1、发热待查Infectious Diseases with Fever,第三军医大学感染病学教研室西南医院感染病专科分院,感染病科诊断不明的疾病,概述,发热（fever）是指致热源直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热过少，导致体温升高超过正常范围的情形发热的病因很多，临床上一般分为感染性发热和非感染性发热两大类近40年来国内外仍以感染性发热为多见由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或疑难的发热病例，一时甚至长期查不出病因，临床上称之为“发热待查”,发热的基本环节,图 发热的发病机制,图 发热的发病机制,FUO定义,年代1961196319961999,作 者P
2、etersdorf RGSheon RPBannister BA 河野 宏,定 义发热超过3周，最高体温在38.3以上，住院 1周以上仍未明确诊断者发热超过3周，最高体温在38.1以上仍未明确诊断者发热超过3周，最高体温在37.8以上仍未明确诊断者门诊：发热超过2周，最高体温在37.5以上仍未明确诊断者住院：发热超过1周，最高体温在37.5以上仍未明确诊断者,河野 宏(1999): 56例FUO,定义 发热 1周(住院)或2周(门诊)， 最高体温37.5仍未明确诊断者新加患者38例(68%)-例亚急性坏死性淋巴结炎-例巨细胞病毒(CMV)感染-例风湿性多肌痛(PMR)-例结核病(TB)-例死亡
3、,病因：组成,总体- 感染病(45%55%)- 肿瘤(12%20%)- 胶原血管疾病(10%-15%)- 变态反应 单病种- 风湿热和系统性红斑狼疮(SLE)少见- 莱姆病、HIV感染、巴通体心内膜炎 及药物热等,FUO病因构成,表 发热待查最常见的原因,表 引起发热待查的疾病,表 不明原因发热病因分析（%）,表 不明原因发热病因分析（%）,诊断：程序,全面的病史采集仔细的体格检查实验室检查特殊检查,诊断：误诊原因,未正确利用现有发现未及时进行适当检查错误分析检查结果,诊断：病史,饮酒史医疗史(药物史、输血史及外科手术史)职业暴露史动物接触史旅游史家族史,诊断：体格检查,约60%的体检异常发现
4、可导致正确诊断轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎)牙周病或牙齿松动(牙脓肿)玫瑰疹(伤寒）随体位改变的心杂音(心房粘液瘤)轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾）肛门部疼痛（肛周脓肿）,体格检查,图 SBE的结膜瘀点,图 感染性心内膜炎Jane-way 损害,图 感染性心内膜炎指端Oslers结节,图 Still 病皮疹,图 SLE 手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮,诊断：临床征象（热型）,热度、热型和热程的诊断意义退热药物的影响- 伤寒和乙脑- 恶性肿瘤(恶性组织细胞病),图 常见热型,诊断：临床征象(相对缓脉),图 相对缓脉,诊断：实验室检查,非侵入性实验室检查- 可解决/病例诊断影像诊断- CT- MRI-
5、B超,图 腰大肌脓肿穿刺抽脓前后核素扫描,图 普通X光平片下 的腰大肌脓肿,诊断：实验室检查II,核素扫描镓-67 (67Ga)标记白细胞- 铟-111 ( 111In) - 99Tcm-HMPAO 标记免疫球蛋白 - 99Tcm-IgG-14,图 脑脓肿的正侧位核素扫描,诊断：侵入性检查,手术下活检或CT指导下的活检阳性率高于床旁活检CT无局部发现时多无必要行腹腔镜检查,诊断：诊断思路,临床医生的勤勉和智慧- 勤勉：病史采集、体格检查、实 验室检查- 智慧：推理和逻辑思维Medline:主题词/关键词检索,诊断：检查步骤I,经过血常规、血沉、尿液分析及胸部X光检查后不能除外疟疾者以荧光技术重
6、复检查疟原虫肥达反应血培养（3次）及尿培养,诊断：检查步骤II,对年轻患者查HIV布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验对有关节痛、皮疹者查类风湿因子（RF）、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体结素试验（PPD）、抗-TB IgG及IgA腹部B超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性TB等可疑心脏受累者行超声心动图,诊断：检查步骤III,反复询问病史及进行体格检查，寻找新的症状及体征反复查血常规、胸部X光及体重，停止所有药物,诊断：检查步骤IV,即使无明确异常，行淋巴结活检或细针抽吸病理检查肝活检对肝活检禁忌者行骨髓抽吸活检腹部CT扫描,诊断：检查步骤V,6个月以内- 腹腔镜检查- 探索性经腹腔镜活检
7、所有检查均为阴性或患者病情较重- 行试验性治疗,诊断:试验性治疗I,风险降低诊断性培养的检出率改变感染形式而未治愈治疗副反应- 激素可降低免疫学试验阳性率- 激素可诱发感染而无炎症征象,诊断:试验性治疗,适应证通过治疗印证未能证实的假设诊断患者病情严重,不能延误治疗应用原则所选药物作用范围应集中疗程宜充足,诊断:试验性治疗,经验性广谱抗菌治疗（如碳氢霉烯类）不宜过长- 诱发二重感染禁用/慎用非甾体解热镇痛药- 掩盖病情禁用/慎用激素- 诱发二重感染- 抑制机体免疫功能，致使感染扩散,关于诊断性治疗,当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选用特异性强、疗效
8、确切及安全性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎,发热待查诊断程序,治疗：糖皮质激素的运用,发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗,一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素,治疗：抗菌药物的使用,滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见,疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养
9、标本采取后，予经验性抗菌治疗,治疗：退热剂的应用,退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。 物理降温也可作为紧急降温措施,FUO应针对病因做出相应的处理和治疗但是在病因未明时合理的处理十分重要,常见FUO：结核病,可无肺部粟粒状线征象及肺外局部表现胸部线检查常示轻度进行性渗出常伴血沉增速和贫血结素试验阴性可达半数患者痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占1/41/2患者肺、肝和骨髓活检发现结核结节可占粟粒性结核的80%90%经支气管肺泡灌洗法常见细菌培养阳性快速诊断：PCR和抗-TB,图 结核杆菌,图 结核杆菌,图 结核
10、病发病机制图,图 结核病的肺部X线变化,常见FUO感染病因：腹腔内脓肿,不同部位有不同表现肝、腹膜内腔脓肿或慢性胆囊炎：腹痛（压痛）、恶心、呕吐或腹泻老年患者：亚急性过程-少有症状和体征-病程较长继发特定部位的脓肿克隆病：腹膜内腔和腹膜后腔脓肿- 感染性心内膜炎、胆道疾病和胰腺炎：脾、 肝及胰腺脓肿,常见FUO：培养阴性的心内膜炎,高度怀疑心内膜炎而培养为阴性应延长培养时间至周定期以吖啶橙染色盲目转种至琼脂平板培养转种至巴通体属专用内皮细胞培养转种至军团菌属专用缓冲活性炭酵母浸液琼脂培养伯纳特立克次体：血清学检查经食管超声心动图检查,图 感染性心内膜炎皮肤损害,常见FUO:假性肿瘤淋巴结:51
11、例,可见于各种年龄无男女差异1/3病例无症状47%有发热且符合FUO标准偶有腹部症状症状多为间歇性少有肝脾肿大,可有全身淋巴结肿大，常局限在12处血液学检查示炎症表现镓扫描可示炎症损害诊断基于典型组织病理学特征手术切除，自愈，非类固醇炎抗炎药物预后良好,图 淋巴结肿大,常见FUO：Kawasaki综合征(川崎病),不明原因发热持续5日以上(618日)双结合膜充血嘴唇干裂、红斑、结痂,口腔粘膜弥漫性红斑及“杨梅舌”或“草莓舌”样改变躯干四肢多形性皮疹,无疱疹或痂疹,急性期手掌、足心发红,硬性水肿，指/趾尖脱皮(发热2周后),指甲横切沟(23月)颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，1.5cm上述条中条并
12、能除外其他疾病者可确诊,常见FUO：淋巴瘤,发热：进展性或组织扩散性淋巴瘤发热、夜汗及体重减轻（少数）淋巴结肿大脾大贫血或血小板减少血清乳脱氢酶(LDH)增高胸、腹、盆腔的CT扫描及骨髓检查活检：有助于明确诊断,常见FUO：亚急性甲状腺炎,甲状腺痛及压痛，伴不适、肌痛及发热发作多较突然约半数患者继发于呼吸道感染疼痛部位常为咽喉而不是颈部，可向耳部或颌部放射常有不同程度甲状腺肿大伴压痛复发者病程常达数月,常见FUO：颞动脉炎(巨细胞动脉炎),颞动脉炎(巨细胞动炎)多见于55岁以上患者,占同龄组FUO患者的15%主要症状:头痛、发热、贫血、血沉增速其他症状:乏力、厌食、体重减轻、出汗、关节痛及抑郁
13、常见头皮痛、“颌跛”或视力障碍,少数患者有颞动脉压痛、增厚或呈结节状确诊有赖于颞动脉活检风湿性多肌痛颈、肩、下背部、臀部及大腿等处肌肉疼痛和强直类固醇类药物有效可证实本病诊断,图 风湿性多肌痛背部肌肉强直,图 风湿性多肌痛腿部肌肉强直,常见FUO：药物热,表现常无特殊热型各异，寒战见于约半数患者皮疹和嗜酸性粒细胞增加亦不多见首次服药至发热间有数周间隔，一旦停药，多于日内退热多种药物:阿斯匹林、非类固醇抗炎药物及抗菌药物等,图 药物热患者,常见FUO：人工热,伪装热常见于青年女性，多为医药工作人员高热而无心率增速和皮肤温度增高热型无规律(发热高峰短暂或无晚间高峰)有医护人员在旁即无体温增高，新鲜
14、尿温不高将水银体温计改成电子体温计时表现正常体温也有服用致热药物而致体温增高者,自己引发的感染注射自身体液或其他污染物可引发感染不易解释的多重菌血症反复发作不同病原体的菌血症复发性软组织感染(蜂窝织炎或皮下脓肿),靠人还是靠仪器?,Fifty years ago a consultant often took with him only his stethoscope. He had always with him, of course, the most valuable instrument of all, his brain and experience.-Horlder(1953)Th
15、ere is no substitute for observing the patient, talking to him and thinking about him.-Sheila MN(1987),发热待查（FUO）诊断要诀,发热待查“查”为纲“纲举”之后“目”才张病史体检加检验病程经过与演变最为出现常见病有待发现罕见病认真细致加耐心破解难题事竟成,识热魔发热待查查为纲纲举之后目才张病史体检加检验病程经过与演变最常出现常见病有待发现罕见病认真细致加耐心破解难题事竟成,伤寒typhoid fever,伤寒：概述,伤寒杆菌引起的急性肠道传染病全身病变：单核巨噬细胞系统的增生性反应局部病变：
16、回肠下段淋巴组织病变临床特征：发热、相对缓脉、特殊中毒症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少主要并发症：肠出血、肠穿孔,伤寒：病原学,沙门菌属D群革兰染色阴性，短杆状，有鞭毛菌体裂解释放出内毒素,图 伤寒杆菌,图 伤寒杆菌,图 伤寒杆菌,伤寒：流行病学,传染源：病人与带菌者；暂时带菌者和慢性带菌者：3个月为界通过粪-口途径传播人群普遍易感，病后免疫力持久伤寒、副伤寒之间并无交叉免疫力终年可见，夏秋为多，以儿童及青壮年多见,图 伤寒的流行病学分布,伤寒：发病机制与病理解剖,细胞内寄生，细胞免疫为主伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素发病取决于伤寒杆菌的感染量、毒力及人体免疫力病理特点巨噬细胞系统的增生性反
17、应回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡增生肿胀坏死溃疡愈合,发病机制,伤寒：临床表现,潜伏期723日发热：体温呈阶梯形上升，高热神经系统症状：表情淡漠，反应迟钝、重听，谵妄、昏迷相对缓脉：或有重脉肝脾肿大：轻度肿大，质软有压痛玫瑰疹：约24mm，压之褪色，见于胸腹、背部，见于病程713日便秘或腹泻，右下腹轻压痛；黄疸或肝功能异常,伤寒：临床类型,轻型普通型迁延型暴发型小儿、老年伤寒临床表现不典型复发和再燃,伤寒：实验室检查,血象：WBC，PMN，EC减少或消失，随病情好转而恢复伤寒杆菌培养血培养：第12周8090，第3周50骨髓培养：阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长粪便/尿培养：第3-4周阳
18、性率较高,伤寒：实验室检查,肥达反应（伤寒血清凝集反应）“O”抗体： 1:80; “H”抗体：1:160“O”抗体单独上升：发病早期“H”抗体单独上升：患过伤寒；预防接种；非特异性回忆反应假阳性：其他感染；沙门菌A群可产生抗体交叉反应假阴性：伤寒早期或早期应用有效抗菌药物肥达反应对诊断伤寒作用有减弱趋势“Vi”抗体：用于慢性带菌者的调查新的免疫学方法：ELISA法等,伤寒：并发症,肠出血：第23周，轻重不一，饮食不当，腹泻等为诱因肠穿孔：第23周，突发腹痛，腹膜炎和休克，WBC伴核左移，体温再度升高支气管炎或支气管肺炎中毒性肝炎中毒性心肌炎中毒性脑病溶血性尿毒综合征,伤寒：诊断,流行地区、季节
19、、既往病史、预防接种史及接触史症状：持续发热1周以上，表情淡漠、腹胀、便秘或腹泻体征：相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大等并发肠出血或肠穿孔则有助诊断血象：WBC，PMN，EC减少或消失肥达反应阳性确诊依据：检出伤寒杆菌,伤寒：一般治疗,严格卧床休息流质或半流质饮食饮食恢复切忌过急不宜用大量退热药禁用泻药可用小剂量激素减轻毒血症状,伤寒：病原治疗,氟喹诺酮类列为首选药物孕妇与幼儿慎用第三代头孢菌素、亚胺培南、阿齐霉素,表 7种抗菌药物治疗伤寒的临床疗效比较,注：NFX：若氟沙星；ENX：依诺沙星；PFLX: 培氟沙星；CPLX:环丙沙星；SPFX: 司帕沙星；OFLX:氧氟沙星；LMX:洛美沙星；FLX
20、:氟罗沙星；LVFX:左氧沙星,图 全球伤寒耐药情况 (19902004),伤寒：并发症治疗,肠出血严格卧床休息，禁食或少量流质使用一般止血剂输入新鲜全血内科治疗无效考虑手术处理肠穿孔禁食加强抗菌药物治疗及时手术治疗,伤寒：预防,及早隔离、治疗病人，及时发现带菌者切断粪-口传播途径提高人群免疫力：口服减毒活菌苗Ty21a株,副伤寒：副伤寒甲、乙、丙,副伤寒甲、乙急性胃肠炎症状明显热程较短毒血症状较轻玫瑰疹出现较早、较多、较大，色较深肠出血与穿孔均少见病死率较低副伤寒甲的复发机会较伤寒多,副伤寒丙临床表现复杂表现为败血症型、伤寒或胃肠炎型常见迁徙性化脓性病灶肠出血、肠穿孔少见总体近年较常见肥达反
21、应意义不大抗菌药物耐药常见,钩体病 leptospirosis,钩体病:概述,钩体所致动物源性传染病传染源：鼠和猪与犬主要表现发热、 肌肉疼痛、 全身乏力、 结膜充血、 腓肠肌压痛、淋巴结肿大及压痛，可并发肺出血、黄疸、肾损害或脑膜脑炎青霉素G治疗有特效同型疫苗有预防作用,钩体病:病原学,钩体菌体细长 有1218个螺旋 两端弯曲成钩状 暗视野显微镜下，可见旋转 式运动,图 钩体菌体,图 免疫荧光下的钩体菌体,钩体病:流行病学,传染源：田间野鼠的黑线姬鼠和家畜中的猪与犬，病人可能性小皮肤接触疫水传播常见接触方式为稻田、洪水、积水等,钩体病: 发病机制,钩体经皮肤粘膜侵入经淋巴或毛细血管进入血流并
22、繁殖构成钩体败血症引起的感染中毒症状即为流感伤寒型表现少数患者出现肺出血、肝炎、间质性肾炎及脑膜炎等内脏损害极少数出现迟发型变态反应病情轻重与钩体菌型及人体免疫状态有关基本病理变化是毛细血管的感染中毒性损伤,图 钩体病的肺出血,people at risk of leptospirosis,Farmers Sewer workersVeterinarianWater sport enthusiastsRiver fishermen,钩体病:临床表现（流感伤寒型）,三症状 - 发热：急起稽留或弛张，可有寒战 - 肌肉疼痛：全身肌肉酸痛，以腓肠肌为著 - 全身乏力 三体征 - 结膜充血：无炎性分泌
23、物 - 腓肠肌压痛 - 淋巴结肿大及压痛：腹股沟及腋窝淋巴结总结：“发热酸痛一身乏，眼红腿疼淋结大”,Important clinical features of leptospirosis,Early myalgiaHepatitis with feverRenal impairmentLymphocytic meningitisConjunctivitisRash, sometimes haemorrhagicThrombocytopeniaBlood, protein and/or bilirubin in the urineRare, nodular pneumonitis,图 钩体病
24、的肺部X线变化,钩体病:临床表现（其他型和后发症）,其他型常出现于病程25日后发症:后发热、反应性脑膜炎、眼后发症（虹膜睫状体炎、脉络膜炎及葡萄膜炎）及闭塞性脑动脉炎等,图 钩体病肾损害,图 钩体病黄疸出血型,图 钩体病黄疸出血型,diagnostic methods for leptospirosis,Dark-ground microscopy of blood or urineCultures of blood or urineSerum leptospira agglutination testsSerum immunoglobulin M enzyme-linked immunoso
25、rbent assay,钩体病:实验室检查,血WBC和PMN轻度增高或正常尿常规约2/3患者有轻度蛋白尿，镜检可见红细胞、白细胞或管型血沉增快血培养阳性率20%70%，应用不多显微镜凝集溶解试验（显凝试验），以暗视野镜检 - 病后78日出现阳性，可持续数月至数年 - 病初与恢复期双份血清4倍以上有诊断意义其他方法:免疫荧光抗体，ELISA及PCR等,钩体病:诊断,在流行地区、流行季节（610月）易感者有疫水接触史急起发热，全身疼痛，腓肠肌酸痛与压痛,腹股沟淋巴结肿大与压痛或并发肺出血、黄疸、肾损害或脑膜脑炎或青霉素G治疗过程中出现赫氏反应血WBC和PMN轻度增高血清学检查和/或病原体分离阳性肺
26、出血型X线胸片双肺呈毛玻璃状或有双肺弥散性点状、片状或融合性片状阴影,钩体病:治疗,早期即卧床休息，就地治疗抗菌治疗首选青霉素G首剂剂量应小（35万U或40万U），以免发生赫氏反应疗程57日青霉素过敏者可用庆大霉素对肺出血型应及早用氢化可的松、镇静剂及强心甙,钩体病:预防,大力灭鼠，加强对猪、犬的管理防止上述动物排泄物污染水，同时加强个人防护可用根据当地流行的主要菌群制备的多价疫苗进行预防接种对未免疫但必需接触疫水者，可用四环素或强力霉素口服，保护率约90%,疟疾malaria,疟原虫引起的急性传染病传染源为患者/带虫者，由蚊传播临床表现间歇发作的寒战、高热、盛汗及贫血和脾大氯喹加伯喹治疗有效
27、,疟疾:概述,疟疾:病原学,间日疟原虫（P. vivax） 卵形疟原虫（P. ovale） 三日疟原虫（P. malariae） 恶性疟原虫（P. falciparium）,图 各型疟原虫,图 三日疟原虫,图疟原虫生活史,疟疾:流行病学,传染源为患者和带虫者自然媒介传播为按蚊人群普遍易感感染后可获一定免疫力，但维持时间不长，可重复感染我国疟区为黄淮江汉平原、广东及福建夏秋季发病较多,疟疾: 发病机制,在肝细胞内与红细胞内增殖时不引起症状红细胞被裂殖子胀破后释放大量裂殖子、疟色素和代谢产物，引起发作部分裂殖子侵入其它红细胞，又进行裂殖而引起间歇性疟疾发作反复发作或重复感染获得一定免疫力:带虫者强
28、烈的吞噬反应单核巨噬细胞系统增生:脾肝肿大恶性疟原虫的红细胞内期裂殖体增殖在内脏微血管内进行内脏损害,疟疾: 临床表现,间日疟短潜伏期者1315日，长潜伏期者6个月寒战期：突起畏寒、寒战(10min2h)高热期：寒战后，体温迅速上升， 40(26h)大汗期：大汗后体温骤降，但仍感疲乏(12h)间歇期：在两次典型发作之间有缓解间歇期,三日疟为三日发作一次卵形疟与间日疟相似，多较轻恶性疟热型多不规则，常见弛张热或稽留热，重者可致脑型疟疾疟疾的其他症状与体征有脾肝肿大及贫血间日疟与卵形疟有复发三日疟与恶性疟无复发(为什么?),疟疾：诊断,流行地区、流行季节、旅游史、疟疾发作史或近期输血史典型间歇性定
29、时寒战、高热和大汗，伴脾肿大与贫血脑型疟疾有急起高热、寒战，昏迷与抽搐症状血常规示贫血，血及骨髓涂片找到疟原虫脑型疟疾血涂片中易查见疟原虫，脑脊液改变不明显,疟疾:治疗,控制发作：氯喹：首服1.0g，68小时后0.5g，第2、3日各0.5g耐药者：青蒿素（蒿甲醚）、奎宁或甲氟喹预防复发：伯氨喹39.6mg，1/日，连用8日,疟疾:预防,防蚊灭蚊乙胺嘧啶、磺胺、氯喹、甲氟喹DNA疫苗已研制成功,传染性单核细胞增多症infectious mononucleosis, IM,传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒（Epstein-Barr viru
30、s，EBV）所引起的急性自限性传染病临床表现多样化，一般特征为发热、咽峡炎、肝脾及淋巴结肿大，外周血中淋巴细胞和异常淋巴细胞显著增多，嗜异性凝集试验和抗EB病毒抗体阳性,概述,EBV（Epstein-Barr virus）,嗜B淋巴细胞的DNA病毒 病毒呈球形，直径150180nm，完整病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒和包膜组成 核为病毒双链DNA膜壳为20面立体对称体包膜为宿主细胞膜衍生体仅在非洲淋巴瘤细胞、白血病细胞等细胞中繁殖,图 EBV电镜照片,EBV基因组编码6种抗原蛋白,膜壳抗原（VCA）膜抗原（MA）早期抗原（EA）补体结合抗原（即可溶性抗原S）EBV核抗原（EBNA）淋巴细胞检测的
31、膜抗原（LYDMA）,传染源病 人：90% EBV抗体阳性者唾液及咽分泌物中可分离出病毒EBV携带者：可持续或间断排毒达数年传播途径口-口传播：主要经口密切接触（如接吻）输血或骨髓移植传播：偶有,流行病学,EBV经口 咽部淋巴组织内繁殖 渗出性咽扁桃体炎 淋巴结肿大病毒血症 B淋巴细胞感染/直接损伤 细胞毒性T细胞（Tc）激活增殖 破坏感染EBV的B细胞,发病机制,单核-吞噬细胞系统为主要病变其特征为淋巴组织良性增生主要为异常的多形性淋巴细胞浸润，以淋巴结、扁桃体及肝、脾显著，肾、骨髓、中枢神经系统也可受累。淋巴结肿大，淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增生，胸腺依赖副皮质区的T细胞增生最为显著,病
32、理生理,该病热程长短悬殊，伴随症状多样化，各次流行临床表现可迥然不同典型表现为发热、咽痛、淋巴结肿大本病病程一般约13周，少数可延缓至数月多为自限性，死亡率1%2%，多死于脑炎、心肌炎、脾破裂等严重并发症,临床表现（1）,潜伏期 儿童911d（515d）成人通常为47周 前驱症状 40%有，为期不超过一周 表现为 全身不适、头痛、头昏、畏寒、鼻塞、食欲不振、恶心、呕吐、轻度腹泻等,临床表现（2）,发热,体温38.540.0不等部分患者伴畏寒、寒战病程早期可有相对缓脉热型与热程无固定，数日至数周，也有长达 24个月者，热渐退或骤退，多伴有出汗,淋巴结肿大,为本病特征性表现在病程第1周内即可出现浅
33、表淋巴普遍受累，以颈后三角区最为常见，腋下、腹股沟次之。分布不对称，纵隔、肠系膜淋巴结偶可累及肿大的淋巴结直径0.54cm，多为 3cm以下，中等硬度，无粘连，无明显压痛肿大淋巴结常于热退后方徐缓消退,咽峡炎,咽部、扁桃体、悬雍垂充血肿胀，伴有咽痛，肿胀严重者可出现呼吸困难及吞咽困难喉及气管阻塞罕见扁桃体可有渗出物，少数有溃疡,图 传单咽峡炎,图 传单非渗出性咽峡炎,肝脾肿大,肝肿大多在肋下2cm以内可伴ALT升高和肝炎症状，部分病人有黄疸半数患者有轻度脾肿大，有疼痛及压痛偶可发生脾破裂,皮疹,多见于46病日，持续一周左右皮疹多样性，斑疹、丘疹、皮肤出血点或猩红热样红斑疹，常与药物性皮疹混存软
34、腭可有出血点,图 皮疹常与药物疹混淆,其他,可出现神经系统表现，如格林-巴利综合征、脑膜脑炎等偶见心包炎、心肌炎、肾炎或肺炎消化系统症状主要为腹痛、腹泻、恶心和呕吐病程后期偶可发生免疫性血小板减少性紫癜和溶血性贫血,血常规,发病早期周围血白细胞总数可正常或偏低第1周末逐渐升高至10109/L，偶可达（3060）109/L，分类以单个核细胞为主，可达60%以上病程13周异型淋巴细胞增多。异型淋巴细胞超过10%或其绝对数超过1.0109/L具有诊断价值（其他病毒感染少有超过10%或其绝对数超过1.0109/L血小板减少常见（50%）,图异形淋巴细胞,嗜异凝集试验,非特异性阳性率达80%90%嗜异性
35、抗体在第12周上升，第46周达高峰，效价高于164方有诊断意义本病的嗜异凝集素可被牛红细胞吸附而不被豚鼠肾细胞吸附，而正常人及其他疾病时血中嗜异凝集素则均可吸附，吸附实验以鉴别,EBV抗体检测,免疫荧光法和EIA法可检测EBV特异性抗体VCA-IgM抗体发病1周内出现，持续48周，是IM诊断的常用方法VCA-IgG抗体和EBNA抗体可持续终身EA-IgG抗体持续时间短暂，效价大于120为EBV近期感染,EBV-DNA检测,聚合酶链反应（PCR）可敏感、快速、特异地检测血液、脑脊液标本中的EBV DNA,主要依靠临床表现：发热、咽峡炎、淋巴结肿大等特异血象：异形淋巴细胞增高（10%）嗜异凝集试验
36、及EBV抗体、EBV DNA检测当出现局部流行时，流行病学资料有重要参考价值,诊断,与巨细胞病毒、腺病毒、甲肝病毒感染、风疹、咽喉部感染所致的单核细胞增多相区别嗜异性抗体阴性的IM中，几乎半数与CMV有关EBV所致者淋巴结炎、咽扁桃体炎常见，CMV所致者肝脾肿大、气管炎和皮疹多见发病高峰年龄： （EBV）4岁（66.3%） （CMV）4岁（70%）明确鉴别依据血清学和病毒学检查,鉴别诊断,多为自限性死亡率1%2%多死于脑炎、心肌炎、脾破裂等严重 并发症,预后,一般治疗,本病多为自限性，预后良好，主要为对症治疗隔离与休息 ：呼吸道隔离对症处理 ：发热、肝损伤时按相应对症治疗短疗程肾上腺皮质激素：
37、重症患者如咽喉严重病变或水肿者、有神经系统并发症、心肌炎、溶血性贫血及血小板减少性紫癜等并发症时应用脾破裂：严密观察，及早发现，应立即手术,病原治疗,注射IM恢复后血清（含EBV特异性抗体）2030ml有一定疗效抗病毒制剂：阿糖腺苷、阿昔洛韦、干扰素等的确切疗效尚待证实 抗菌药物：仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时，慎用氨苄西林或阿莫西林，因易致皮疹,急性期病人应呼吸道隔离鼻咽分泌物应消毒处理正在研制EBV疫苗：EBV膜抗gp340的亚单位疫苗动物试验已获成功，能诱生中和抗体,预防,思考题,不明原因发热(FUO)的常用诊断程序伤寒的临床特征(包括实验室依据)钩体病的早期诊断(流感伤寒型)及治疗原则疟原虫生活史与发病机制及临床表型的关系疟疾的病原学治疗,Thank you！,
