，增强责任意识。,6,7
12、,医生只顾开检查医嘱，不和病人沟通检查的注意事项，过度依赖护士，没有发挥其权威和知识面更广的作用。原因：医生和护士的协作精神不够。对策：教育医护人员树立团队精神，共同协作病人提供优质高效服务。,8,医生对分析前的影响因素了解不够，尤其是药物对结果的影响知之甚少，选择项目不避开影响因素，患者常处在无准备状态。原因：临床滥用抗生素滥用药的情况严重，对药物的影响因素了解太少，选择检查项目时没有做好病人准备。对策：提议把分析前影响相关内容作为高校医学生必修课程，加强在职医生的培训。,9,医生对检验科的工作流程不了解，对检查结果抱有怀疑态度，造成他们不认真思考和选择检查项目。原因：没有开放实验室让医生了
13、解现代实验室的管理和流程。对策：不定期请临床各科医生到实验室参观，介绍质控管理和实验室的规范化管理，建立互相信任的关系。要求医生克服经验主义，以科学的态度对待病人。,10,医生不尊重检验科，对检验科牵头组织的相关知识的培训不重视。原因：检验科的地位和历史原因造成。对策：不断提高科室管理水平和员工队伍素质，改变检验科“经济强人政治矮人”状况，主动出击，从科对科小范围开展培训逐步扩展到全院性培训，争取医院高管的重视和支持。,三护士执行检验医嘱存在的问题、原因和对策,1,护士对分析前检验质量控制的责任意识不高。原因：全程质量观念不强，认为质控应该是检验科的事。对策：加强教育。,2,护士编制不足导致护
14、士执行检验医嘱时交代病人过于简单，甚至由护工代劳。原因：卫生部1：0.4床护比没有落实。对策：争取政府增自己解决落实人员护理人员缺编问题；印制标本留取注意事项宣教卡片，让病人自己看，弥补工作不够细化的不足。,3,夜班护士工作量大，下夜护士班抽血时间过早。原因：排班不合理。对策：弹性排班。如大夜抽血班工作量大设卡班早上7点到8点抽血。,4,护士对常规项目常见影响因素有所了解，但对日新月异的众多项目的诸多影响因素了解不够。原因：专科护士对专科特殊检查项目的知识更新不够。对策：与时俱进，加强新知识培训。,5,聘用护士的低待遇和流动性大等不稳定性造成护士工作责任心不足，导致没有认真地执行检验医嘱。原因
15、：用工机制的灵活性让护士没有归属感觉得低人一等，没有主人意识。对策：同工同酬，同培训同进步。,6,护士对检验分析前质量管理的相关知识培训不够，不纳入考核评价体系。原因：护理队伍本身、检验科、医院管理层三方面都存在问题。对策：护理队伍本身、检验科、医院管理层协同努力；呼吁把分析前质量管理影响因素纳入高校护理专业必修课程。,7,对护士执行检验医嘱存在的问题没有进行反馈点评，不利于及时发现问题和教正，累犯重犯严重。原因：没有专人负责检验质控，没有检查、反馈、点评、总结。对策：设病区检验质控员负责质控管理。,8,护士采集标本的流程设计不合理或没有流程图，缺乏执行检验医嘱的规范化。原因：有些医院护理管理
16、没有规范化，操作带随意性。对策：制定从医生开好检查单到送到样本检验科的工作流程图，并认真执行。,9,护士对执行检验医嘱的认识只停留在采集标本上，对病人准备的宣教责任意识不强。原因：基础护理工作忙，责任组长（专科护士）用在宣教的时间不够。对策：形成护士长-责任组长-主管护士（管床）齐抓共管的局面，合理分配时间，指定病区一名高职称的护士为检验质控员负责协调。,10,护士在执行医嘱、准备检验申请单、采集标本的环节中均存在出错的可能性，从而影响分析前检验质量。选用错误的采血管、没有标明具体采样时间、条码张冠李戴等。原因：过检验医嘱、填写标本容具标识、采样分别由不同的护士在不同时间段进行，环节多，样本多
17、容易出错。对策：优化流程，做好三查七对。,四控制、评价和监督标本（样品）的交接、运送，缩短标本运转周期存在5大问题和对策,1,不能根据申请检验项目的性质在一定时间、温度并使用指定的保存剂运送，存在时效性、转送中避光、保存温度和震荡颠簸等问题，同时不能按实验室的相关规定运送标本。原因：对相关知识学习培训不足，缺乏责任心。对策：加强培训。检验科每个月要将各科送检标本质量，申请单书写等情况进行统计分析，并及时反馈给各临床科室，使标本转运过程中存在的问题能及时得到纠正。,2,对特殊标本（感染性）确保对运送人员、公众及接受实验室都安全的方式运送存在隐患。原因：转运工作人员安全意识淡薄。对策：应遵循国家、
18、地区及当地法规的要求，防止传染源扩散。,国际上感染性实验室标本的包装运送的要求：运送至实验室时诊断标本的正确包装:运送至实验室的诊断标本必须被装在大小合适的螺旋盖容器里，比如装血清样本用的2-5ml的容器（血清管）。拧紧盖、封好管口（如用封口膜或防水的塑料袋），必须把标本管的盖和存放标本的容器顶部都要封好。,国际上感染性实验室标本的包装运送的要求：密封好的标本放置在大小合适的塑料袋里，并须与少量的有吸收能力的物质（如棉花）一起放入容器中。使用热力密封机密封塑料袋，或者用防水的胶带密封，或者使用带拉链的塑料袋密封。所有标本必须放置在双层密闭的塑料袋里。同一位患者的2份以上的密封的标本可以放在同一
19、个塑料袋内并封好，不同患者的标本不应放在同一个袋里。,3,标本传送规范文件不健全，对转运环节的工作质量考核评价体系不完善，奖惩措施落实不到位。原因：医院管理层认识和重视不够。对策：加强管理，制定全程环节考评标准并严格执行。,4,强调纪律要求不够，对于防止人为标本调包没有防范措施。原因：法律意识淡薄，组织纪律性不强。对策：加强法制教育和职业道德教育，建立健全规章制度。,5,制定了有关接受或拒收原始样品的准则，形成文件。但由于标本量大并集中在某一时段进行检测，往往很难认真执行。原因：思想认识不到位，工作安排不合理。对策：建立可疑报告单查询制度。临床医师发现结果与临床症状不符，对检验结果产生怀疑时，应及时主动与检验科联系，对结果进行复查，查找原因，并做好登记。,与临床沟通 是检验医学的必由之路！,谢谢聆听，请多指教！,
