1、内科疾病神经系统损害及治疗,301神经内科杨飞,1.中枢神经系统感染2.中枢神经系统脱髓鞘疾病3.运动障碍性疾病4.癫痫5.脊髓疾病,6.周围神经性疾病7.自主神经系统 8.神经肌肉接头9.肌肉疾病10.睡眠障碍,中枢神经系统感染,单纯疱疹病毒性脑炎：口腔、呼吸道、生殖器原发感染病毒性脑膜炎： 肠道病毒多见，下消化道发生最初的感染化脓性脑膜炎： 心、肺、其他脏器感染 颅骨、鼻窦、乳突骨折或外科手术侵入蛛网膜下腔 结核性脑膜炎,中枢神经系统脱髓鞘,原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病,继发于其他疾病的脱髓鞘病,营养缺乏性疾病 病毒感染引起的疾病 血浆渗透压快速改变 有害物质透过血脑屏障 缺血缺氧性疾病,
2、运动障碍性疾病,甲状旁腺功能异常、甲状腺功能减退肝性脑病,神经棘红细胞增多症,风湿热在神经系统的表现,癫 痫,内环境改变,脊髓疾病,出血造成注意排查血液疾病.凝血功能的筛查,周围神经性疾病,神经：神经纤维、神经束、神经干、 神经内膜、神经束膜、神经外膜、 血神经屏障：神经根、神经节无此屏 障，某些免疫性或毒物性疾病易侵犯,自主神经系统,雷诺现象： 继发于其他疾病的肢端动脉痉挛现象常见 血栓闭塞性血管炎、自身免疫性疾、血液病、肿瘤等（不属于自主神经病） 红斑性肢痛症： 血管扩张性疾病， 继发性：红细胞增多症、血小板增多症、 糖尿病等,神经肌肉接头,突出前膜病变造成Ach合成和释放障碍 肉毒杆菌中
3、毒、高镁血症阻碍钙离子进入神经末梢，造成释放障碍 氨基糖甙类药物、癌性类，造成合成和释放减少,神经肌肉接头,突出间隙中乙酰胆碱酶活性和含量异常 有机磷中毒 乙酰胆碱酶活性降低 突出后膜过度去极化 突出后膜AChR病变 美洲剑毒 与其结合,肌肉疾病,继发性低钾性周期麻痹,内分泌性肌病缺血性肌病等,睡眠障碍,失眠 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：（SAS） 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS） 暂停：睡眠中10秒以上暂停 睡眠低通气：口鼻气流低于正常50%以上，同时伴有3%以上的氧饱和度下降,睡眠障碍,老年、男性
4、、肥胖、大量饮酒或服药、内分泌（甲减或肢端肥大症等） 不安腿综合征（restless legs syndrome） 继发性：缺铁性贫血、 尿毒症、 妊娠妇女、 胃手术后、 糖尿病 （24、17.3 11.5 11.3 1）%,高血压脑病,高血压脑病 （hypertensive encephalopathy）：脑部小动脉发生持续而严重痉挛后出现被动或强直性扩张，脑循环发生急性障碍、导致脑水肿及颅内压增高，引起一系列临床症状血压正常者 平均动脉压（舒张压+1/3脉压差） 13.3 -21.3kPa（100-160mmHg）长期高血压者 平均动脉压20-33.3kPa（150-250mmHg),高血
5、压脑病,临床表现： 意识障碍：意识内容、意识水平 头痛、恶心、喷射样呕吐 癫痫 局灶性神经定位体征 前3项为高血压脑病三联症,高血压脑病,诊断 根据病史、临床表现及检查，降压药物治疗后其症状及体征很快恢复（数小时，或1-2天恢复），可作为诊断标准之一。 治疗原则： 降低血压、控制抽搐、减轻脑水肿、降低颅内压。,高血压脑病,大脑后部可逆性脑病综合征( posterior reversible encephalopathy symdrome, PRES) 是一系列临床和影像学表现的总称, 其临床症状包括癫痫、头痛、视觉障碍等, 影像学表现具有一定的特征性, 多定位于大脑后部顶枕叶, 且病灶可在纠正
6、病因后短期内消失。,高血压脑病,PRES病因高压脑病、子痫、系统性红斑狼疮、溶血症、尿毒症、急性卟啉症以及环孢霉素、红细胞生成素、长春新碱和干扰素A 等一系列细胞毒性及免疫抑制剂应用后的毒性副反应等。,高血压脑病,PRES 的临床症状主要可归纳为4 个方面: 癫痫发作。通常在病程早期发作, 可作为首发症状, 并可多次发作。不同程度的行为和神志异常。包括失眠、记忆障碍、注意力不集中、阅读速度减慢, 昏迷少见。视觉障碍。包括偏盲、幻视及皮质盲等。头痛。有时还可见局部神经学症状。,高血压脑病,病因和病理机制 1. 高压脑病: 早期：血管痉挛学说 大脑自我调节机制的过度反 应造成血管暂时痉挛, 引发脑
7、的可复性缺血 目前: 高灌注学说,高血压脑病,高灌注学说:血管自我调节机制通过小动脉的收缩舒张来保持脑供血维持于一恒定状态, 不受总体血压的影响。血压急性过度升高到一定程度, 会超过自我调节机制的限度, 收缩的小动脉受到机体整体高血压的影响, 被迫扩张而造成脑的高灌注状态。此高灌注压足以冲破血脑屏障, 造成液体大分子渗入间质内, 即血管源性水肿。,高血压脑病,PRES的MRI 表现T1WI 呈低信号, T2WI呈高信号, 液体衰减反转恢复( FLAIR) 序列显示不被抑制的点状或片状异常信号。大部分病灶不强化。好发部位：多位于皮层下- 脑白质部, 但也可累及大脑皮层。大脑后部顶枕叶好发, 病灶
8、多为双侧性, 单侧病变较为少见。,高血压脑病,PRES的ADC、DWI表现ADC(表观扩散系数)：升高（血管源性水肿,细胞外间隙内水分子扩散活动增强）大部分病灶在DWI 序列中呈等信号; 少数病例可呈低信号DWI 高信号和ADC值正常或稍低, 则意味着病变区血管源性水肿发展为细胞毒性水肿, 甚至发展成为脑梗死而进入不可逆期, 其预后较差。,高血压脑病,影像学特点 交感神经分布特点颈内动脉供血区大脑前中部 少 （交感神经丰富）椎基底动脉供血区大脑后部 多 （交感神经稀少）,高血压脑病,影像学特点 结构基础 皮质结构致密 少 白质结构疏松 多,高血压脑病,影像学特点高血压脑病DWI 及ADC 图。
9、A、B. 发病12 h, 双顶叶DWI 上等及稍高信号, ADC 图呈高信号; C、D! 发病2 d, 左顶叶DWI 可见明显高信号, ADC 图呈明显低信号( & ) , 但周围DWI 呈等及稍高信号者ADC 图呈高信号,高血压脑病,2.血管内皮损伤: 中小动脉和微小动脉（ 肌源性、神经源性调节器调节)。子痫和移植应用环孢霉素等药物内皮毒性物质损伤了血管内皮, 使其释放血管内皮素、前列腺素或凝血恶烷A2等, 加重或阻止了小动脉和微小动脉的肌源性反应, 使血浆从毛细血管壁渗出进入脑间质, 从而产生脑水肿。,高血压脑病,高血压脑病,高血压脑病,降血压治疗： 1.硝普钠 降低外周阻力降压 开始剂量
10、 25ug/min (5-10min 测血压) 可增至200-300ug/min (不宜超过3天，静点6小时需重配),高血压脑病,降血压治疗： 2.乌拉地尔 近期首选(外周、中枢) 外周-阻断1受体，扩张血管 中枢-激动5-HT1A受体，降低交感反馈调节 优点：起效快、维持时间短 无反射性心率增快 轻度增加肾血流量,高血压脑病,降血压治疗： 2.乌拉地尔 25mg +10ml生理盐水 缓慢静推 （5分钟若效果不理想，可重复1次） 10分钟后可 50mg +250ml生理盐水 静点,高血压脑病,降血压治疗： 3.硝酸甘油 静脉作用迅速、降低心室前后负荷 开始剂量5-10ug/min 4.硫氮卓酮
11、、尼莫地平 5.口服降压药物,高血压脑病,抗脑水肿降低颅压控制抽搐其他 对靶器官的损害和功能障碍处理 脑、心、肾,肺性脑病,肺性脑病是慢性肺胸疾病患者发生呼吸衰竭时，因缺氧和二氧化碳潴留所致的神经精神功能紊乱综合征。发病机制与缺氧和二氧化碳潴留有关，但根本原因是脑脊液(CSF)酸碱失衡和离子功能紊乱所致。,肺性脑病,诊断： 同定义 需排除其他（严重电解质紊乱等）临床分级： 1.轻型 神志恍惚、淡漠、多语等 2.中型 谵妄、躁动等 3.重型 昏迷或抽搐等,肺性脑病,治疗：1.支持对症治疗 针对病因及诱因治疗 合理氧疗 给氧浓度脑白质含量,人工透析-透析性脑病,诊断： 长期透析出现精神神经症状 如
12、合并铝性骨病、铝性贫血、血铝升高治疗： 驱铝治疗 去铁胺0.5-2g VD 3/周 减少铝接触、控制透析液中铝浓度,人工透析-其他损害,2.Wernicke脑病3.尿毒症性脑萎缩： 大脑皮质及皮质下萎缩伴智能下降 发病机制： 血脑屏障改变，脑内氨基酸失调 铝中毒 高血压等引起血管调节功能紊乱 营养不良 甲状旁腺功能引起血管钙化,人工透析-其他损害,4.脑血管病 颅内出血和硬膜外血肿（抗凝剂） TIA和脑梗死 高血压脑病5.周围神经病 毒素及甲状旁腺激素 纤维变性及脱髓鞘改变,人工透析-其他损害,6.自主神经病变 低血压 性功能障碍 胃肠紊乱 汗腺分泌异常 心脏功能紊乱 5.6治疗 充分透析有效
13、去除中分子毒物,肾移植引起神经系统疾病,1.脑血管病 发病机制 晚期并发症：高血压、动脉硬化 药物引起： 皮质激素引起代谢紊乱 环孢素A引起高血压 排斥反应 临表、治疗,肾移植引起神经系统疾病,2.排斥性脑病： 与肾移植急性排斥同时发生可逆病变 发病机制 不清 临表：高颅压表现 辅检：CSF压力升高 CT白质水肿,肾移植引起神经系统疾病,3.脑淋巴瘤： 主要为非霍奇金淋巴瘤4.神经系统感染5.中枢脑桥脱髓鞘6.免疫抑制剂的神经毒副作用 环孢素A：震颤、癫痫、共济失调、白质脑病等 皮质激素：精神改变、激素性肌病 环磷酰胺：无菌性脑膜炎、横贯性脊髓病、白质脑病等,肾移植引起神经系统疾病,3.脑淋巴
14、瘤： 主要为非霍奇金淋巴瘤4.神经系统感染5.中枢脑桥脱髓鞘6.免疫抑制剂的神经毒副作用 环孢素A：震颤、癫痫、共济失调、白质脑病等 皮质激素：精神改变、激素性肌病 环磷酰胺：无菌性脑膜炎、横贯性脊髓病、白质脑病等,与内分泌疾病相关神经系统病变,1.下丘脑、垂体肿瘤2.尿崩症3.甲状腺疾病相关性 甲状腺亢进 慢性甲亢性肌病：甲状腺激素过多，促进线粒体有氧代谢，造成肌细胞过度消耗，故近段肌群多富含线粒体的红肌纤维受累明显。 内分泌突眼、周期性麻痹,与内分泌疾病相关神经系统病变,3.甲状腺疾病相关性 甲状腺功能低下 （粘液水肿沉积部位） 中枢神经系统：反应迟钝 周围神经系统： 粘液水肿性肌病：4.
15、糖尿病神经病变,与结缔组织病相关神经系统病变,1.类风湿性关节炎2.系统性红斑狼疮3.多肌炎和皮肌炎4.系统性硬化5.干燥综合征6.白塞病7.系统性血管炎8.复发性多软骨炎9.成人斯蒂尔病,与结缔组织病相关神经系统病变,1.类风湿性关节炎 紧束性神经病：周围神经卡压 周围神经病：血管炎导致神经缺血 中枢神经系统：罕见 血管炎、风湿结节 颈椎受累：侵袭性类风湿滑模炎性组织损害骨、韧带等造成脱位及半脱位,与结缔组织病相关神经系统病变,2.系统性红斑狼疮 免疫复合物是组织损伤主要机制 临床 神经系统：癫痫、脑血管病、高颅压、周围神经病 精神症状发病率 20-75%,3.多肌炎和皮肌炎,DM 典型的皮
16、疹：眶周水肿性紫色皮疹, (Heliotrope疹) , Gottron征, 颈部V型疹, 披肩征,与结缔组织病相关神经系统病变,与结缔组织病相关神经系统病变,3.多肌炎和皮肌炎,与结缔组织病相关神经系统病变,与结缔组织病相关神经系统病变,免疫病理-pm患者肌细胞的损伤主要是通过自身抗原驱动的T细胞介导的细胞毒作用所致。肌肉病理活组织检查(活检) 可见大量的CD8 + T细胞浸润, 而且肌细胞可表达MHC-I类分子, 有学者将这种损伤称为“MHC-I/CD8 + T复合物”损伤,3.多肌炎和皮肌炎,与结缔组织病相关神经系统病变,与结缔组织病相关神经系统病变,免疫病理-dm补体介导的微血管病变D
17、M的主要特征。 补体系统的活化及在血管内皮的沉积, 导致肌纤维内毛细血管床的减少和肌纤维缺血。浸润的淋巴细胞主要为CD4+ T细胞和B 细胞, 主要分布在血管周围或肌束周围, 而肌内膜的炎性浸润并不明显, 因此DM肌纤维的坏死通常发生在肌束周围, 形成束周萎缩,3.多肌炎和皮肌炎,与结缔组织病相关神经系统病变,与结缔组织病相关神经系统病变,治疗肾上腺皮质激素：PM和DM的首选药物 口服剂量12 mg/( kgd) 或60 100 mg/d 或等效剂量的其他激素。 应该持续使用较大剂量的泼尼松至血清肌酸激酶恢复正常及临床肌力改善, 然后开始逐渐减量,3.多肌炎和皮肌炎,与结缔组织病相关神经系统病
18、变,与结缔组织病相关神经系统病变,治疗观点：68个月内将泼尼松逐渐减至510mg/d的维持量, 疾病缓解维持至少1年后才能考虑停药。严重的吞咽困难、心肌损伤或有活动性肺泡炎时, 可加用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。,3.多肌炎和皮肌炎,与结缔组织病相关神经系统病变,与结缔组织病相关神经系统病变,治疗二线药物硫唑嘌呤: 2 3mg/ ( kgd) 或100200 mg/d口服 缺点：起效较慢, 用药6个月后才能判断是否有效。,3.多肌炎和皮肌炎,与结缔组织病相关神经系统病变,与结缔组织病相关神经系统病变,治疗二线药物甲氨蝶呤：控制肌肉的炎症 改善皮肤症状 起效比硫唑嘌呤快用法：开始1周口服7.5 15
19、 mg, 之后每周增加2.5 mg经68周后逐渐增加到每周3040 mg。,3.多肌炎和皮肌炎,与结缔组织病相关神经系统病变,与结缔组织病相关神经系统病变,治疗二线药物环孢素:甲氨蝶呤或硫唑嘌呤治疗无效常用的剂量为100150 mg, 每日2次, 日剂量不应超过5 mg/ ( kgd) 服药时监测肾功能：血清肌酐增加的幅度超过用药前的30%时, 应立即停药。,3.多肌炎和皮肌炎,与结缔组织病相关神经系统病变,与结缔组织病相关神经系统病变,治疗二线药物环磷酰胺：伴有肺间质病变预后不佳的病例口服22.5 mg/ ( kgd) 或每月静脉滴注0.5 1.0g/m2 羟氯喹(抗疟药):控制DM 的皮肤
20、病变和减少PM患者激素。用量300 400 mg/d，可诱导肌病的发生。,3.多肌炎和皮肌炎,与结缔组织病相关神经系统病变,与结缔组织病相关神经系统病变,治疗二线药物静脉注射免疫球蛋白( intravenous im- mune globulin, IV IG)常用的治疗剂量为每月2 g/kg, 分5日给药, 每日注射0.4g/kg; 也可以每日注射1 g/kg, 每月使用2日肌力改善的维持时间常为48周, 因此需要定期给予IV IG以延长维持的时间,3.多肌炎和皮肌炎,与结缔组织病相关神经系统病变,与结缔组织病相关神经系统病变,治疗新的试验性治疗静脉注射免疫球蛋白( intravenous im- mune globulin, IV IG)常用的治疗剂量为每月2 g/kg, 分5日给药, 每日注射0.4g/kg; 也可以每日注射1 g/kg, 每月使用2日肌力改善的维持时间常为48周, 因此需要定期给予IV IG以延长维持的时间,与结缔组织病相关神经系统病变,4.系统性硬化5.干燥综合征6.白塞病7.系统性血管炎8.复发性多软骨炎9.成人斯蒂尔病,谢谢,
